医药代表学术培训消化系统疾病临床使用药物剖析PPT课件.ppt

1 消化系统疾病临床用药 2 消化系统疾病和常用药物 胃 十二指肠溃疡 胃肠道运动异常 消化功能失调 肝胆系统功能异常 抗消化性溃疡药 促胃肠动力药 止吐药 泻药 止泻药 助消化药 护肝药 利胆药 3 第一节消化性溃疡的治疗 4 消化性溃疡 pepticulcer PU 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 包括 胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 5 世界常见病 总发病率占人口的10 12 近年来呈上升趋势 年龄 20 50岁为高发年龄60岁较少见 性别 男 女男 女 3 9 8 5 1 部位 十二指肠 胃1 15 4 29 1 消化性溃疡的发病情况 6 消化性溃疡的发病与粘膜局部损伤和保护机制之间的平衡失调有关 侵袭因素防御 修复因素GU主要是防御 修复因素 DU主要是侵袭因素 病因和发病机制 失去平衡 7 消化性溃疡发病机制侵袭因素和防御因素失平衡 侵袭 防御因素失衡学说 吸烟 HP NSAID 胃酸过多 胃蛋白酶 粘液和碳酸氢盐 上皮细胞 局部血液循环 前列腺素 8 1 幽门螺杆菌 HP 感染 主要病因 1 消化性溃疡患者中Hp感染率高 2 根除Hp可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率 3 Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡a Hp毒力因子损害粘膜的防御 修复机制b Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌 增加了侵袭因素 a b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成 9 2 胃酸和胃蛋白酶分泌经HCl激活主细胞 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 降解蛋白质分子侵袭粘膜胃蛋白酶的活性受胃酸制约 pH 4 0 所以胃酸在致病过程中发挥更重要的作用 10 3 非甾体抗炎药 NSAIDs 长期应用NSAIDs 可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变 损伤机制a 弱酸脂溶性药物 能直接穿过胃粘膜屏障 导致H 反弥散 造成粘膜损伤 b 抑制了环氧化酶活性 从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌 削弱了胃粘膜的保护机制 11 4 应激和心理因素临床观察表明 长期精神紧张 焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡 DU愈合后在遭受精神应激时 溃疡容易复发或发生并发症 战争期间 本病发生率升高 迷走神经兴奋 胃酸 交感神经兴奋 血管痉挛缺血 粘膜防御 蠕动减慢 刺激G细胞分泌胃酸 12 5 胃十二指肠运动异常部分DU患者的胃排空比正常人快 特别是液体排空 这使十二指肠球部的酸负荷量增大 粘膜易受损伤 部分GU患者存在胃运动障碍 表现为胃排空延缓和十二指肠 胃反流 前者使胃窦部张力增高 刺激胃窦粘膜中的G细胞分泌促胃液素 进而增加胃酸分泌 13 临床表现 症状 部分患者可无症状 或以出血 穿孔等并发症作为首发症状 上腹痛为主要症状 1 典型特点 慢性 反复发作 长达几年或十几年周期性 与缓解期相互交替 缓解期长短不一 几周几月或几年 季节性 多在秋冬和冬春之交发病 可因精神情绪不良或服NSAID诱发 