冠心病急性心肌梗死PPT课件.pptVIP

冠心病 急性心梗的诊治 成都中医药大学附属医院四川省中医院 心内科 许勇殷拥军 2019 12 31 1 冠心病 是指冠状动脉粥样硬化 使血管腔狭窄 阻塞 导致心肌缺血缺氧 甚至坏死而引起的心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 它和冠脉功能性改变 冠状动脉痉挛 一起 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease CHD 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease IHD 2019 12 31 2 冠心病的临床分型 1 慢性心肌缺血综合征隐匿型冠心病稳定型心绞痛缺血性心肌病2 急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛非ST段抬高性心梗ST段抬高性心梗 2019 12 31 3 冠心病常见临床表现 症状 典型 1 部位 主要在胸骨体上 中段之后 可波及心前区 有手掌大小范围 界限不很清楚 常放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指 或至咽 颈 下颌部 背 上腹部等 2 性质 为压迫性不适或紧缩性 发闷 堵塞 烧灼感 无锐痛或刺痛 偶伴频死感 发作时 患者往往不自觉地停止原来的活动 直至症状缓解 3 诱因 常因体力劳动或情激而诱发 也可在饱餐 寒冷 阴雨天气 吸烟时发病 疼痛发生于劳累或情激的当时4 持续时间 疼痛出现后常逐步加重 然后在3 5分钟内逐渐消失 一般 15分钟 5 缓解方式 停止原来活动 休息或舌下含服硝酸甘油1 5分钟内缓解6 发作频率 可数天或数星期发作一次 亦可一日内多次发作 2019 12 31 4 冠心病的诊断 2019 12 31 5 临床上常用的冠心病辅助检查 心电图平板运动实验核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影 CAG 2019 12 31 6 心电图的重要性 对于所有因胸痛入院的患者 均应该作十八导联心电图 如患者胸痛症状持续不缓解 应该在半小时内复查十八导联心电图 心肌损伤标志物 以明确是否为急性冠脉综合征 2019 12 31 7 心电图心肌缺血的心电图可表现为ST段改变或者T波改变 临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时 心电图可以正常 而仅于心绞痛发作时记录到ST T动态改变 典型心绞痛发作时 面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低 水平型或下斜型下移 0 1mV 和 或 T波倒置 约l0 的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正常或仅有轻度ST T变化 2019 12 31 8 心电图 ST T改变 T波倒置 2019 12 31 9 心电图 T波低平 倒置 2019 12 31 10 冠脉多层CT 螺旋CT 2019 12 31 11 冠脉多层CT 螺旋CT 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法 是筛选和诊断冠心病的重要手段 有较高的阴性预测价值 若患者症状不典型 且冠脉CT造影未见狭窄病变 可暂缓有创检查 缺点是对患者心律有严格要求 检查时需患者长时间屏住呼吸 而由于心脏自身搏动干扰 可能误报阴性 造成漏诊 2019 12 31 12 冠状动脉造影 冠状动脉造影术 CAG 利用特制得冠状动脉造影导管到达冠状动脉后 注入造影剂对冠脉的解剖结构进行放射影像学检查 CAG对于无创检查难以确诊的患者 或无创检查禁忌的高危心绞痛患者 冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况 可明确诊断 是目前诊断冠心病的 金标准 2019 12 31 13 冠状动脉造影 CAG可达到的诊断目的 1 确定冠脉有无病变2 病变程度 狭窄程度与长度3 病变范围 影响的血管数量4 有无介入治疗适应症5 为外科搭桥术提供病变的详细情况 6 冠脉有无畸形 变异 7 病变血管有无侧枝 交通情况8 冠脉功能有无异常9 左心室壁运动及其舒张 收缩功能 2019 12 31 14 病例1 患者石XX 