内科护理学-肺结核2014.ppt

呼吸系统疾病病人护理 肺结核病人护理丁薇 肺结核是本世纪严重危害人类健康的主要传染病 是全球关注的公共和社会问题 是我国重点控制的主要疾病之一 WHO把印度 中国 俄罗斯 南非 秘鲁等22个国家列为结核病高负担 高危险性国家 我国目前的结核病病人数量居世界第二 一 疾病概述 肺结核 PTB 是结核分枝杆菌 简称结核菌 引起的肺部慢性传染性疾病 结核菌可侵入全身多个器官 但以肺部最常见 基本病理特征为渗出 干酪样坏死及增生性反应 可伴有空洞形成 临床上常用低热 盗汗 消瘦 乏力等全身症状及咳嗽 咯血等呼吸道症状 痰中带菌病人是肺结核重要的传染源 一 病因及发病机理 1 结核分支杆菌 涂片染色具有抗酸性 抗酸杆菌 结核菌为需氧菌 适宜温度37度左右 pH6 8 7 2 生长速度慢 1 菌体成分及生物活性 类脂质 在人体内能引起单核细胞 上皮样细胞 淋巴细胞浸润而形成结核结节 还能使结核病变发生干酪坏死 形成空洞 蛋白质 是结核菌素的主要成分 可引起皮肤变态反应 多糖 引起某些免疫反应 是抗原物质的主要成分 2 有耐药性 耐药为结核菌的重要生物学特性 分为原发性耐药和继发性耐药 3 对外界理化因素的抵抗力强 耐寒 耐干燥 耐潮湿 2 分型 人型 牛型 鼠型 3 人体的反应性 1 免疫力非特异性免疫力 天然或自然免疫力 特异性免疫力 后天性免疫力 通过接种卡介苗或受结核感染获得 对结核菌有特异性的抵抗力 2 变态反应 结核杆菌侵入人体后4 8周 机体发生 迟发型 变态反应 结核病变态反应表现为病灶局部溃疡 坏死 经久不愈 3 初次感染与再次感染科赫 och 现象 1890年Koch观察 将一定量的结核菌皮下注射到未感染结核的豚鼠 最初几天无反应 10 14天后出现局部红肿 溃疡 长期不愈合 结核菌大量繁殖 到达局部淋巴结 使局部淋巴结肿大 并沿淋巴结及血液循环向全身播散 豚鼠多数死亡 这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力 如果用同样剂量的结核菌注射到4 6周前受少量结核菌感染的豚鼠皮下 反应显然不同于第一次 2 3天局部出现红肿 溃疡 坏死等剧烈反应 但不久结痂愈合 局部淋巴结不肿大 无全身播散 也不死亡 这种现象表示再次感染结核菌的豚鼠已有免疫力 次现象称为 科赫 Koch 现象 它反映了机体对结核菌初次感染与再次感染所表现出的不同反应 4 肺结核的发生发展感染后的结核病的发展与转归取决于结核菌的数量 毒力 免疫力及变态反应的强弱 结核病进展恶化结核病不易发病人体抵抗力较强时 病变可以吸收或钙化 二 感染途径 1 呼吸道传播主要感染途径 1 飞沫传播 2 尘埃传播2 消化道感染次要感染途径 3 血行感染经血传播至其他器官等4 其他感染途径 皮肤 泌尿生殖系统 传染源是痰中带菌的肺结核病人 尤其是痰涂片阳性 未经治疗者 三 病理 基本病理变化 1 渗出为主的病变 炎症初期或病变恶化复发时2 增生为主的病变 菌量少 毒力低 变态反应弱时 主要表现为结核结节 典型的结核结节形成是结核病的特征性改变 3 干酪坏死为主病变 菌量多 毒力强 免疫力低 变态反应强时出现 四 临床表现 1 症状 1 全身症状 午后低热 夜间盗汗 乏力 食欲不振 体重减轻等 当肺部病灶急剧进展播散时 可有高热 妇女可有月经失调或闭经 2 呼吸系统症状 咳嗽咳痰 多为干咳或咳少量粘液痰 伴继发感染时 痰可呈脓性 咯血 约有1 3病人有不同程度的咯血 呼吸困难 慢性重症肺结核 肺功能减退时 可出现渐进性呼吸困难 并发气胸或大量胸腔积液时 则有出现的呼吸困难 胸痛 炎症波及胸膜时 相应胸壁出现疼痛 3 其他 头痛 恶心 呕吐 脑膜刺激征 提示结脑 2 体征 1 病灶小 无异常体征 2 病灶大 