利尿剂在高血压治疗中的过去现在及将来PPT课件.pptx

利尿剂在高血压治疗中过去 现在及将来 2019 12 31 1 利尿剂在联合用药中的优良表现 利尿剂的降压机制和疗效 新指南中利尿剂的地位 利尿剂在中国的应用现状 01 02 03 04 Contents 目录 新指南对利尿剂的推荐新指南中利尿剂降压的优势人群 2019 12 31 2 历代JNC 指南对利尿剂的使用推荐 JointNationalCommitteeonPrevention Detection Evaluation andTreatmentofHighBloodPressure 2019 12 31 3 2010年中国高血压防治指南 对利尿剂等4类降压药物同等地位推荐 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C CCBD 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 单药治疗 联合治疗 血压 160 100mmHg或低危患者 血压 160 100mmHg或高于目标血压20 10mmHg的高危患者 C 第二步 第三步 A D B C A A D C D C B F F C A A D C B C D C D A C A B A D 可再加其他降压药 如可乐定等 C D A C A B A D 第一步 选择单药或联合降压治疗流程图 1 中国高血压防治指南2010 中国医学前沿杂志 电子版 2011 5 3 42 93 确诊高血压 2019 12 31 4 近年来我国利尿剂使用率愈趋下降 n 300 回顾性调查某三级甲等医院2003年与2007年原发性高血压住院病例高血压药物治疗情况 3 福建用药杂志 2009 31 6 136 139 2019 12 31 5 利尿剂应用下降的可能原因 RAAS抑制剂和钙拮抗剂使用比例的上升医生对利尿剂不良反应的过度担忧 如对电解质和糖代谢的影响 是引起利尿剂应用较低的重要原因之一 郭艺芳 由美国高血压新指南解析ARB HCTZ固定复方制剂在降压治疗中的地位NEnglJMed2009 361 2153 64 5 中华高血压杂志 2011 19 3 214 222 2019 12 31 6 2011年中华医学会制定 利尿剂治疗高血压的中国专家共识 5 中华高血压杂志 2011 19 3 214 222 该专家共识制定的背景和目的 我国高血压人群日益增长 治疗率和控制率还很低 这种状况令人关注 旨在阐明对利尿剂治疗高血压的正确认识以及如何合理的使用 2019 12 31 7 利尿剂在联合用药中的优良表现 利尿剂的降压机制和疗效 新指南中利尿剂的地位 利尿剂在中国的应用现状 01 02 03 04 Contents 目录 新指南对利尿剂的推荐新指南中利尿剂降压的优势人群 2019 12 31 8 美国三大指南对利尿剂的推荐 6 AHA ACC CDCScienceAdvisory AnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl 7 Weber etal ASH ISHHypertensionGuidelines TheJournalofClinicalHypertension JAMA 2014 311 5 507 520 2019 12 31 9 2013AHA ACC CDC噻嗪类利尿剂适合多数高血压患者的初始和维持治疗 此科学建议完全依据来自随机对照实验 RCT 的证据 旨在对比利尿剂 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素酶抑制剂 ACEI 对预后终点影响的随机 双盲 多中心实验 ALLHAT研究结果表明 低成本的噻嗪类利尿剂与CCB ACEI在降低卒中等心血管事件发生率方面没有显著差异 且利尿剂所致的血糖异常风险较低 该项研究奠定了利尿剂在美国作为首选推荐的基础 黑人占美国高血压患者中占有很大比例 而利尿剂是此类患者的首选降压药物 从药物经济学考虑 噻嗪类利尿剂在成本效益比上极具优势 能够提高患者依从性 实现广覆盖 内容引用自胡大一教授关于 2013AHA ACC CDC高血压管理科学建议 的专家解读 如何看待利尿剂在降压治疗中的地位 6 AHA ACC CDCScienceAdvisory AnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl 2019 12 31 10 2014JNC8非黑人患者噻嗪类利尿剂等均可作为起始降压治疗 包含年龄 60岁 对于年龄 55岁高血压患者 初始使用利尿剂降低患者总死亡率的获益与其他降压药相似 ACEI CCB 阻滞剂 证据等级 中等 该结论的支持证据来源于6大研究 ALLHAT 2002 ALLHAT2003 Brown 2000 Malacco 2003 Rosei1997 Borhani 1996 Wing 2003 13 Supplementto2014JNC8 2019 12 31 11 2014JNC8 噻嗪类利尿剂等均可用于合并糖尿病高血压患者的初始治疗 对于合并糖尿病的高血压患者 噻嗪类利尿剂与ACEI CCB相比 具有同样的治疗作用 结论来源于ALLHAT和INSIGHT研究中糖尿病亚组 13 Supplementto2014JNC8 2019 12 31 12 2014更新的亚洲高血压指南对利尿剂的推荐 