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糖尿病 diabetesmellitus DM 赵希兵 目的要求 1 掌握糖尿病的概念 临床表现 代谢紊乱症候群 并发症 急性并发证 感染 慢性并发症 和实验室及其他检查 诊断 诊断依据 分型与分期 与鉴别诊断 以及治疗思路 西医治疗及中医辨证论治和方药 常用中药制剂 2 熟悉糖尿病的中医相关病症 西医病因及发病机制和病理 以及中医病因病机 3 了解糖尿病预后 预防和调护 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 糖尿病定义 是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 高血糖 是胰岛素分泌的缺陷或 和其生物效应降低 胰岛素抵抗 所致 慢性高血糖 将导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭显著高血糖的症状 多尿 多饮 多食及体重减轻 历史 公元前2世纪 黄帝内经 消渴 的认识1665年 小便多的病 希腊人又叫Diabetes 弯弯的泉水 1675年 英国William发现尿甜 加Mellitus 甜蜜 1889年 德国Mollium观察胰消化功能时 切除狗胰腺 其尿招惹成群苍蝇 该病与胰腺有关 1921年 加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素 导致该病的明确 糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病 是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 中国糖尿病患病率再创新高 5次全国糖尿病患病率调查显示 中国糖尿病患病率呈显著增长趋势 调查年份 糖尿病发病率 仅行空腹血糖筛查 WenyingYangetal NEnglJMed2010 362 1090 1101中国2型糖尿病防治指南 中华内分泌与代谢杂志 2008 24 2 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站http cdschina org page jsp id 15 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 以病因为依据的糖尿病新分类法 1999年 WHO提出的分类标准 一 1型糖尿病由于 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 1 自身免疫性 免疫介导糖尿病 2 特发性糖尿病 原因未明确 1 自身免疫性 免疫介导糖尿病 包括急性型和缓发型 标志 1 胰岛细胞抗体 ICA 2 胰岛素自身抗体 IAA 3 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 约有85 90 的病例在发现高血糖时 有一种或几种自身抗体阳性 2 特发性糖尿病 原因未明确 这一类患者很少 无明显免疫异常特征 见于亚非某些种族 与HLA无关联 但遗传性较强 二 2型糖尿病包括 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏 以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗 为主要致病机制 一 胰岛 细胞功能基因异常1 第12号染色体 肝细胞核因子突变 HNF 1 以前称MODY32 第 号染色体 葡萄糖激酶基因突变 以前称MODY23 第 号染色体 肝细胞核因子突变 4 以前称MODY14 线粒体DNA突变5 其他 三 其他特殊类型的糖尿病 二 胰岛素作用基因异常1 A型胰岛素抵抗征2 Leprechaunis症3 Rabson mendenhall综合征4 Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5 其他 三 胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病1 胰腺炎2 胰腺创伤 胰腺切除术后3 胰腺肿瘤4 胰腺囊性纤维化5 血色病6 纤维钙化性胰腺病7 其他 四 药物和化学制剂诱导的糖尿病1 Vacor 吡甲硝苯尿 鼠毒 2 Pentamidine 喷他眯 3 Nicotinicacid 烟酸 4 糖皮质激素5 甲状腺激素6 Diazoxide 二氮嗪 7 肾上腺素受体激动剂8 Thiazides 噻嗪类 9 Dilantin 苯妥英钠 10 干扰素11 其他 五 内分泌疾病 六 感染1 先天性风疹病毒感染2 巨细胞病毒感染3 其他 七 非常见型免疫介导性糖尿病1 Stiff man 综合征 僵人综合征 2 抗胰岛素受体抗体阳性 B型胰岛素抵抗 3 胰岛素自身免疫综合征4 其他 八 其他伴有糖尿病的遗传综合征1 Down s综合征2 Klinefelter s综合征3 Rurner s综合征4 Wolgram s综合征5 