原发性高血压大PPT课件.ppt

原发性高血压 高血压病 概述 高血压在我国的发病率很高 部分病人短期内血压急剧上升 常伴有心 脑 肾功能障碍 是脑卒中 冠心病 肾功能不全的主要危险因素 那么 什么是高血压 高血压 Hypertension 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病 可分为原发性高血压与继发性高血压两大类 原发性高血压是相对于继发性高血压而言的 前者占绝大多数 95 以上 高血压病因不明 而后者不足5 血压升高是某些疾病的一种临床表现 本身有明确而独立的病因 故称继发性高血压 全国1998年已达1 1亿人 上海 1998年调查资料表明 流行病学 地域特点 北方高于南方东部高于西部城市高于农村经济发达高于经济欠发达 流行病学 中国高血压治疗现状 2004年发布的 中国居民营养与健康现状 调查结果显示 ChinJhypervol12No 6487 489 ChinJhypervol12No 6487 489 中国高血压治疗现状 三高三低 高血压潜在影响巨大 患病率高 约11 26 致残率高 我国每年由高血压导致脑卒中病人有150万 死亡率居世界第二 死亡率高 每年高血压及心血管病死亡占41 肿瘤占16 知晓率低 53 的人测量过血压 44 的人知道自己的血压水平 服药率低 城市为17 农村为5 控制率低 城市为4 农村为1 全球血压控制情况 美国27 JNCVI 1997 英国6 J Hypertension1998 中国4 1 ChineseJ hypertension 1995 为什么高血压控制率低 血压控制不佳的主要原因 1 医师对降压需达靶目标值认识不足 肾脏 老年人达标治疗中存在误区 2 降压药物的不良反应限制了药物的长期应用 病人反复换药 影响到血压的控制 3 药品的价格 4 病人对长期降压的意义认识不足 高血压病因和发病机制 病因 遗传和基因因素多基因遗传 家族聚集性 环境因素1 饮食过多食盐 大量饮酒 高脂饮食2 精神应激从事紧张程度高的职业 如司机 会计 统计员 患病率较高 其他因素1 体重体重指数偏高是血压升高的独立危险因素 2 避孕药 发病机制 血压的调节 主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力 平均动脉压 BP 心排血量 CO 总外周阻力 PR 高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高 发病机制交感神经活性亢进肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 肾性水钠潴留血管重建内皮细胞功能受损胰岛素抵抗 肾素 血管紧张素系统 RAS 血管紧张素转换酶 ACE 肾素血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素 AT 小动脉平滑肌收缩 外周血管阻力 AT 肾小腺皮质球状带 分泌醛固酮 水 钠潴留 血容量 血压 去甲肾上腺素分泌 胰岛素抵抗 指的是机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和 或 反应性降低的一种病理生理反应 使人体组织对胰岛素的正常反应失调致葡萄糖转运异常肌肉对葡萄糖利用减少 不能合成肌糖原 糖原磷酸化异常肝脏的葡萄糖异生增加自脂肪细胞中释放的游离脂肪酸增加其他血管舒张功能受损交感活性增加慢性全身性炎症 胰岛素抵抗 内皮功能障碍 加速动脉粥样硬化的发生 心血管疾病 2型糖尿病 IGT 高胰岛素血症 b 细胞失代偿 微血管并发症 中心性肥胖 高血压 血脂异常 纤溶系统异常 多囊卵巢综合征 CusiK DiabetesCare 2000 临床表现及并发症 多数患者可无任何特异性临床表现一 症状原发性高血压通常起病缓慢 早期多无症状 偶在体检时发现血压升高 也可有头昏 晕 头痛 耳鸣 失眠 心悸 乏力等症状 少数患者则在发生心 脑 肾等并发症后才被发现 二 体征主动脉瓣第二心音 A2 亢进 主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音 如出现靶器官损害 则有相应体征 恶性高血压或急进型高血压大多为缓进型 少数表现为急进重危型构成不同的临床类型 约1 5 的中重度高血压患者发展而来 发病机制尚不清楚 临床特点如下 1 发病较急骤 多见于中 青年 2 BP显著 尤DBP持续 130mmHg 3 头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿 4 肾脏损害突出 