和美国三大指南相似 9 JSH2014 HypertensRes2014 37 253 392 11 中华老年医学杂志2014 34 7 689 701 10 2014中国高血压基层管理指南 征求意见稿 2019 12 31 13 利尿剂在联合用药中的优良表现 利尿剂的降压机制和疗效 新指南中利尿剂的地位 利尿剂在中国的应用现状 01 02 03 04 Contents 目录 新指南对利尿剂的推荐新指南中利尿剂降压的优势人群 2019 12 31 14 新指南中利尿剂降压的优势人群 12 难治性高血压诊断治疗中国专家共识 中华高血压杂志2013 21 4 321 326 13 Supplementto2014JNC8 11 中华老年医学杂志2014 34 7 689 701 2019 12 31 15 2014ASH ISH 60岁的老年高血压患者首选噻嗪类利尿剂和CCB 7 Weber etal ASH ISHHypertensionGuidelines TheJournalofClinicalHypertension 66 1 3 起始服用 受体阻滞剂人群单药达标率 起始服用利尿剂降压亚组单药达标率 达标 n 4595 n 2040 未达标 系统回顾 入选10项临床研究 n 16164 60岁老年高血压患者 JAMA 1998 279 1903 1907 老年高血压患者起始使用利尿剂达标率高 2019 12 31 16 利尿剂降压的优势人群 难治性高血压 12 难治性高血压诊断治疗中国专家共识 中华高血压杂志2013 21 4 321 326 14 Hypertension 2008 51 1403 1419 2019 12 31 17 PATHWAY 2研究证实利尿剂治疗难治性高血压显著降低收缩压 PATHWAY2比较了额外加用利尿剂螺内酯与其他两种不同作用机制的药物降低血压的疗效 在基线血压治疗的基础上 患者随机顺序接受12周的螺内酯 25 50mg 比索洛尔 5 10mg 多沙唑嗪 4 8mg 和安慰剂治疗 在每个治疗周期的基线 6周和12周 分别记录诊室和家庭血压 采用自动血压测量连续记录4天 主要终点为平均HSBP 次要终点为诊室收缩压 B Williams London Uk FP4137 2019 12 31 18 利尿剂降压的优势人群 高血压合并心衰 JNC8supplement 13 Supplementto2014JNC8 改善心衰终点方面 起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI CCB更有效 而ACEI比CCB效果更好 2019 12 31 19 利尿剂在联合用药中的优良表现 利尿剂的降压机制和疗效 新指南中利尿剂的地位 利尿剂在中国的应用现状 01 02 03 04 Contents 目录 新指南对利尿剂的推荐新指南中利尿剂降压的优势人群 2019 12 31 20 噻嗪类利尿剂的降压机制 15 NEnglJMed2009 361 2153 64 初期降压机制 长期降压机制 噻嗪类利尿剂使血容量减少 肾灌注减少 肾素血管紧张素和醛固酮分泌物增多 体液和肾小管液能通过调节机制快速恢复稳定 部分抵消了噻嗪类药的降压作用 通过利尿使血浆和细胞外液容量减少 排钠而降低血管平滑肌内Na 的浓度 Na Ca2 交换机制 胞内Ca2 减少 降低血管平滑肌对血管收缩物质的反应性 增强对舒张血管物质的敏感性 主要与降低外周血管阻力有关 2019 12 31 21 噻嗪类利尿剂至今已经走过50余年的循证历程其中若干临床研究具有里程碑意义 16 JAMA 1967Dec11 202 11 1028 34 17 JAMA 1970 17 213 7 1143 5218 JAMA 1979 242 23 2562 71 美国退伍军人管理局协作研究 II 绝对风险降低p 0 01 1979 以利尿剂为基础的阶梯治疗vs 标准治疗 1970 总死亡 高血压检测与随访计划 HDFP 主要心血管事件 利尿剂为基础的积极降压治疗vs安慰剂 主要心血管事件 利尿剂为基础的积极降压治疗vs安慰剂 美国退伍军人管理局协作研究 I 1967 2019 12 31 23 利尿剂与ACEI CCB或 受体阻滞剂在降低主要终点事件方面并无明显差异 19 JAMA 2003 289 2534 2544 2019 12 31 24 2014ASH ISH 利尿剂副作用可通过使用低剂量以及与ACEI ARB联用而降低 噻嗪类利尿剂的主要副作用为代谢副反应 低钾血症 高尿酸血症和高血糖 通过应用低剂量 如12 5mg或25mg氢氯噻嗪 氯噻酮 或和ACEI ARB联用可降低以上副作用 7 Weber etal ASH ISHHypertensionGuidelines TheJournalofClinicalHypertension 即便是合并有糖尿病的高血压患者 2014JNC8指南推荐噻嗪类利尿剂作为初始治疗药物之一 2019 12 31 25 噻嗪类利尿剂由于剂量 反应曲线平坦小剂量即可达到较好降压效果 噻嗪类利尿剂由于剂量 反应曲线平坦 小剂量即可达到较好降压效果 不良反应呈剂量依赖性 推荐使用小剂量 基于研究的剂量推荐 利尿剂治疗高血压的中国专家共识 2011 2019 12 31 26 PATHWAY 3研究显示半剂量利尿剂联合可优化治疗显著降低血压水平且可抵消血钾的影响 家庭自测血压 mmHg 周 HTCZ阿米洛利HTCZ 阿米洛利 