节律性 GU 餐后痛 DU 饥饿痛 午夜痛 14 2 疼痛性质和部位 内脏痛 可为钝痛 灼痛 胀痛或饥饿样不适感 部位不很确定 GU见于中上腹或偏左 DU见于中上腹或偏右 如果疼痛加剧而部位固定 放射至背部 不能被抗酸药缓解 常提示有后壁慢性穿孔 突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔 有突发眩晕者说明可能并发出血 部分患者无上述典型疼痛 而仅表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适 伴胀满 厌食 嗳气 反酸 多见于GU病例 15 特殊类型的溃疡 无症状性PU 15 35 出现并发症后就诊老年人PU 高位 巨大溃疡多 症状不典型复合溃疡 DU常先于GU 症状不典型幽门管溃疡 胃酸增多 疗效差 并发症多球后溃疡 夜间痛 放射痛 并发症多 疗效差 难治性溃疡 16 诊断 是否有并发症 上消化道出血最常见并发症10 20 以出血为首发表现出血前 溃疡活动症状穿孔急性穿孔 急性弥漫性腹膜炎幽门梗阻 功能性 器质性梗阻癌变 报警症状和体征慢性病史 年龄 45 GU 近期症状变化 疗效差出血表现 大便OB阳性贫血消瘦 17 诊断 是否Hp感染 侵入性 需要取胃粘膜标本快速尿素酶试验 RUT 组织学检查培养PCR非侵入性检查 不需取胃粘膜呼气试验血清学粪便抗原 Hpstoolantigen 18 治疗原则 近期目标 解除症状 促进溃疡愈合远期目标 Hp根除 预防复发 预防并发症一般治疗 药物治疗 消化性溃疡的治疗 19 一般治疗 休息 规律生活 劳逸结合 避免过度劳累和精神紧张 焦虑不安者应予开导 必要时给予镇静药 生活习惯 禁烟 戒酒 少喝咖啡 避免辛辣 过咸及浓茶 如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者 应戒除 饮食 进餐定时 餐间 夜间不应进食需强调进餐要定时 牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸 但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌 不宜多饮 服用NSAID者 尽可能停服 消化性溃疡的治疗 增强粘膜防御力的药物胶体次枸橼酸铋 CBS 硫糖铝前列腺素E 20 消化性溃疡的治疗 消灭幽门螺旋杆菌 H pylori 的药物现已公认 H pylori是DU与GU的重要病因 DU与GU的H pylori阳性率分别达90 与70 故应予抗菌治疗 单用抑酸剂或粘膜防护剂可使溃疡愈合 但停药后易复发 这种复发 多数与H pylori感染有关 可加用抗菌药物来防止 21 消化性溃疡的治疗 H2受体拮抗剂 阿莫西林 甲硝唑质子泵阻滞剂 阿莫西林 甲硝唑上述给药方案使胃肠内H pylori有70 被根除 可显著减少以后的复发 15 制酸剂提高胃液的pH 可加强抗菌药物的杀菌作用 CBS 阿莫西林 甲硝唑 形成三联合用 可使根治率达90 以上 DU复发率 10 22 23 1 抗酸药 氢氧化铝 三硅酸镁2 胃酸分泌抑制药H2受体阻断药 西咪替丁 雷尼替丁H K ATP抑制药 奥美拉唑等M受体阻断药 哌仑西平胃泌素受体阻断药 丙谷胺3 抗幽门螺杆菌药 阿莫西林 甲硝唑等4 粘膜保护药 米索前列醇 硫糖铝 枸橼酸铋钾 麦滋林 思密达 抗消化性溃疡药分类 24 作用及机制 降低胃蛋白酶分解胃壁蛋白能力 减弱或解除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用 有利于溃疡面愈合 胃酸减少可使幽门紧张度降低 缓解幽门痉挛引起的疼痛 有些抗酸药如氢氧化铝 