表现为持续蛋白尿 血尿及管型尿 可伴肾功能不全 5 进展迅速 如不给予及时治疗 预后不佳 可死于肾衰竭 脑卒中或心力衰竭 四 并发症血压持久升高即可导致心 脑 肾 血管等靶器官损害 因此高血压病后期的临床表现常与上述靶器官损害或心 脑 肾功能不全有关 高血压的后果1 4 高血压 脑心肾脏 终末期肾病 心肌梗塞 心力衰竭 猝死 中风 痴呆 1 Weiretal AmJHypertens1999 12 205S 213S 2 BeersMH BerkowR eds TheMerckManualofDiagnosisandTherapy 17thed 1999 1629 1648 3 FrancisCK In IzzoJLJr BlackHR eds HypertensionPrimer TheEssentialsofHighBloodPressure 2nded 1999 175 176 4 HersheyLA In IzzoJLJr BlackHR eds HypertensionPrimer TheEssentialsofHighBloodPressure 2nded 1999 188 189 22 一 高血压危象发作时交感神经亢进 血中儿茶酚胺 周围血管阻力突然 血压 轻者引起头痛 恶心 呕吐 烦躁 心悸 视力模糊 多汗 面色苍白或潮红等症状 重者可出现心绞痛 肺水肿或高血压脑病 BP以收缩压 为主 可达250mmHg 也可伴舒张压 120mmHg 二 高血压脑病发生机制可能是过高的血压突破了脑血管的自身调节机制 导致脑灌注过多 液体渗入脑血管周围组织 发生急性脑血液循环障碍 引起脑水肿和颅内压 产生严重头痛 呕吐 神志改变 轻者烦躁 意识模糊 重者可发生抽搐 昏迷 辅助检查 1 常规实验室检查为了原发性高血压的诊断 了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的 必须进行下列实验室检查 血 尿常规 肾功能 血尿酸 血脂 血糖 电解质ECG X片 UCG 眼底检查 2 动态血压监测 ambulatorybloodpressuremonitoring ABPM 可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值 能较客观反映实际血压水平正常人血压呈明显的昼夜波动 具有昼夜节律 ABP曲线呈双峰一谷或双峰二谷 即夜间血压最低 0 3时 清晨起床活动后血压迅速升高 上午6 10时及下午4 8时各有一高峰 习惯午睡者尚有一午间谷 2004年中国高血压防治指南 24h平均值 130 80mmHg白昼平均值 135 85mmHg夜间平均值 125 75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10 20 ChinJhypervol12No 6483 486 高血压的定义和分类 定义 1999年WHO ISH 世界卫生组织 国际高血压学会 高血压治疗指南 将高血压定义为 未服抗高血压药物情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 既往有高血压病史 目前正服抗高血压药物 现血压虽未达上述水平 亦应诊为高血压 分类 中国高血压防治指南 基本上采用 1999年WHO ISH高血压治疗指南 的分类标准 它将18岁以上成人的血压 按不同水平分类如表1 表1血压水平的定义和分类 WHO ISH 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界收缩期高血压140 149 90患者SBP和DBP属不同级别时 应按两者中较高的级别分类 如SBP170mmHg DBP95mmHg应定为2级高血压 若SBP150mmHg DBP110mmHg则应定为3级高血压 2004年中国高血压防治指南 血压的定义与分类血压水平的定义和分类 mmHg ChinJhypervol12No 6483 486 诊断和鉴别诊断 血压测量 是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段 主要用以下三种方法 1 诊所血压2 自测血压3 动态血压目前仍多以诊所血压测量作为高血压诊断的标准方法 同时满足非同日3次血压 140 90mmHg 鉴别是原发性还是继发性高血压 如为原发性高血压 需根据病史 体检 辅助检查来详细评估其危险因素 以确定其水平分级及危险度分层 如为继发性高血压则针对病因治疗 原发性高血压的危险度分层 患者血压增高 决定给予降压治疗方案时 不仅要考虑其血压水平 还要考虑其危险因素的数量与靶器官损害程度 