患侧实变体征 病变范围较大空洞形成可有相应肺实变 患侧呼吸运动减弱 叩诊浊音 听诊呼吸音减低 及空洞体征 肺结核好发于上叶尖后段 故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值 3 临床分型 1 原发型肺结核初次感染结核菌引起 常见于小儿 首先在肺部形成渗出性炎性病灶 原发病灶 部位多在上叶底部 中叶或下叶上部 继而引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎 症状多轻微而短暂 类似感冒 有低热 咳嗽 食欲不振 体重减轻等 X线可见肺部原发灶呈 哑铃状阴影 淋巴管炎和肺门淋巴结肿大 原发综合征 2 血行播散型肺结核本型为各型肺结核中较严重者 分急性 亚急性或慢性 儿童多由原发型肺结核发展而来 成人多继发于肺或肺外结核病灶破溃至血管而引起 发病急骤 全身毒血症状重 如高热 盗汗 气急 发绀等 并发脑膜炎时出现脑膜刺激征 X线可见两肺粟粒状阴影 分布均匀 密度一致 大小相近 4 结核性胸膜炎 包括结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 5 其他肺外结核 按部位和器官命名 如骨关节结核 肾结核 肠结核等 6 菌阴肺结核 3次涂片及1次培养阴性的肺结核 回顾 肺结核临床分哪六型 4 实验室及其他检查 1 痰结核菌检查痰直接涂片找结核菌 是诊断的主要依据 阴性不能排除结核 痰培养 作为结核病诊断的金标准 可同时做药敏 培养时间2 6周 PCR检查 敏感性高 但有假阴性和假阳性 2 影像学检查胸部X线 是诊断肺结核的重要方法 是判断病情发展 治疗效果及肺结核分型的主要依据 肺部CT 可发现微小或隐蔽性病灶 3 结核菌素试验结核菌纯蛋白衍生物 PPD 方法 在左前臂屈侧中部皮内注射0 1ml 5U 结果判断 48 72小时后测量皮肤硬结直径 不是红晕直径 4mm为阴性 5 9mm为弱阳性 10 19mm为阳性 20mm或有水泡 坏死为强阳性 结素试验阳性 成人PPD试验阳性仅表示曾受TB感染或接种过卡介苗 不表示一定患病 结素试验对婴幼儿诊断价值大于成人 3岁以下强阳性 视为新近感染活动性结核应治疗 PPD试验从小到大 要考虑结核感染 结素试验阴性 机体未感染结核 机体处于变态反应前期 免疫力下降 如应用糖皮质激素或免疫抑制剂 病情严重等等 4 其他检查血沉 快纤维支气管镜检查和取活组织做病理检查血常规 贫血 思考题 1 肺结核在临床上分哪几型 2 PPD试验的临床意义有哪些 四 治疗要点 1 化学治疗 简称化疗 1 化疗原则 5大原则 早期 以A菌群为主 药效好规律 按时按量用药 防耐药全程 坚持规定疗程 防复发适量 保证有效 减少毒副作用联合 防耐药菌产生 2 常用抗结核药异烟肼 N 3 标准化治疗方案新病例治疗方案分两个阶段 强化期 2个月 主要是杀灭大量繁殖的结核菌 巩固期 4 6月 清除残余菌并防止复发 我国推荐的化疗方案 1 每天用药方案 2HRZE 4HR 强化期 前2个月用异烟肼 利福平 吡嗪酰胺和乙胺丁醇 顿服 巩固期 后4个月异烟肼 利福平顿服 2 间歇用药方案 2H3R3Z3 4H3R3 强化期 前2个月用异烟肼 利福平 吡嗪酰胺和乙胺丁醇 隔天一次或每周3次 巩固期 后4个月异烟肼 利福平 隔天一次或每周3次 4 顿服及间歇化学治疗研究发现 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常性维持低药物浓度水平 每天1次顿服要比2次以上服药所产生的高峰血药浓度高3倍 所以对抗结核治疗 间歇治疗比持续治疗效果好 2 对症治疗 1 咯血 小量咯血 休息 止咳 镇静 中等或大量咯血 严格卧床休息 用止血药 