三硅酸镁等还能形成胶状保护膜 覆盖于溃疡面和胃粘膜 发挥保护作用 抗酸药 Schiwatz 无酸 便无溃疡 25 中和胃酸抑制胃蛋白酶活性减轻疼痛 症状发作给药效果最佳 含铝抗酸药抑制幽门螺杆菌增强黏膜保护作用促进溃疡愈合 小剂量 抗酸药的作用机制 理想的抗酸药 作用迅速持久不吸收 不产气不引起腹泻或便秘对粘膜及溃疡面有保护收敛作用 26 注意事项 抗酸药中和胃酸能力与胃排空有关复合制剂 联合应用 铝 镁 压碎后服用餐后服优于空腹服心 肾疾患慎用 常用抗酸药作用比较 胃酸分泌机制 X M胆碱受体阻断药 H2受体阻滞药 X H 泵抑制药 X 胃泌素受体阻断药 X 27 28 一 H2受体阻滞药 PU治疗史上第一次革命 化学结构类似组胺 选择性阻断壁细胞H2受体抑制基础胃酸分泌和夜间胃酸分泌对胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用 第一代 西咪替丁第二代 雷尼替丁第三代 法莫替丁尼扎替丁罗沙替丁等 二 胃酸分泌抑制药 29 H2受体阻滞药常用药物 西咪替丁 cimetidine 甲氰咪胍 不良反应有抗雄性激素 促催乳素分泌的作用 尚有心动过缓 肝肾功能损伤 白细胞减少等 抑制肝药酶 雷尼替丁 ranitidine 抗酸作用是西米替丁的4 10倍 肝药酶抑制也小 法莫替丁 famotidine 抗酸作用是雷尼替丁的7 10倍 不抑制肝药酶 无抗雄性激素和促催乳素分泌的作用 尼扎替丁nizatidine和罗沙替丁roxatidine 30 二 胃酸分泌抑制药 二 胃壁细胞H K ATP酶抑制药 H 泵抑制药 奥美拉唑 omeprazole losec 洛塞克 药理作用 抑酸作用强而持久抑制胃液总量和胃蛋白酶分泌增加贲门 胃体 胃窦处粘膜血流量降低幽门螺杆菌数量 31 奥美拉唑 临床应用 治疗消化性溃疡及出血 反流性食管炎 胃泌素瘤 难治性急性胃粘膜出血 不良反应 兰索拉唑 lansoprazole 抑制胃酸分泌作用及抗Hp作用较奥美拉唑为强泮他拉唑 pantoprazole 在pH3 5 7条件下较稳定雷贝拉唑 rebeprazole 体外抗Hp作用较强 二 胃酸分泌抑制药 第三代 第二代 第一代 作用强 不良反应少 有头痛 失眠 外周神经炎 口干 恶心 呕吐 腹胀 也有男性乳房发育 溶血性贫血 皮疹等 32 三 M胆碱受体阻断药 药理作用 解除胃肠平滑肌痉挛 阻断胃壁细胞上的M3受体 抑制胃酸分泌 阻断胃粘膜中的嗜铬细胞 G细胞上的M受体 减少组胺和胃泌素释放 间接减少胃酸的分泌 阿托品 atropine 溴化丙胺太林 probanthine 哌仑西平 pirenzepine 替仑西平 telenzepine 二 胃酸分泌抑制药 阻断M1受体 同时也有M2受体阻断作用 抑制基础胃酸分泌 减少组胺 五肽胃泌素所致胃酸分泌 抑制胃泌素分泌 副作用较多 常用选择性阻断平滑肌M受体较强而持久的阿托品合成代用品 如普鲁本辛 pirobanthine 胃肠平 mebropine 及胃复康 benactyzine 33 二 胃酸分泌抑制药 四 胃泌素受体阻断药丙谷胺 proglumide 药理作用 与胃泌素竞争胃泌素受体 有抑制胃酸分泌作用促进胃粘膜粘液合成 增强胃粘膜的粘液 HCO3 盐屏障 34 三 增强胃黏膜屏障功能的药物 胃粘膜屏障包括 细胞屏障粘液 HCO3 盐屏障 能防止有害因子损伤胃粘膜 粘膜上皮能迅速重建和再生 有修复作用 屏障功能受损可导致溃疡 35 三 粘膜保护药 米索前列醇 misoprostol 药理作用 抑制胃酸分泌作用 对基础胃酸分泌 组胺 五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌均有抑制作用促进粘液和HCO3 