轻度高血压 只是与 重度高血压 相对而言 并不意味着预后必然良性 原发性高血压的危险度分层 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平 还要考虑 有无其他危险因素 有无靶器官损害 有无并存的临床情况如心 脑 肾脏病变及糖尿病 并根据我国高血压人群的危险度分层标准 表 进行危险度分层和确定治疗方案 ChinJhypervol12No 6483 486 ChinJhypervol12No 6483 486 左心室肥厚心电图诊断标准 Cornell指数QRS波群电压和QRS间期时间的乘积增高 RaVL SV3 QRS间期时间 2440mV msec 男 RaVL SV3 6 QRS间期时间 2440mV msec 女 JACC1992 20 1180 1186JACC1995 25 417 423Sokolow Lyon指数电压增高 Sv1 Rv5或Rv6 38mV 高血压病人的危险性分层则是以血压水平结合 按其危险因素 靶器官损害及并存的临床情况而将患者分为低 中 高 极高危险四组 表3定量预后的危险分层血压其他危险因素和病史1级2级3级 无其他危险因素低危中危高危 1 2个危险因素中危中危极高危 3个危险因素或TOD或糖尿病高危高危极高危 ACC极高危极高危极高危故 高血压病的全面诊断应为高血压病 级 危 高血压病的分级按病人病程中测得的最高值定级 治疗 目的 1 降低血压 使BP降至或接近正常范围 2 防止或减少心 脑 血管及肾脏并发症 降低病死率和病残率 原则 1 一般需长期甚至终身治疗 2 使用有效而不引起明显副作用 不影响生活质量的降压药 3 纠正心血管病危险因素 一非药物治疗1 合理膳食 限盐 6g 日 减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质 补充钾 镁 钙 多吃蔬菜 水果 限制饮酒2 减重BMI kg m2 243 增加体力运动4 减轻精神压力 保持健康的心理状态5 其他气功 戒烟等 二药物治疗1 降压药物治疗原则 轻中度高血压患者从小剂量开始 根据患者反应调整剂量 采用最小有效剂量 而使不良反应减至最小 合理联合用药 级以上多需 其中一种为噻嗪类利尿剂 如果第一种药物疗效很差或耐受性差 可换另一种药物或加用另一种药物 而不是加大第一种药物的剂量 尽可能用每日一片的长效制剂 具有24小时平稳降压之作用 便于长期治疗 2 降压药物种类及选择目前用于降压的药物主要有六大类 利尿剂 受体阻滯剂 钙通道阻滯剂 ACEI 受体阻滯剂 ARB Ang R拮抗剂 临床上降压药物的选用可参考表4 血管紧张素II的作用模式 器官血压调节血管紧张素II 组织钙离子内流平滑肌收缩 细胞促进血管及平滑肌生长 StarJMetal ACEInhibitorCentralActions NewYork NY RavenPress 1994 ch3 AT1和AT2受体的作用 血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加 血管舒张抗增殖细胞凋亡 血管紧张素II 血管紧张素I 血管紧张素原 肝脏 血管紧张素II ACEI AT1受体拮抗剂 肾素抑制剂 缓激肽 羧氨酸 胃促胰酶 局部的血管紧张素II分泌不依赖于血管紧张素转换酶 阻断RAS系统 angiotensinI angiotensinII bloodvessels heart kidney adrenals ACE angiotensinI angiotensinII bloodvessels heart kidney adrenals ACE chymase WhymightARBsbemoreefficaciousthanACEinhibitors ARB可能的作用模式 ARB 缓激肽一氧化氮合酶 一氧化氮 环磷酸鸟苷 AT2受体 AT1受体 血管紧张素 血管紧张素 表4临床上降压药物的选用种类适应症禁忌症限制应用利尿剂轻 中度高血压痛风糖尿病老年人收缩期高血压高脂血症心力衰竭妊娠 受体阻滯剂轻 中度高血压哮喘高脂血症心率较快的中青年患者周围血管疾病糖尿病劳力性心绞痛病态窦房结综合征 SSS 充血性心衰MI后房室传导阻滯钙通道阻滯剂中 重度高血压心力衰竭老年人收缩期高血压心脏传导阻滯心绞痛 非二氢吡啶类 ACEI左室肥大双侧肾A狭窄心力衰竭血肌酐 3mg dLMI后高血钾糖耐量减低妊娠DM肾病蛋白尿 受体阻滯剂糖耐量减低体位性低血压脂质代谢异常前列腺肥大嗜铬细胞瘤Ang R拮抗剂同ACEI尤其用于ACEI治疗同ACEI后发生干咳的患者 3 降压药物的联合应用利尿剂 受体阻滯剂利尿剂 血管紧张素转换酶