男 63岁 因 反复活动后胸闷3 年 复发加重3天 入院 入院后胸闷发作时心电图提示 V2 V4ST段压低 V5 V6T波低平 考虑诊断为 冠心病 不稳定性心绞痛入院后强化抗凝 抗血小板 扩冠 稳定冠脉内膜等抗心绞痛治疗能缓解 择期为患者行冠脉造影进一步明确诊断决定下一步治疗 2019 12 31 15 心电图 2019 12 31 16 2019 12 31 17 讨论 造影结果 患者冠状动脉未见明显异常 排除冠心病诊断 这类有典型心绞痛症状 且心电图提示缺血的病人 给临床医生对病情的判断具有极大的迷惑性 所以 通过冠脉造影 第一 明确了真实诊断 第二 避免了患者 冤枉 服药的不良后果 2019 12 31 18 病例2 患者吴XX 女 85岁 因 发现血压升高20年 入院 无胸闷 气紧 心绞痛等不适 既往史 20年前测血压最高达260 80mmHg 未服用降压药物 有糖尿病 高脂血症病史 辅查 入院心电图示 T波低平 avF V5 V6 入院诊断 1 高血压病3级很高危组2 高脂血症3 2型糖尿病4 冠心病待诊 2019 12 31 19 心电图 2019 12 31 20 临床思路 考虑患者为老年女性 虽无冠心病相关症状 但有多种危险因素 如高龄 高血压 高血脂 糖尿病 且心电图有T波低平缺血性改变 故为进一步明确诊断 在行肾动脉造影同时行冠脉造影术检查 2019 12 31 21 2019 12 31 22 2019 12 31 23 结论 冠状动脉粥样硬化性心脏病双支病变累及右冠脉 前降支讨论 本病例中 患者虽然自身无症状 但是造影结果提示冠脉存在严重狭窄 一旦血管堵塞 后果不堪设想 该患者为无症状心肌缺血患者 临床上较为常见 通过冠脉造影明确诊断 通过冠脉内支架植入术对患者行血运重建 改善了心肌缺血 大大降低患者心血管事件的发生 改善患者的预后 2019 12 31 24 冠心病 心绞痛治疗 原则 改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化二个目标 缓解 终止 急性发作和预防再发作 一 发作时治疗 迅速终止发作1 休息 发作时立即休息 一般在停止活动后即可消除症状2 药物治疗 首选作用快 疗效高的硝酸酯制剂3 变异型心绞痛首选恬尔心 2019 12 31 25 硝酸酯制剂作用机制 扩张静脉 回心血量 前负荷 扩张冠脉 促进侧支循环形成剂型 硝酸甘油针剂 10 20 g min开始静滴消心痛 10mgtidpo长效硝酸脂类 5 单硝异山梨醇副作用 头痛 心悸 血压下降 青光眼禁用 2019 12 31 26 二 缓解期治疗 防止复发 改善冠脉循环 1 一般治疗避免各种诱因积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素调节饮食 尤其不宜过饱 禁绝烟酒劳逸适度2 药物治疗使用作用持久的抗心绞痛药物可单独 交替应用或联用 2019 12 31 27 缺血性心脏病四类药硝酸酯类 受体阻滞剂Ca 通道阻滞剂抑制血小板聚集药物3 调整血脂药 他汀类药物4 冠脉介入治疗 经皮穿刺腔内冠脉成形术 PTCA 及冠脉内支架植入术 stent 5 外科治疗 冠脉搭桥术 2019 12 31 28 2019 12 31 29 通常在胸骨后或左胸部 呈压榨 紧迫 烧灼样 向左肩 左手臂内侧 背心等部位放射 持续时间20分钟以上 伴出汗 恶心 呼吸困难 眩晕 部分患者可无痛 如DM 老年人表现为呼吸困难 女性胸痛多不典型 须与肺栓塞 主动脉夹层 心肌炎 胸膜炎 带状疱疹 急腹症等鉴别 急性心梗的常见症状 2019 12 31 30 急性心梗的诊治要求 目标的意义 时间就是心肌 时间就是生命 时间就是患者的生活质量 院前 迅速到达现场 采集病史 查体 初步处理 迅速送有条件医院 急诊科 10分钟内完成临床检查 18导心电图 病房 30分钟内开始溶栓 90分钟内开始急诊PCI 2019 12 31 31 临床诊断标准 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态改变 心肌坏死的血清标记物的动态改变 至少具备两条 2019 12 31 32 心肌梗死的定位诊断 导联心室部位供血的冠状动脉IIIIIaVF下壁右冠或回旋支IaVLV5V6侧壁前降支的对角支或回旋支V1 V3前间壁前降支V3 V5前壁前降支V1 V5广泛前壁前降支V7 V9正后壁回旋支或右冠 2019 12 31 33 Thrombolysis 适应症两个以上相邻导联ST段抬高 