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第十三章烧伤 冷伤 咬伤和整形外科 外科学 第7版 配套课件 2019 12 31 1 第一节热力烧伤 烧伤 burn 是指热力 光 电 化学物质及放射线等各种致伤因子造成的损伤 2019 12 31 2 一 伤情判断 一 烧伤面积和深度的判断 烧伤面积和深度是衡量烧伤严重程度的重要指标 是治疗烧伤的重要依据 2019 12 31 3 一 烧伤面积和深度的判断 1 烧伤面积的估计目前国内多采用中国新九分法和手掌法 新九分法主要用于成人 是将全身体表分为11个9 进行计算 图13 1中国新九分法 2019 12 31 4 1 烧伤面积的估计 中国新九分法 2019 12 31 5 1 烧伤面积的估计 成人各部位体表面积 的估计 2019 12 31 6 1 烧伤面积的估计 手掌估计法 2019 12 31 7 2 烧伤深度的识别 通用三度四分法 浅度烧伤 I 及浅 烧伤深度烧伤 深 及 烧伤 2019 12 31 8 烧伤 仅伤及表皮层表面红斑状 干燥 烧灼感3 7天脱屑痊愈短期内有色素沉着 2019 12 31 9 烧伤 烧伤 sunburn 2019 12 31 10 浅 烧伤 伤及表皮的生发层 真皮乳头层局部红肿 有水泡形成水泡剥脱后 创面红润 潮湿 疼痛明显如无感染 1 2周内愈合一般不留瘢痕 多数有色素沉着 2019 12 31 11 浅 烧伤 2019 12 31 12 深 烧伤 伤及皮肤的真皮层可有水泡 水泡剥脱后创面微湿 红白相间 痛觉较迟钝有残存的皮肤附件 如无感染 可融合修复需时3 4周 且常有瘢痕增生 2019 12 31 13 深 烧伤 2019 12 31 14 烧伤 皮肤全层甚至达到皮下 肌肉或骨胳创面无水泡 如皮革状 痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外 常需要植皮瘢痕增生明显 2019 12 31 15 烧伤 2019 12 31 16 2 烧伤深度的识别 各度烧伤的局部临床特点 2019 12 31 17 二 烧伤严重程度估计 度以上烧伤面积轻度 9 以下中度 10 29 或有 度烧伤但在10 以下重度 30 49 或 度10 19 或虽小于30 但伴有其它较重伤特重度 总面积在50 或 度20 以上 2019 12 31 18 二 烧伤的病程 休克期36 48小时 感染期2 4周 修复期 2019 12 31 19 1 休克期 急性体液渗出期 烧伤后大量渗出 低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期24 36小时水肿开始回收 称水肿回收期液体复苏是早期处理最重要的措施 2019 12 31 20 2 感染期 从水肿回收期开始 持续到创面愈合创面脓毒症早期切痂 皮肤移植可减少感染的发生 2019 12 31 21 3 修复期 炎症反应的同时 组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复 深 靠残存皮岛融合修复 烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复 功能锻炼 减少挛缩 畸形的发生 2019 12 31 22 三 烧伤的并发症 一 感染是引起烧伤病人死亡的主要原因 二 休克低血容量性休克是严重烧伤病人早期主要并发症 三 肺部感染 四 急性肾功能衰竭 五 应激性溃疡和胃扩张 2019 12 31 23 四 烧伤的救治 一 治疗原则 保护创面 防止和尽量除外源性沾染 预防和治疗低血容量性休克 预防和治疗局部及全身感染 尽早消灭创面 尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形 预防和治疗多系统器官衰竭 2019 12 31 24 二 现场急救 1 脱离伤致因素一般火焰 迅速脱去燃烧的衣服 就地滚压灭火焰 或跳入水中灭火化学烧伤 立即用水反复冲洗干净 尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤 迅速切断电源 用绝缘的物品挑开电线如有浓烟 用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者 可用冷水 水温5 20 C 冷敷或浸泡创面 2019 12 31 25 1 脱离伤致因素 Smokerises sogetdown staylowandgo 2019 12 31 26 1 脱离伤致因素 2019 12 31 27 1 脱离伤致因素 2019 12 31 28 2 保持呼吸道通畅 以下情况特别注意 呼吸道烧伤或面颈部烧伤 喉头水肿昏迷者方法 气管插管 切开 给氧 2019 12 31 29 3 优先处理复合伤 如果伤员有大出血 开放性气胸 骨折等应先施行相应的急救处理 2019 12 31 30 三 创面处理 烧伤 无需特殊处理浅 烧伤 保留水泡 抽去水泡液去除污染 卷曲的疱皮深度烧伤 去痂植皮 2019 12 31 32 1 早期清创 休克控制全身情况允许环境温暖充分的镇痛 镇静无菌条件清洗消毒 除去异物 油污及剥脱之表皮 2019 12 31 33 2 创面用药 小面积 烧伤 水泡完整者 可在表面涂以碘伏等 吸出泡内液体 加压包扎 较大面积的 烧伤 水泡完整 或小面积水泡已破者 剪去水泡表皮 然后外用磺胺嘧啶银霜剂等 或中药制剂 创面暴露或包扎 烧伤创面也可先外用碘伏 待去痂处理 2019 12 31 34 3 创面包扎疗法 适应症 四肢或躯干的烧伤 