如脑垂体后叶素 胸部放冰袋 配血备用 取侧卧位 轻咳排出气管内积血 必要时纤维支气管镜止血 2 糖皮质激素在结核病应用 主要是利用其抗炎 抗毒作用 仅用于结核性毒性症状严重者 必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用 3 肺结核外科手术治疗 适应症是合理化疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者 二 护理 一 护理评估1 健康史 有无肺结核病人接触史 疫苗接种史 糖尿病史2 身体状况 1 症状 肺结核全身毒血症状 呼吸系统症状 2 体征 肩胛区锁骨上下闻及细湿罗音 3 实验室检查 痰液结核菌 胸部X线 结核菌素试验 3 心理 社会状况 病人与社会隔离 感到焦虑 孤独 悲观厌世等 二 护理诊断 问题 1 知识缺乏 缺乏有关肺结核方面的知识 缺乏指导或缺少信息来源 2 体温过高 与TB感染有关 3 营养失调 低于机体需要量与机体消耗增加 食欲减退有关 4 有传染的危险 与结核菌随痰排出有关 5 潜在并发症 咯血 肺心 呼衰 气胸 窒息等 三 护理目标 1 病人对结核病有正确的认识 主动配合药物治疗和消毒隔离 2 体温正常 机体营养状况改善 3 症状消失 情绪稳定 对治疗疾病有信心 四 护理措施 1 休息与环境 轻症或恢复期病人 不必严格限制活动 有高热 中毒症状明显及咯血者应卧床休息 2 饮食护理 高热量 高蛋白质 高维生素饮食 鼓励多饮水 3 病情观察 观察生命体征 有无咯血先兆 观察咯血量 颜色 性质及出血速度 每周测体重1次并记录 观察病人营养状况的改善情况 复查血常规 红细胞 血红蛋白等 4 用药护理 督促病人按化疗方案用药 不遗漏或中断 向病人说明用药过程中可能出现的不良反应 并注意观察有无巩膜黄染 肝区疼痛及胃肠道反应等 发现异常随时报告医生并协助处理 5 对症护理 发热盗汗的病人及时擦洗更换衣服 咯血护理 守护并安慰病人 消除紧张情绪 安静休息 采取患侧卧位 遵医嘱使用止血药物 脑垂体后叶素5 10U缓慢静注 静脉点滴维持 小量镇静剂 止咳剂 但年老体弱 肺功能不全者要慎用强镇咳药 以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢 使血块不能咳出而发生窒息 大量咯血者需绝对卧床休息 保持病室安静 暂禁食 向病人解释咯血时绝对不能屏气 以免诱发喉头痉挛 导致窒息 窒息抢救 保持呼吸道通畅 立即置病人于头低足高45度俯卧位 轻拍背部以利血块排出 清除口 鼻腔内血凝块 或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸 以清除呼吸道内的积血 必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块 气管血块清除后 若病人自主呼吸未恢复 应行人工呼吸 给高流量吸氧遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂需密切观察病情变化 监测血气分析和凝血机制 警惕再次窒息的可能 6 抽液护理配合医生抽取结核性胸膜炎胸腔积液 按要求留取标本 及时送检 7 心理护理护士应耐心讲解疾病知识 坚持合理 全程化疗 五 健康教育 1 仅早控制传染源 接触者应及早检查2 做好隔离 预防传染 1 宣传教育 消毒隔离的重要性 2 隔离 呼吸道隔离 每日紫外线照射消毒 喷嚏咳痰用纸巾包好后焚烧 餐具 痰杯定期消毒 3 预防 对适龄人群接种卡介苗 密切接触者服异烟肼预防 3 用药指导 坚持合理 全程化疗 才可完全康复 告知病人 不规则服药或过早停药是治疗失败的主要原因 4 定期复查 及早发现药物毒副作用 及时调整药物 六