Friedreich sataxia6 Huntinggron schorea7 LawrenceMoonBeidel综合征8 Myotonicdystrophy9 Porphyria10 PraderWilli综合征11 其他 四 妊娠期糖尿病 GDM 怀孕前并无糖尿病病史 妊娠时发现或者发生的糖尿病 怀孕前已有糖尿病史者 称为糖尿病合并妊娠 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 糖尿病的病因尚未完全阐明目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病 而是复合病因的综合症遗传因素与环境因素共同参与其发病过程大部分病例为多基因遗传病 病因和发病机制 一 1型糖尿病由于 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 1 遗传易感性 多基因遗传 2 环境因素 病毒感染 牛乳喂养 引发自身免疫反应使B细胞破坏 药物及化学物 3 自身免疫 自身免疫 体液免疫 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 HLA基因 DR3和DR4 病毒感染 柯萨奇 某些食物 化学制剂 胰岛B细胞免疫性损害GAD ICA IAA等 1型糖尿病 胰岛B细胞进行性广泛破坏达90 以上至完全丧失 1型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和 或胰岛素抵抗为主要致病机制 二 2型糖尿病 1 更强的遗传易感性 2 致病因素 环境因素 体力活动减少及 或 能量摄入增多 肥胖病是2型糖尿病患者中最常见的危险因素 总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多 胎儿及新生儿期营养不良 中老年 吸烟 药物及应激 可能 感染 妊娠和分娩 遗传 环境 2型糖尿病 2型糖尿病的发病机制 正常 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 糖尿病基因糖尿病相关基因 肥胖饮食活动 年龄 岁 2030405060 0 30 45 60 以下情况的基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内生长迟缓 正常葡萄糖耐量 葡萄糖量低减 未诊的2型糖尿病 2型糖尿病 30 50 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症 环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素 2型糖尿病自然病程的模式图 年龄 岁 诊断 胰岛素抵抗 IR 机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象 由于早期 细胞代偿性分泌更多的胰岛素 而形成高胰岛素血症 糖耐量减低 IGT 指餐后血糖介于正常与糖尿病之间的一种中间代谢状态 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷 胰岛素 分泌 缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱 消失第二时相分泌延缓第一阶段 相对不足 分泌量可为正常或高于正常 但对高血糖而言仍为不足 第二阶段 绝对不足 分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿状态 其发生发展可分4个阶段 1 遗传易感性2 高胰岛素血症 或 胰岛素抵抗 IR 3 糖耐量减低 IGT 4 临床糖尿病期 自然病程 病因 正常糖耐量 IGTIFGIGR 糖尿病 致残死亡 血管损害 IFG 空腹血糖受损IGT 糖耐量异常IGR 血糖调节受损 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 肝 肌肉和脂肪组织对糖利用减少肝糖原合成 分解 糖异生 高血糖胰岛素不足 脂蛋白脂酶活性下降 脂肪组织摄取葡萄糖 血浆移除甘油三酯 FFA和TG 胰岛素明显缺乏时 脂肪分解明显 酮体生成增多伴利用障碍 酮症酸中毒 DKA 蛋白质合成 分解代谢 负氮平衡 病理生理 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 临床表现 一 三多一少 代谢紊乱综合症许多无症状 体检发现 约2 3 多尿 多饮 多食 体重下降或乏力 严重的消瘦 血糖增高 160mg dl 尿糖阳性 渗透性利尿 多尿 多饮 糖利用下降 蛋白质分解增多 脂肪分解增多 消瘦 多食 二 反应性低血糖 并发症 一 急性并发症1 酮症酸中毒2 高渗性非酮症糖尿病昏迷3 乳酸性酸中毒4 低血糖 1 糖尿病肾病糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症 分5期 期 高灌注期 期 毛细血管基底膜增厚 期 早期糖尿病肾病期 期 临床糖尿病肾病期 