盐分泌 增强粘液 HCO3 盐屏障增强粘膜细胞对损伤因子的抵抗力促进胃粘膜受损上皮细胞的重建和增殖 增强细胞屏障增加胃粘膜血流 抗溃疡病 36 米索前列醇 misoprostol 临床应用 预防治疗胃 十二指肠溃疡治疗非甾体类抗炎药引起的溃疡 不良反应及禁忌症 轻度胃肠道症状 恶心 腹泻孕妇及前列腺素类过敏者禁用肾衰透析者应减量 37 硫糖铝 sucralfate ulcerlmin 胃溃宁 药理作用 在胃内能与胃蛋白酶络合形成复合物 抑制胃蛋白酶分解胃壁蛋白 能与胃粘膜的粘蛋白络合形成保护膜 覆盖于溃疡面 有利于粘膜再生及溃疡愈合 有抗酸作用 临床应用 消化性溃疡 慢性糜烂性胃炎 反流性食道炎 禁忌 不与抗酸药 抑酸药合用 38 胶体次枸椽酸铋 枸橼酸铋钾 colloidalbismuthsubcitrate CBS De Nol 药理作用 在胃及十二指肠内覆盖于溃疡面起保护作用促进粘膜合成前列腺素增加粘液和HCO3 盐分泌 增强胃粘膜屏障能力抑制幽门螺杆菌 与抗菌药有协同作用 不良反应 服药期间可使舌 粪染黑铋中毒 39 麦滋林 marzulene 由99 的谷氨酰胺和0 3 的水溶性薁组成思密达 十六角蒙脱石 smectite 系八面体氧化铝组成的多层结构丙谷胺 proglumide 促进粘液合成 增强胃粘膜的粘液 HCO3 盐屏障 增加胃粘膜前列腺素E2合成 促进粘膜细胞增殖 增加粘液合成 增强粘膜屏障 抑制致炎物质的致炎作用抑制胃蛋白酶活性 对消化道粘膜有很强覆盖能力 增加胃粘膜合成 使胃粘膜中磷脂含量增加 提高粘液层的疏水性 增强粘液屏障 促进胃粘膜上皮修复 增强胃粘膜细胞屏障 增加胃粘膜血流量 40 Slide40 抗幽门螺杆菌药 我国感染率达60 城市为50 农村为68 8 26万人 年死于胃Ca Hp的电镜形态 41 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌 Helicobacterpylori HP 1983年Warren Marshell发现1990年悉尼会议 命名为HP1994年洛杉矶会议 明确为致病菌 巴里 马歇尔与罗宾 沃伦2005年诺贝尔生理 医学奖 42 根除幽门螺旋杆菌治疗 幽门螺旋菌能分泌蛋白分解酶使胃粘液分解 破坏粘膜屏障 消除幽门螺旋菌可明显减少十二指肠溃疡的复发率 根治幽门螺旋菌具有重要意义 幽门螺旋菌在体外对多种抗菌药非常敏感 但体内单用一种药物 几乎无效 PU治疗史上第二次革命 43 该类药分二类 抗溃疡病药和抗菌药 抗溃疡病药 含铋制剂 H K ATP酶抑制药 硫糖铝等 抗Hp作用较弱 单用疗效较差 抗菌药 克拉霉素 阿莫西林 甲硝唑 四环素 呋喃唑酮等 采用铋剂 2种抗生素联合用药 效果良好 四 抗幽门螺杆菌药 44 HP感染治疗的适应症 必须治疗消化性溃疡病 无论活动性或非活动性 无论有无并发症 早期胃癌术后胃黏膜相关淋巴组织 淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎 合并糜烂 中重度萎缩 中重度肠化生 轻中度不典型增生 重度不典型增生应考虑癌变 45 根除幽门螺杆菌联合用药方案 三联疗法质子泵抑制剂或铋制剂 奥美拉唑40mg d兰索拉唑60mg d选一 疗程14d 枸橼酸铋钾480mg d抗菌药物 克拉霉素500 1000mg d阿莫西林1000 2000mg d选二 疗程7 14d 甲硝唑800mg d 消化性溃疡的治疗 3 药物治疗目前临床常用的有以下三种治疗药物 降低对粘膜侵袭力的药物有 H2 受体拮抗药 法莫替丁 雷尼替丁 西咪替丁质子泵阻滞剂 奥美拉唑 为目前抑制胃酸能力最强的药物 制酸剂 胶体铝 镁合剂 