联合vsHCTZP 0 02 周 HTCZ阿米洛利HTCZ 阿米洛利 半剂量联合治疗是指两种药物联合用药时 采用各自单药使用时一半的剂量 M J Brown Cambridge Uk FP4140 PATHWAY 3试验纳入了399例需利尿剂治疗的肥胖高血压患者 平均61 63岁 患者均表现出代谢综合征症状 随机接受阿米洛利10mg n 132 HCTZ25mg n 134 或联合半剂量治疗 n 133 持续12周 其后各组剂量加倍 继续治疗12周 2019 12 31 27 利尿剂在联合用药中的优良表现 利尿剂的降压机制和疗效 新指南中利尿剂的地位 利尿剂在中国的应用现状 01 02 03 04 Contents 目录 新指南对利尿剂的推荐新指南中利尿剂降压的优势人群 2019 12 31 28 2015台湾高血压指南降压 10 原则 和 5 原则 20 JournaloftheChineseMedicalAssociation 2014 http dx doi org 10 1016 j jcma 2014 11 005 使用五类降压药物中任意一种的标准剂量 预测收缩压大约下降10mmHg 舒张压大约下降5mmHg 当同样的药物剂量加倍时 收缩压和舒张压仅能进一步降低2mmHg和1mmHg 联合使用两种机制不同的降压药物 收缩压和舒张压分别下降接近20mmHg和10mmHg 2019 12 31 29 利尿剂与其他类降压药物联合的优势 利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效 形成优势互补 这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药应用后液体潴留作用 联合用药的原则是选择两种机制不同或互补的药物 而降低血容量负荷的药物仅有利尿剂 22 葛均波等主编 现代心脏病学进展 复旦大学出版社 2013 P322 325 21 张维忠主译 卡普兰临床高血压 第10版 2012 P169 2019 12 31 30 ARB HCTZ 完全协同强效降压 23 DavidT Nash SouthMedJ 2007 100 4 386 92 2019 12 31 31 ARB HCTZ是新高血压指南推荐的优选方案 2013年 ESC ESH高血压指南再评价 2014年 日本高血压指南 2014年 美国ASH ISH社区高血压管理指南 9 JSH2014 HypertensRes2014 37 253 392 7 Weber etal ASH ISHHypertensionGuidelines TheJournalofClinicalHypertension 24 2013ESH ESCGuidelinesforthemanagementofarterialHypertension 2019 12 31 32 中国人群食盐摄入量普遍较高 25 牟建军等 中华高血压杂志2010 18 3 201 202 14 16 8 10 6 2019 12 31 33 ARB HCTZ更适合高盐摄入 盐敏感人群 容量增加 循环RAAS激活 组织RAAS激活 ARB HCTZ有效 ARB有效 HCTZ有效 26 MichihiroYoshimura etal JournaloftheRenin Angiotensin AldosteroneSystem2010 11 124 126 低肾素型高血压 高肾素型高血压 高盐摄入 应激 2019 12 31 34 对盐敏感高血压患者 ARB 利尿剂可实现倍增性的降压效果 血压降幅 ARB ARB ARB ARB 利尿剂 增强 ARB 27 UedaT KaiH ImaizumiT HypertensRes 2012Jul 35 7 708 714 2019 12 31 35 真实世界研究显示 厄贝沙坦 氢氯噻嗪的达标率更高 p 0 001 vs氯沙坦 氢氯噻嗪 28 PetrellaR etal ClinTher 2011 33 9 1190 1203 一项真实世界回顾性研究 分析了170000高血压患者血压达标率数据 2019 12 31 36 临床研究证实 厄贝沙坦 氢氯噻嗪疗效显著优于氯沙坦 氢氯噻嗪和缬沙坦 氢氯噻嗪 氯沙坦 氢氯噻嗪 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 缬沙坦 氢氯噻嗪 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 29 NeutelJM etal TheJournalofInternationalMedicalResearch 2005 33 620 631 30 BobrieG etal AmJHypertens 2005 18 1482 1488 P 0 02 P 0 0007 2019 12 31 37 临床研究证实厄贝沙坦 氢氯噻嗪的降压疗效与ARB CCB相当 31 Fogari R etal ArchivesofGerontologyandGeriatrics48 2009 401 405 2019 12 31 38 33 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 厄贝沙坦 氢氯噻嗪对血钾的影响 0 1mEq L 使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导