氮质血症期 期 终末期 二 慢性并发症 2 糖尿病视网膜病变 眼底改变 非增殖型 视网膜内 增殖型 玻璃体出血 视网膜脱离 失明3 糖尿病性心脏病变 心脏大血管 微血管 神经病变 冠心病 糖尿病心肌病 糖尿病心脏自主神经病变4 糖尿病性脑血管病变 多见脑梗死 尤其是腔隙性脑梗死 脑血栓形成 其次是脑出血 二 慢性并发症 5 糖尿病神经病变 以周围神经为最常见 通常为对称性 下肢较上肢严重 病情进展缓慢 自主神经病变 饭后腹胀 胃轻瘫 出汗异常等 6 糖尿病足 因末稍神经病变 下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素 引起足部疼痛 间歇性跛行 皮肤深溃疡 肢端坏疽等病变 7 其他病变 白内障 青光眼 黄斑病 皮肤病等 二 慢性并发症 三 感染 免疫功能低化脓性细菌感染 多见皮肤肺结核真菌感染 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 实验室检查 一 尿 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索和疗效指标 肾糖域血糖160 180mg ml 尿酮体 二 血糖 是诊断糖尿病的主要依据 是判断糖尿病病情和疗效的主要指标三 口服葡萄糖耐量试验 OGTT WTO推荐75克葡萄糖 溶于250 300ml水中 5分钟饮完 两小时后测血糖 四 糖化血红蛋白A1 GHbA1 反映取血前8 12周的平均血糖状况 正常值 4 8 6 五 自身免疫反应的标志性抗体标志 1 胰岛细胞抗体 ICA 2 胰岛素自身抗体 IAA 3 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 约有85 90 的1型糖尿病病例在发现高血糖时 有一种或几种自身抗体阳性 实验室检查 五 血浆胰岛素和C肽测定血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素门静脉系统灭活大部分 余下部分用放免法测定5 15 U mL 正常人 意义 细胞分泌胰岛素功能的指标参考 血浆C肽测定C肽与胰岛素等分子从 细胞生成及释放 C肽在门静脉系统清除率慢 C肽 胰岛素 5 且不受外源胰岛素影响 能较准确反映胰岛 细胞功能 实验室检查 各种状态下胰岛素的分泌情况 正常 T1DM T2DM 胰岛素分泌量 时间 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 一 诊断标准 1999年WHO标准典型的糖尿病症状 随机血浆葡萄糖浓度 200mg dL 11 1mmol L 或空腹血浆葡萄糖 FPG 126mg dL 7 0mmol L 或OGTT2小时血浆葡萄糖 200mg dL 11 1mmol L 单独符合一条 均可作为诊断依据或标准 每种检查必须重复一次以确诊 中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准 我国目前采用WHO 1999年 糖尿病诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol L mg dl 1 糖尿病症状 典型症状包括多饮 多尿和不明原因的体重下降 加 随机血糖 指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间血糖 或2 空腹血糖 空腹状态至少8小时没有进食热量 或3 葡萄糖负荷后2小时血糖 2 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断 11 1 200 7 0 126 11 1 200 注 随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同 糖尿病 2小时血糖 12 2mmol L 220mg dl IGT 2小时 8 9mmol L 160mg dl 且 12 2mmol L 220mg dl 2010 中国2型糖尿病防治指南 讨论稿 诊断时应注意 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖 随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断IGT和IFG 应激状态 感染 创伤 手术等 后应复查血糖 WHO血糖指标图示 糖尿病 空腹血糖 mmolL 75gOGTT2小时血糖值 mmolL 7 0 6 1 7 8 11 1 正常糖耐量 IFG IGT 一 1型和2型的区别一般 30岁起病急是1型糖尿病中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C 肽低下免疫标记物 GAD抗体 ICA IA 2 二 鉴别诊断 1型2型所占比例5 10 90 95 病因自身免疫遗传 环境发病年龄年轻成年发病肥胖少见多见家族史无有临床症状明显不明显漏诊率低高胰岛素分泌明显减少减少或相对增加胰岛素作用不变明显减弱酮症常见少见 二 其他原因所致的尿糖阳性 血糖升高 肾性尿糖 