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 46 47 1 抗酸药 氢氧化铝 三硅酸镁2 胃酸分泌抑制药M受体阻断药 哌仑西平H2受体阻断药 西咪替丁 雷尼替丁H K ATP抑制药 奥美拉唑等胃泌素受体阻断药 丙谷胺3 抗幽门螺杆菌药 阿莫西林 甲硝唑等4 粘膜保护药 米索前列醇 硫糖铝 枸橼酸铋钾 麦滋林 思密达 抗消化性溃疡药小结 中和胃酸 抑制胃酸分泌 形成胃黏膜屏障 根除H pylori 48 1 确诊PU2 判断Hp是否阳性3 Hp阳性者 根除Hp治疗4 Hp阴性PU1 任何一种H2RA或PPIDU4 6周 GU6 8周2 或粘膜保护剂如CBS 胶体次枸橼酸铋 GU 8 12周3 反复发作者需用H2RA维持治疗至少1年5 手术适应症 大出血 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 癌变 PU治疗策略 49 第二节胃肠功能紊乱的临床用药 50 一 常用消化功能调节药 51 二 促动力药 第一代胃动力药 甲氧氯普胺第二代胃动力药 多潘立酮第三代胃动力药 西沙必利 52 甲氧氯普胺 metoclopramide 胃复安 药理作用阻断CTZ的D2受体 发挥止吐作用 阻断胃肠多巴胺受体 发挥胃肠促动药 prokinetics 作用 临床应用常用于包括肿瘤化疗 放疗所引起的各种呕吐 对胃肠的促动作用可治疗慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍包括恶心 呕吐等症 53 不良反应大剂量静脉注射或长期应用 可引起锥体外系反应 也可引起高泌乳素血症 引起男子乳房发育 溢乳等 54 多潘立酮 domperidone 又名吗丁啉作用阻断外周多巴胺受体而止吐 不易通透血脑屏障 外周作用能阻断多巴胺对胃肠肌层神经丛突触后胆碱能神经元的抑制作用 发挥胃肠促动药的作用 应用对偏头痛 颅外伤 放射治疗引起恶心 呕吐有效 对胃肠运动障碍性疾病也有效 不良反应无锥体外系反应 偶有局部腹部痉孪和泌乳素释放 55 西沙必利 cisapride 作用5 HT4受体激动剂 它能促进食管 胃 小肠直至结肠的运动 无锥体外系 催乳素释放及胃酸分泌等不良反应 能促使肠壁肌层神经丛释放乙酰胆碱 应用用于治疗胃肠运动障碍性疾病 包括胃食管返流 慢性功能性和非溃疡性消化不良 胃轻瘫及便秘等有良好效果 56 减少肠道蠕动 减轻或保护肠道免受刺激而达到止泻效果 第四节止泻药和吸附药 57 收敛剂 astringents 在肠中与肠黏膜上蛋白质形成沉淀 附着在黏膜上 减少对肠黏膜的刺激 起到收敛止泻的作用 鞣酸蛋白 次水扬酸铋 次碳酸铋等吸附剂 adsorbants 药用炭能吸附肠内的细菌及气体 防止毒物的吸收而止泻 药用炭 活性炭 白陶土 复方的矽炭银等 59 止泻药 阿片 用于严重的非细菌感染性腹泻 增强肠平滑肌张力 减低胃肠推进性蠕动 使粪便干燥而止泻 苯乙哌啶 地芬诺酯 为哌替啶的衍生物 无镇痛作用 有提高肠道张力和减少肠蠕动作用 治疗急慢性腹泻 大剂量可成瘾 60 易蒙停 盐酸洛哌丁胺 为阿片受体激动剂 思密达 主要成分为双八面体蒙脱石 是一种非纤维型白陶土 具有强大的吸附及覆盖功能 引起腹泻的细菌 病毒 毒素被吸附后随粪便排出 故思密达止泻为治本 应用范围急性病毒性 细菌性肠炎以及急性细菌性痢疾有很好的疗效 对长期服用抗生素导致肠道菌群紊乱 思密达可吸附有害的细菌 使正常菌群重新建立 也可吸附胃内幽门螺杆菌 用于治疗慢性胃炎 胃和十二指肠球部溃疡 61 渗透性泻药Osmoticlaxatives 接触性泻药Osmoticlaxatives 润滑性泻药Surface activeagents 口服后升高肠内渗透压 