需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者优点 对病室环境要求较低要点 注意感染征象 体温 伤区疼痛 分泌物 及时更换敷料 2019 12 31 35 4 创面暴露疗法 适用 不易包扎的部位如头面 会阴部烧伤 大面积烧伤 污染重或感染创面创面可暴露于空气或施以药膏优点 便于观察 省时省料要点 空气流通 接触隔离 创面引流 2019 12 31 36 5 焦痂的处理 影响呼吸 血运的焦痂应立即纵行切开去痂方法 切痂 削痂 剥痂 2019 12 31 37 6 植皮 植皮 消灭创面 2019 12 31 38 6 植皮 2019 12 31 39 四 全身治疗 1 防治休克补什么 液体种类 补多少 液体用量 如何补 2019 12 31 40 1 液体的种类 晶体液 平衡盐溶液 首选 能纠酸又避免高氯血症等渗盐水等渗碱性溶液 用于血红蛋白尿或酸中毒时胶体液血浆 白蛋白 首选 以纠正低蛋白血症全血 用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐 代血浆 用量不宜超过1500ml 2019 12 31 41 2 补液量 通用公式补液量 烧伤面积 体重 kg 1 5ml 2000ml烧伤面积指 及 烧伤系数 成人1 5ml 儿童1 8ml 婴儿2 0ml生理需要量 成人2000ml 儿童60 90ml kg 婴儿100ml kg 补充水分第二个24小时 补液量减半 水分仍为2000ml 2019 12 31 42 3 补液方法 举例烧伤面积60 体重50kg 年龄30岁 第一个24小时补液总量应补胶体和电解质液胶体电解质液水总量 60 50 1 5 4500ml 4500 3 1500ml 4500 3 2 3000ml 2000ml 6500ml 2019 12 31 43 3 补液方法 胶体和晶体的比例为1 2 伤情严重者为1 1前8小时补1 2 后16小时补1 2胶体和晶体交替补充 2019 12 31 44 2 防治感染 坚持严格的消毒隔离制度局部 正确处理创面 祛除感染灶全身 合理使用抗生素 广谱抗生素 全身支持疗法维持内环境稳定 及时纠正休克污染重或有深度烧伤者 应注射TAT 2019 12 31 45 3 营养支持 补充足够热量 摄入高蛋白 低脂肪 含纤维素的食物 必要时静脉高营养 适量输全血 血浆或清蛋白 2019 12 31 46 五 防治器官并发症 及时纠正低血容量 迅速逆转休克 预防和治疗感染等 是预防烧伤后器官并发症的基本方法 2019 12 31 47 第二节电烧伤和化学烧伤 一 电烧伤 2019 12 31 48 1 损害特点 全身性损害 意识障碍 心跳骤停局部损害 有出口和入口 局部炭化 损伤范围外小内大 血管神经及内脏损害 2019 12 31 49 2 现场急救 切断电流或立即使病人脱离电源 有衣着燃烧者 应立即扑灭 心跳呼吸骤停者 应立即进行复苏抢救 昏迷或合并其他创伤 应作相应的临时处理 2019 12 31 50 二 化学烧伤 化学烧伤以强酸类 强碱类或磷等化学物质致伤为多见 2019 12 31 51 1 损害特点 损害进行性加重 2019 12 31 52 2 急救要点 宜用大量清水连续冲洗中和剂因发生化学反应 可能加重烧伤 不主张使用 2019 12 31 53 第三节冷伤 低温寒冷引起机体的损伤 统称为冷伤 依损伤的性质冻伤可分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类 2019 12 31 54 一 非冻结性冷伤 一 临床表现耳壳 手 足或鼻尖常是好发部位 发病往往不自觉 待局部出现红肿才开始发觉 温暖时局部肿痒刺痛 可起水泡 水泡去皮后创面发红 有渗液 可并发感染形成糜烂或溃疡 2019 12 31 55 2 预防和治疗 野外劳动 值勤要防寒保暖 曾患冻疮的人在寒冷季节要注意手 足 耳壳等处保暖 保持鞋袜干燥 涂擦防冻疮霜剂 发病后若局部皮肤完整可涂冻疮膏 每日温敷数次 有糜烂或溃疡应换药 可用含抗生素和皮质甾的软膏 樟脑膏或桑寄生软膏 2019 12 31 56 二 冻结性冷伤 一 临床表现冻伤后局部麻木刺痛 皮肤苍白发凉等 冻融后按其损伤程受为四度 I 冻伤伤及皮肤表层 局部轻度肿胀 红斑损害 稍有麻木痒痛 1周后脱屑愈合 II 冻伤伤及皮肤真皮层 局部水肿 水泡损害 知觉迟钝 2 3周后 如无感染 可痂下愈合 少有瘢痕 冻伤伤及皮肤全层及皮下组织 局部由苍白转为黑褐色 可出现血性水泡 知觉消失 4 6周后 坏死组织脱落形成肉芽创面 愈合缓慢 留有瘢痕 2019 12 31 57 一 临床表现 IV 冻伤伤及肌肉 骨骼等组织 甚至肢体干性坏疽 对复温无反应 感染后变成湿性坏疽 中毒症状严重 治愈后多留有功能障碍或残废 全身冻伤始起有寒战 苍白 发绀 疲乏 无力等表现 继而出现肢体僵硬 麻木 幻觉 继之神志模糊甚至昏迷 严重者可心律失常 心跳呼吸骤停 2019 12 31 58 二 治疗 1 急救 快速复温 使用38 42 恒温水浸泡伤肢 冻僵者全身浸泡 15 30分钟后 使体温迅速提高而接近正常 指端甲床潮红且有温感 如无复温条件 可利用常人腋窝 胸腹部 快速复温后 应在22 25 室内继续保暖 卧床休息 不能口服者可静脉输入加温至37 的葡萄糖液 能量合剂等 并防治休克 对心跳呼吸骤停要施行复苏术 2019 12 31 59 二 治疗 2 局部创面处理 I 冻伤 保持创面干燥 数日可愈 冻伤 复温后水泡无菌抽液 干敷料保暖性包扎 或外涂冻伤膏后暴露 冻伤多采用暴露疗法 保持创面干燥 一般待坏死组织分界清楚行切