肾糖阈降低 乳糖 半乳糖尿 Vitc 水杨酸 青霉素等可造成尿糖假阳性 继发性糖尿病 肢端肥大症 或巨人症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 其他 药物引起高血糖噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 口服避孕药等 其他甲状腺功能亢进症 胃空肠吻合术后 弥漫性肝病病人等 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 糖尿病的治疗 糖尿病治疗总策略 强调早期 长期 综合 个体化的原则 宣传教育 自我监测 药物治疗 体育锻炼 饮食治疗 1 糖尿病基本知识教育和治疗控制要求治疗目的 消除糖尿病症状 纠正肥胖 控制高血糖 高血压 高血脂 防止和尽可能减少各种糖尿病急 慢性并发症 保证儿童和青少年的正常生长发育 能有正常的生活质量 工作能力和寿命2 血糖检测 一 一般治疗 二 饮食治疗是一项重要的基础治疗措施 应严格和长期执行 有利于减轻体重 改善高血糖 脂代谢紊乱 高血压以及减少降血糖药物剂量 糖尿病饮食治疗的原则 合理控制总热能 热能摄入量以达到或维持理想体重为宜 平衡膳食 选择多样化 营养合理的食物放宽对主食类食物的限制 减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素 矿物质摄入 提倡少食多餐 定时定量进餐 合理控制总热能 1 热能的概念营养素分类及产品 营养素来源产热 kcal g 蛋白质动植物4脂肪油料 脂肪9碳水化合物糖 单双多糖 淀粉4热能平衡 摄入热能 消耗热能 糖尿病饮食治疗的原则 2 制定合理的总热量 根据标准体重和工作性质 以个人饮食习惯为基础 结合病情 年龄 身高 实际体重 活动强度 季节 生长发育等情况制定总热量成人 达到并维持理想体重儿童 营养平衡保证生长发育的需要 糖尿病饮食治疗的原则 3 简单估算理想体重标准体重 公斤 身高 厘米 105体重允许范围 标准体重 10 肥胖 体重 标准体重20 消瘦 体重 标准体重20 18 糖尿病饮食治疗的原则 糖尿病饮食治疗的原则 饮食中的合理热量 平衡膳食 每日应摄入四大类食品 谷薯类 菜果类 肉蛋类和油脂类 谷薯类 主要含有碳水化合物 蛋白质和B族维生素 菜果类 富含维生素 矿物质及膳食纤维 肉蛋类 主要为机体提供蛋白质 脂肪 矿物质和维生素 油脂类 能够为机体提供热能 糖尿病饮食治疗的原则 1 主食类食品以碳水化合物为主糖 分为单糖 双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖 果糖 双糖主要指蔗糖 乳糖等 糖醇常见于含糖点心 饼干 水果 饮料 巧克力等 淀粉 为多糖 不会使血糖急剧增加 并且饱腹感强 主食类食品占每日总热能的55 60 糖尿病饮食治疗的原则 2 限制脂肪摄入 脂肪摄入不易产生饱腹感 因此常容易超量食用 过多摄入脂肪 与心 脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗 降低胰岛素敏感性 使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30 每天每千克标准体重0 6 1 0g胆固醇摄入量 300mg d 糖尿病饮食治疗的原则 3 蛋白质成人每天每千克标准体重0 8 1 2g占总热量的12 15 肾功能不全者减少蛋白质含量肾功能正常0 8 1 0g血尿素氮升高者0 6g 4 其它 多饮水 限制饮酒 不要限制饮水 适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒 酒精热量很高 1g酒精产热7Kcal 增加肝脏负担 避免空腹饮酒 空腹饮酒易出现低血糖 尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时 如果无法避免 也应尽量不饮高度白酒 而少量饮用低度的白酒和红酒 糖尿病饮食治疗的原则 5 坚持定时定量进餐 提倡少食多餐 建议每日至少3餐 注射胰岛素者4 5餐为宜 可预防低血糖发生 按1 3 1 3 1 3或1 5 2 5 2 5分配 定时定量进餐 与药物作用 运动时间保持一致 使血糖不会波动太大 少量多餐既能保证营养充足 又可减轻胰腺负担 有利于控制好血糖 糖尿病饮食治疗的原则 制定膳食计划举例 男性56岁身高170厘米体重85公斤职业 会计患糖尿病多年 采用口服药 饮食治疗 未出现明显并发症 制定膳食计划步骤 计算标准体重 170 105 65 公斤 判断患者体型 实际体重85公斤 比标准体重超30 属肥胖判断体力劳动程度 会计属轻体力劳动计算每日所需总热量 每日应摄入热能为20 25千卡 公斤体重全天总热量 65 20 25 1300 1625千卡根据饮食习惯和嗜好 制定平衡膳食 5 安排各餐次 三 糖尿病运动疗法 目的 1 对于心血管的作用 促进血液循环 缓解轻中度高血压 改善心肺功能 促进全身代谢2 减轻体重 提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗 改善脂代谢3 改善患者健康状况 提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力 保证儿童和青少年患者的正常生长发育 适应人群 轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者 最为适合稳定的1型糖尿病患者 糖尿病运动疗法 运动类型 1 有氧运动定义 需消耗氧的运动 多为大肌肉群运动 效果 增加葡萄糖利用 动员脂肪 改善心肺功能 常见的运动形式有 步行 慢跑 游泳 爬楼梯 骑自行车 打球 跳舞 打太极拳等 糖尿病运动疗法 2 无氧运动定义 主要靠肌肉爆发力完成 不消耗氧或耗氧很少的运动 效果 增加特定肌肉群的力量和容积 乳酸生成增加 气促 肌肉酸痛 常见的运动类型 举重或一百米赛跑 跳高 跳远等 此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处 糖尿病运动疗法 运动疗法的方法和组成 1 准备活动 5 10分钟 为轻微运动 如步行 2 运动进行 通常为低 中等强度的有氧运动 包括步行 慢跑 游泳 跳绳等 3 运动后的放松活动 5 10分钟的慢走 自我按摩等 可促进血液回流 防止突然停止运动造成的肢体瘀血 回心血量下降 昏厥或心律失常 糖尿病运动疗法 运动的注意事项 相当多的2型糖尿病患者一经确诊 往往以饮食及运动治疗为开始 1型糖尿病患者首先应进行饮食及胰岛素治疗 待血糖控制稳定后再开始运动疗法 每次运动尽量避免胰岛素作用高峰期胰岛素注射部位尽量避开将要进行运动的肢体 避免胰岛素吸收过快 注意监测血糖 运动量大时需额外补充食物 糖尿病运动疗法 四 口服降糖药治疗 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物 非磺脲类药物增加胰岛素敏感性 双胍类药物 噻唑烷二酮类葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖等葡萄糖依赖的促胰岛素分泌剂 DPP IV 钠葡萄糖转运体抑制剂 SGLT 2 磺脲类药物 作用机理1 刺激胰岛B细胞释放胰岛素2 改善外用组织对胰岛素的敏感性 刺激胰岛素分泌 降低肝糖异生 肝脏 血糖控制 增葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 ADA MedicalManagementofNon Insulin Dependent TypeII Diabetes 3rded Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 磺脲类药物种类及特点 剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物 mg 小时 时间 小时 mg 第一代甲磺丁脲5004 56 103000弱活性氯磺丙脲1003624 72500强活性第二代格列吡嗪52 416 2430无活性格列本脲2 510 1616 2415中度活性格列齐特8010 1224320无活性格列喹酮301 28180无活性格列美脲19168无活性 磺脲类主要副作用为低血糖其低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉 且持续时间长 导致永久性神经损害 注 应用磺脲类治疗在1个月内效果不佳者称为原发性治疗失效 如先前能有效地控制血糖 而于治疗后1 3年失效者称继发性失效 92 经粪胆途径排出 无肾毒性作用在 肾功能不全 的2型糖尿病患者中安全使用口服药物瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应 一般每餐1 2粒 餐前30分钟服用 非磺脲类药物 瑞格列奈 瑞格列奈药代动力学 服药后时间 分钟 0 100 200 瑞格列奈浓度 mg l 25 20 15 10 5 0 300 400 双胍类药物 种类 苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明 包括 减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉延迟葡萄糖在胃肠道吸收 双胍类药物 二甲双胍 优点 降糖作用明显 存在剂量 效应关系 最小有效剂量0 5g 最佳剂量2 0g 最大剂量2 5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 应用范围广泛 可用于IGT干预 肥胖 胰岛素明显高者为首选 不增高血胰岛素水平 不增加体重 可保护 细胞 双胍类药物副作用 常见有消化道反应 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人 肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见 噻唑烷二酮类药物 TZD 主要作用 增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 视为胰岛素增敏剂 