阻止肠道内水分吸收 肠内容积增加 肠道被扩张刺激肠壁 小肠蠕动增加 内容物进入大肠 排便 注意 药液浓度过高 从组织内吸取大量水分 脱水 服药时用水稀释 接触肠黏膜增加其通透性 水电解质向肠腔扩散 肠腔内液体增加 直接刺激肠壁黏膜 增强肠蠕动 第五节 泻药 62 一 渗透性泻药 硫酸镁 magnesiumsulfate 硫酸钠 sodiumsulfate 药理作用 1 导泻作用2 利胆作用3 注射给药 有抗惊厥及降压作用 临床应用 注意事项 口服后硫酸根离子 镁离子在肠道难吸收 肠内形成高渗压而抑制肠内水分的吸收 增加肠容积 扩张肠道 刺激肠壁使小肠蠕动增加 加速排便 作用快而强 口服高渗溶液 33 或用导管直接注入十二指肠 能刺激十二指肠粘膜反射地使总胆管括约肌松弛 胆囊收缩 使胆汁排空 主要用于外科术前或结肠镜检查前排空肠内物 用于辅助排除一些肠道寄生虫或肠内毒物 口服高浓度或十二指肠导管给药 治疗阻塞性黄疸及慢性胆囊炎 肌注或静滴治疗子痫 破伤风惊厥及高血压危象 63 乳果糖 lactulose 药理作用 小肠内不被消化 吸收进入结肠分解为乳酸和乙酸 提高肠内渗透压酸性代谢物刺激肠壁黏膜 增加肠蠕动降低肠内pH值促NH3转化为NH4 降低血氨 临床应用 便秘 尤适于肝性脑病患者之便秘 治疗肝性脑病和慢性门脉高压 不良反应 胃肠道症状 过量腹泻剧烈时 应注意电解质的丢失 防止脑病进一步恶化 64 甘油 glycerol 高渗压刺激肠壁 反射地促进肠蠕动 并有局部润滑作用而促进排便 作用迅速 用于功能性便秘 适用于老年体弱和小儿便秘患者 纤维素类 celluloses 植物纤维素 甲基纤维素等不被肠道吸收 吸水膨胀 增加肠内容积 促进肠蠕动 保持粪便湿度 软化大便 治疗功能性便秘 又称膨胀性泻药 65 酚酞 phenolphthalein 口服后在肠道内与碱性肠液相遇形成可溶性钠盐 造成肠内液体增加 促进结肠蠕动 作用温和 适用于慢性便秘 二 刺激性泻药 66 体内过程口服酚酞约有15 被吸收 从尿排出 如尿液为碱性则呈红色 部分由胆汁排泄 并有肝肠循环而延长其作用时间 故一次服药作用可维持3 4天 不良反应遇有过敏性反应 发生肠炎 皮炎及出血倾向等 同类药物吡沙可啶 bisacodyl 双醋苯啶 用于便秘或X线 内窥镜检查或术前排空肠内容 67 2 蒽醌类 anthraquinones 大黄 番泻叶和芦荟等植物 含有蒽醌甙类 作用与应用口服后被大肠内细菌分解为蒽醌 能增加结肠推进性蠕动 用药后6 8小时排便 常用于急 慢性便秘 大黄制剂应用后有时产生继发性便秘 是所含鞣质的收敛作用所致 68 三 润滑性泻药 通过局部润滑并软化粪便发挥作用 液体石蜡 liquidparaffin 甘油纤维素类等 69 泻药应用注意事项 1 治疗便秘 尤其是习惯性便秘 首先应从调节饮食 养成定时排便习惯着手 2 应根据不同情况选择不同类型泻药 如排除毒物 应选硫酸镁 硫酸钠等盐类泻药 老人 动脉瘤 肛门手术等 以润滑性泻药较好 3 腹痛患者在诊断不明情况下不能应用泻药 年老体弱 妊娠或月经期妇女不能用作用强烈的泻药 70 第六节 止吐药 延脑的呕吐中枢 可接受来自催吐化学感受 CTZ 前庭器官 内脏等传入冲动而引发呕吐 CTZ含有丰富的多巴胺 组胺 胆碱受体 前庭器官有胆碱能 组胺能神经纤维与呕吐中枢相联 M胆碱受体阻断药东莨菪碱组胺H1受体阻断药苯海拉明某些多巴胺受体阻断药5 HT3受体阻断药 71 奥丹西隆 昂丹司琼 ondansetron 作用能选择性阻断5 HT3受体 产生强大止吐作用 对晕动病及多巴胺激动剂去水吗啡引起呕吐无效 应用临床用于化疗 放疗引起的恶心 呕吐 不良反应较轻 可有头痛 疲劳或便秘 腹泻 同类新药格雷西隆 granisetron 