AMI伴新发左束支阻滞 发病在12h以内 年龄在75岁以下 1类 75岁以上 IIa类 发病在12 24h 仍有缺血性胸痛 IIb类 血压在180 110mmHg以上 须将血压降至150 90后再溶栓 IIb类 发病超过24h后无溶栓指征 2019 12 31 34 Thrombolysis 禁忌及注意事项 脑三 脑血管意外 卢内肿瘤 2 4W脑外伤 出血三 华法令2 3 2 4W活动性内脏出血 活动性溃疡 创三 2 4W创伤性心肺复苏 较长时间的心肺复苏 10M 3W内外科大手术 2W内不能压迫大血管穿刺史 高 夹 妊 链 2019 12 31 35 Assess 溶栓有效的标准疼痛明显缓解 抬高的ST段在2小时之内下移1 2以上 再灌注心律失常 心肌坏死标志物高峰前移 出现于16小时之前 冠脉造影证实 2019 12 31 36 Revascularization 2011ACCF AHA SCAIGUIDE 2019 12 31 37 ACCF AHA SCAI2013GUIDEForSTEMIpatient 2019 12 31 38 ACCF AHA SCAI2013指南ForSTEMI 2019 12 31 39 ACCF AHA SCAI2013指南ForSTEMI 2019 12 31 41 ACS临床综合治疗方案 防病 综合控制多种易患因素 防事件 稳定斑块 抗血小板 抗凝 防后果 事件发生后的及时 正确 有效处理 二级预防 A 阿司匹林 ACEI anti angina B block 戒烟 C 降脂 运动 D 控制血糖 健康教育 降脂 TG 1 69 Tch 3 12 LDL C 2 59 HDL C 1 04 强化降脂 规范控制心力衰竭 ACEI 受体阻滞剂 尽量用至靶剂量 2019 12 31 42 病例1 患者胡xx 男 65岁 因 胸痛4小时 与2012年7月27日入住我院 既往病史 否认 高血压 糖尿病 高脂血症 病史 吸烟20余年 入院查体 急性病容 双肺呼吸音清 未闻及确切干湿啰音 心界不大 心率80bpm 律齐 心音稍低 三尖瓣听诊区可闻及2 6级收缩期杂音 无双下肢水肿 现病史 4小时前 患者因活动后出现胸骨下段后压榨性疼痛 无牵涉痛及放射痛 持续5 6分钟经休息后缓解 3小时前休息状态下再次出现上述症状 持续不缓解 遂于金堂县中医院就诊 查心电图 ST段 avl导联下移0 05mv V1 V5导联上抬0 1 0 3mv伴T波高尖 考虑 急性心梗 遂急诊转至我院就诊 2019 12 31 43 急诊术前心电图 2019 12 31 44 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁ST段抬高性心肌梗死 2019 12 31 45 诊疗方案 1 阿司匹林肠溶片300mg嚼服st2 氯吡格雷600mg嚼服st3 阿托伐他汀40mg口服st4 美托洛尔12 5mg口服st5 低分子肝素4000uihst6 替罗非班10ml h静脉泵入7 急诊血运重建治疗 2019 12 31 46 2019 12 31 47 2019 12 31 48 2019 12 31 49 2019 12 31 50 2019 12 31 51 2019 12 31 52 术后治疗方案 1 Asprin100mgqd2 Clopidogrel75mgqd3 瑞舒伐他汀10mgqn4 Metoplol12 5mgbid5 低分子肝素4000uihq12h 7天 2019 12 31 53 1月后复查 2019 12 31 54 心梗并发症 1 心室游离壁破裂2 室间隔穿孔3 乳头肌功能失调或断裂4 室壁瘤5 左室附壁血栓6 心肌梗死后综合征 2019 12 31 55 心梗患者如果就诊不及时 会因为心肌长时间缺血而导致心脏结构损害 造成室壁瘤等严重并发症 严重者 室壁瘤可能会破裂 导致死亡 2019 12 31 56 2019 12 31 57 2019 12 31 58 病例2 患者白xx 男 70岁 因 胸痛4小时 与2012年8月3日入住我院 查心电图 ST段 II III aVF导联上抬0 1 0 3mv伴T波高尖 考虑 急性心梗 既往病史 患有 高血压 糖尿病 病史 2019 12 31 59 2019 12 31 60 2019 12 31 61 2019 12 31 62 2019 12 31 63 2019 12 31 64 2019 12 31 65 2019 12 31 66 2019 12 31 67 2019 12 31