TZD的代谢与排泄 RosiglitazonePackageInsert TroglitazonePackageInsert 两者均能被广泛的代谢 85 23 经粪便排泄 64 3 经尿液排泄 吡格列酮罗格列酮 TZD的常用剂量 药物常用剂量罗格列酮4 8mg 1 2次 天 吡格列酮15 45mg 1 2次 天 Rosiglitazonepackageinsert 处方时可与磺脲类药物或胰岛素合用 噻唑烷二酮类药物的副作用 头痛 乏力 腹泻 与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水肿 可引起贫血和红细胞减少 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖50mg 伏格列波糖0 2mg药代动力学 达峰时间 1 1 5小时 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 葡萄糖苷酶抑制剂的副作用 主要副作用为消化道反应 结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀 腹痛 腹泻 胰岛素促分泌剂 磺酰脲类 非磺酰脲类 糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 口服药物的联合应用 2010 指南 治疗路径 更新之四HbA1c 7 0 作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准 2010 中国2型糖尿病防治指南 讨论稿 肠促胰岛素 肠促胰岛素 incretin 及其生理功能 肠促胰岛素 胰高血糖素样肽和肠抑胃肽 是肠道分泌的激素 可调节胰岛素对摄食的反应进食后由小肠内分泌细胞分泌帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应肠促胰岛素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的60 左右 胰高血糖素样肽 1 GLP 1 胰高血糖素样肽 1与胰升糖素很相似 但其并非由胰腺分泌 而是由肠L细胞分泌的 经典作用机制有六个方面 刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌和合成 与磺脲类不同 磺脲类不管血糖高低都分泌 容易导致低血糖 改善葡萄糖利用 减轻胰岛素抵抗抑制胰高血糖素分泌 机制尚不很清楚 可能与二者受体相似有关 胰高血糖素样肽 1 GLP 1 延缓胃排空 减少摄食量 延缓碳水化合物的吸收作用于下丘脑的食欲中枢 抑制食欲动物实验显示它可以促进b细胞再生因此针对2型糖尿病的发病机制 GLP 1一方面促进b细胞分泌胰岛素 另一方面抑制a细胞过度分泌胰升糖素 此外 GLP 1还可以促进b细胞增值 抑制其调亡 增加b细胞数量 GLP 1与GIP的生理作用不尽相同 神经保护食欲 心脏保护心输出量 胃排空 胰高血糖素分泌胰岛素分泌胰岛素合成 细胞增殖 细胞凋亡 葡萄糖生成 葡萄糖利用 脂肪生成 骨质生成 五 胰岛素治疗 胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a m p m Breakfast Lunch Supper 75 50 25 0 Basalinsulin Basalglucose Insulin U mL Glucose mg dL TimeofDay 胰岛素分泌模式 800 6am 时间 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 700 600 500 400 300 200 100 健康对照 n 14 2型糖尿病患者 n 16 PolonskyKSet alN Engl J Med 1988 胰岛素分泌速率 pmol min 适应证 1型糖尿病经用口服降糖药无效者并发急性并发症如酮症酸中毒 高渗性昏迷及乳酸性酸中毒 合并各种感染出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变和心血管病变严重创伤 大手术 精神刺激等各种应急妊娠及分娩 胰岛素治疗 1 动物胰岛素短效胰岛素和长效胰岛素2 人胰岛素短效 中效 预混胰岛素3 胰岛素的类似物速效 预混 长效胰岛素 胰岛素的其它给药方法 使用原则 1 在一般治疗和饮食治疗基础上进行2 胰岛素用量 用法个体化3 从小剂量开始4 稳步调整剂量5 可与口服降糖药合用 使用方案 1型糖尿病 胰岛素强化治疗 胰岛素强化治疗常见方案 类型早餐前中餐前晚餐前睡前 注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI UL方案3RI ULRIRI UL方案4RIRIRIUL方案5RI NPH RIRINPHCSIIRIRIRI 胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础 联合胰岛素 睡前NPH FPG 