托比西隆 tropisetron 作用更强 目前正在临床试用中 72 止吐药小结 H1受体阻断药 常用于晕动病呕吐 如敏克静 安其敏 苯海拉明 乘晕宁等 M受体阻断药 如东莨菪碱等 D2受体阻断药 如氯丙嗪 甲氧氯普胺 胃复安 多潘立酮 吗丁啉 等 对各种呕吐均有效 5 HT4受体激动药 西沙比利 促胃动素受体激动剂 琥乙红霉素 73 是促进胆汁分泌或胆囊排空的药物 去氢胆酸 dehydrocholicacid 增加胆汁中水分 稀释胆汁 清洗胆道熊去氧胆酸 ursodeoxycholicacid 降低胆汁的胆固醇饱和指数 抑制肠道吸收食物和胆汁中的胆固醇鹅去氧胆酸 chenodeoxycholicacid 硫酸镁 magnesiumsulphate 刺激十二指肠粘膜 分泌缩胆囊素 反射性引起胆囊收缩 促进胆道小结石排出 第七节利胆药 消化系统组成 消化道和消化腺消化系统功能 摄食 消化 吸收 排泄消化道是指从口腔到肛门的一条肌性管道上消化道指十二指肠悬韧带以上部分 消化系统 新络纳相关医学知识 74 新络纳主要适应症 75 胃食管反流病 定义 胃食管反流病 GERD 是指胃内容物反复反流入食管 引起令人烦恼的不适和 或 并发症的一种疾病 分型 76 胃食管反流病临床表现 典型症状 表现为反酸 烧心 胸痛和吞咽不适 非典型症状 呼吸道疾病 如哮喘 慢性咳嗽 咽喉部疾病 非心源性胸痛 77 胃食管反流病临床表现 反酸 是指由于贲门功能不全和胃的逆蠕动致酸性胃液反流至口腔的现象 吐酸水 烧心 是指由于炎性或化学刺激物作用于食管粘膜引起胸骨和剑突后的烧灼感吞咽不适 自觉喉咙有异物感 吞咽不顺畅 食管有梗阻停滞感觉 78 胃食管反流病发病机制 抗反流屏障功能低下 食管廓清能力降低 食管粘膜屏障功能受损 胃 十二指肠动力异常 LES压力低下 小于胃内压 LES周围组织作用减弱 韧带 食管下端粘膜 食管蠕动减弱或消失 或出现病理性蠕动 食管通过蠕动清除反流物的能力下降 反流物中的胃酸 胃蛋白酶 胆盐 胰酶使食管粘膜的屏障功能受损 粘膜抵抗力减弱 胃排空功能低下使胃内容物和压力增加 超过LES压力 胃扩张 致使贲门食管段缩短 使抗反流屏障功能降低 幽门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流 79 胃食管反流病发病机制 80 胃食管反流病发病机制 消化道动力异常是GERD的重要发病机制 食管动力障碍 食管廓清能力降低 胃动力障碍 抗反流屏障功能降低 81 胃食管反流病治疗方案 胃食管反流病治疗共识意见GERD的治疗包括以下四个方面改变生活方式是GERD的基础治疗抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施联用促动力药物 抑酸药物治疗效果不佳时联合应用促动力药物 特别是对于伴有胃排空延迟的患者 手术与内镜治疗应综合考虑 慎重决定 82 胃食管反流病治疗方案 胃食管反流病治疗共识意见改变生活方式 抬高床头 头高脚低 减少反流 睡前3小时不再进食 减少胃酸分泌 避免高脂肪食物 减少胃酸分泌 戒烟酒 烟酒会降低食管下段括约肌张力 减少摄入可以降低食管下段括约肌 LES 压力的食物 如巧克力 薄荷 咖啡 洋葱 大蒜 83 胃食管反流病治疗方案 胃食管反流病治疗共识意见抑制胃酸分泌 主流药物 质子泵抑制剂 PPI 包括奥美拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 泮托拉唑基层用药 H2受体拮抗剂 仅适用于轻至中度GERD治疗 包括西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 84 胃食管反流病治疗方案 