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前NPH联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日 2次胰岛素注射 停胰岛素促分泌剂 2型糖尿病 胰岛素治疗 胰岛素替代治疗 先停口服药 INS替代治疗 INS替代后 日剂量需求大 再联合口服药治疗 如增敏剂 a 糖苷酶抑制剂 INS促分泌剂无效 替代治疗的方案选择 一 两次注射 日 两次预混或自己混合R 中长效一般使用 早餐前2 3日剂量左右 30R多用 晚餐前1 3日剂量左右 30R或50R 注意NPH量 适应症 1型DM 尚存部分内生胰岛功能2型DM 自我监测及知识性好禁忌症 内生胰岛功能差的DM二 三次注射 日RRR NPH 注意 采用强化胰岛素治疗方案后 有时早晨空腹血糖仍较高 其可能的原因 1 夜间胰岛素作用不够2 黎明现象 夜间血糖控制良好 也无低血糖发生 仅于黎明一段短时间出现高血糖 其机制可能为皮质醇 生长激素等对抗激素分泌增多所致 3 Somogyi现象 即在夜间曾有低血糖 因在睡眠中未被察觉 继而发生低血糖后的清晨反应性高血糖 一部分1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗后一段时间内病情部分或全部缓解 胰岛素剂量减少或完全停用 称为 糖尿病蜜月期 但缓解是暂时的 其持续时间自数周至数月不等 一般不超过一年 蜜月期发生的机制未完全明了 1 低血糖 表现心悸 多汗 手抖 饥饿感 昏迷2 注射部位皮下脂肪萎缩3 过敏反应 皮肤瘙痒 荨麻疹 过敏性休克4 胃肠道反应5 Somogyi现象 睡前尿糖 晨起尿糖 晚上低血糖 肾上腺素 胰高糖素 皮质素 6 黎明现象 睡前尿糖 晨起 胰岛素治疗的不良反应 六 其他 控制其它心血管危险因素 高血压 血脂异常 吸烟 抗血小板聚集 减肥 血浆葡萄糖 mmol L 空腹4 4 6 1 7 0 7 0非空腹4 4 8 0 10 0 10 0糖化血红蛋白 7 5血压 mmHg 130 80 140 90体重指数 Kg m M1 11 1 0 94 5 糖尿病控制目标 良好一般不良 IDF WPR2002 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒高血糖高渗状态 糖尿病酮症酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 定义 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况 是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高 引起糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 以至水 电解质和酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 诱因 急性感染胃肠疾病 呕吐 腹泻等 创伤 手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因 糖尿病酮症酸中毒发病机理 升糖激素增加 胰高糖素 肾上腺素 皮质醇等 胰岛素不足 血糖升高 FFA增加 细胞内脱水电解质紊乱 大量酮体产生 代谢性酸中毒 细胞外液高渗 临床症状 烦渴 多尿 夜尿增多v体重下降v疲乏无力v视力模糊v酸中毒呼吸 Kussmaul呼吸 v腹痛 特别是儿童 v恶心呕吐v腿痉挛v精神混乱以及嗜睡v昏迷 发生率为10 实验室检查 血糖明显升高 多在16 7mmol L以上 HCO3 下降 在失代偿期可降至15 10mmol L以下 血PH下降尿糖强阳性尿酮体阳性 当肾功能严重损害时 肾阈升高 可出现尿糖及尿酮体下降 血酮体 有条件 定量 5mmol L电解质紊乱 糖尿病酮症酸中毒治疗原则 补液控制血糖 纠正酸中毒 胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗 如抗感染 液体量 1升 小时 给3小时 此后根据需要调整 通常治疗的第一个24小时内液体总量为4 6升液体种类 通常使用等渗盐水 当血糖降至14mmol L后 每4 6小时使用1升5 的葡萄糖 如果血PH值 7 0 使用碳酸氢钠 注意个体化原则 1 补液 2 胰岛素应用 持续静脉输注 初始剂量为0 1单位 公斤 小时 直到血糖降至 14mmol L 随后调整输注5 葡萄糖时的胰岛素输注速度 通常为1 4单位 小时 以使患者血糖维持在10mmol L左右 直到患者能进食为止 肌肉注射 少用 主要用于轻型DKA 初始剂量一般为8 10单位 小时 并根据血糖调节剂量 3 补钾 只要患者尿量 30ml h 血钾 5 5mmol L 补胰岛素的同时即可开始补钾 若以后仍 5 5mmol L 每增加1000ml液体加1 1 5克钾 监测血钾 通过心电图 血钾测定 必要时考虑胃肠道补钾 高血糖高渗状态 特点 老年及外科手术后多见 严重脱水 出现眼球凹陷等体征严重高血糖 通常 33 3mmol L 600mg dl 高血浆渗透压 350mmol