胃食管反流病治疗共识意见联用促动力药物 增强食管动力 提高食管廓清能力 增强胃肠动力 减少酸 胆汁反流 联用促动力药物的目的 85 胃食管反流病治疗方案 胃食管反流病治疗共识意见手术与内镜治疗 腹腔镜下抗反流手术内镜缝合 胃腔内折叠术 对症状不典型 抑酸治疗效果差的患者 手术疗效通常不能达到预期目标 BE伴高度不典型增生 食管严重狭窄等并发症 可考虑内镜或手术治疗 86 胃食管反流病治疗方案 报警症状 进行性吞咽困难 吞咽痛 体重减轻 新出现的贫血 呕血和 或 黑便 胃癌和 或 食管癌家族史 长期应用非甾体类抗炎药 胃癌高发地区年龄40岁以上者 87 胃食管反流病 小结 单用新络纳有效 NERD 轻症 新络纳 PPI优于单用PPI新络纳有利于PPI的快速吸收 提高生物利用度症状明显者 加用新络纳更加必要维持治疗阶段有效 单用或联合抑酸药 88 功能性消化不良定义消化不良是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感 餐后上腹饱胀和早饱感的症候群 可伴食欲不振 嗳气 恶心或呕吐等 病因分类器质性消化不良 organicdyspepsia OD 功能性消化不良 functionaldyspepsia FD 89 功能性消化不良为什么叫功能性消化不良 有消化不良的临床表现无器质性疾病改变血生化和内镜等检查无异常发现 90 功能性消化不良发病机制1 运动功能障碍2 内脏高敏感性3 胃酸分泌4 幽门螺杆菌感染5 精神心理因素 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中国消化不良的诊治指南 2007大连 91 功能性消化不良1 运动功能障碍近端胃适应性舒张功能受损 顺应性下降移行性复合运动 MMC 期出现次数减少MMC 期动力减弱胃十二指肠反流胃排空延缓 92 功能性消化不良2 内脏高敏感性低于正常阈值的刺激即可引起反应或不适正常人不被感知的生理刺激在疾病情况下被感知 引起腹胀 不适 早饱等感知过敏 胃不适过敏 疼痛过敏 93 功能性消化不良3 胃酸分泌虽然FD患者基础胃酸分泌在正常范围 但刺激可引起酸分泌增加 临床上患者的酸相关症状 如空腹时上腹部不适或疼痛 进食后减轻以及抑酸治疗有效均提示其症状与胃酸分泌相关 94 功能性消化不良4 幽门螺杆菌感染对Hp感染是否是FD的发病因素尚存在争议 国内学者的共识意见为Hp感染是慢性活动性胃炎的主要病因 有消化不良症状的Hp感染者可归属FD的范畴 95 功能性消化不良5 精神心理因素约半数以上FD患者存在精神心理障碍 FD症状的严重程度与抑郁 焦虑和恐惧等有关 因此精神心理因素是FD发病的重要因素之一 96 功能性消化不良功能性消化不良诊断标准必须包括1 以下1条或多条 a 餐后饱胀不适 b 早饱感 c 上腹痛 d 上腹烧灼感 2 并且没有可以解释上述症状的器质性疾病的证据 97 功能性消化不良功能性消化不良诊断标准 功能性消化不良 餐后不适综合征 PDS 进食相关性FD餐后饱胀不适早饱感 上腹痛综合征 EPS 进食无关性FD上腹痛上腹烧灼感 罗马 诊断标准 98 功能性消化不良功能性消化不良诊治流程 99 慢性胃炎定义慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变 分类浅表性胃炎萎缩性胃炎肥厚性胃炎 100 慢性胃炎临床表现慢性胃炎的症状无特异性 有中上腹不适 饱胀 钝痛 烧灼痛 无明显节律性 一般进食后较重 其次 食欲不振 嗳气 泛酸 恶心等消化不良症状亦较常见 101 慢性胃炎诊断确诊要靠胃镜检查及胃粘膜活组织检查 约50 80 患者在胃粘膜中可找到幽门螺旋杆菌 区别于功能性消化不良慢性胃炎 消化不良症状 胃镜检查及胃