卵巢癌的护理PPT课件.ppt

卵巢癌 2011 10 14 教学查房 1 病情介绍 11床胡照英女65岁诊断 卵巢癌住院号16208患者两月前在无诱因下出现腹胀 后因症状加重就诊于庐江县医院 B超提示左侧附件占位 腹腔积液 来我院就诊 腹腔穿刺腹水中找到癌细胞 于2011 8 10日入住肿瘤科 CEA7 26ng ml CA125755 8U l 0 35U l 完善相关检查后于8 12日行紫衫醇 DDP方案双路径化疗 9 3日再次予TP方案化疗 化疗过程中有胃肠道反应 予对症处理后缓解 复查盆腔CT 腹水消失 双侧附件占位较前明显缩小 9 15日转入妇科 予相关检查后9 23日在全麻下行卵巢肿瘤细胞减灭术 术后予抗感染补液营养支持对症处理 2 卵巢癌是生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一 通常被称为女性 沉默的杀手 由于这种疾病早期没有任何症状 难以被发现 一旦发现 70 以上患者诊断时病变已属于晚期 五年生存率仍停滞在25 30 死亡率居妇科恶性肿瘤之首位 成为威胁妇女生命健康的主要肿瘤 3 卵巢功能 卵巢为一对扁椭圆形性腺 卵巢大小 形状随年龄而有差异 青春期前卵巢表面光滑 青春期开始排卵后 表面逐渐凹凸不平 成年女性卵巢约4cm 3cm 1cm大小 重5 6g 灰白色 绝经后卵巢变小变硬 阴道检查不易触到 卵巢有生殖功能和内分泌作用 卵巢表面无腹膜 由生发上皮覆盖 上皮深面有一层致密纤维组织称卵巢白膜 再往内为卵巢实质 外层称皮质 内层称髓质 皮质是卵巢的主体 由各级发育卵泡 黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成 髓质由疏松结缔组织及丰富的血管 神经 淋巴管以及少量与卵巢韧带相延续的平滑肌纤维构成 4 卵巢是实质性器官 浅层的皮质内藏有胚胎时期已生成的数以万计的原始卵泡 性成熟期之后 成熟的卵泡破溃后将卵细胞排出 一般在每一月经周期排一个卵细胞 卵巢的形状 大小因年龄而异 幼年卵巢小而光滑 成年后卵巢增大并由于每次排卵凹凸不平 更年期后卵巢萎缩 5 6 7 组织学分类 卵巢上皮性肿瘤 占85 95 可分为良性 交界性 恶性 年龄分布特点 40岁以后上升 70岁以后下降 50 60岁发病高峰 肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮 具有分化形成各种上皮的潜能 向输卵管上皮分化形成卵巢浆液性肿瘤 占75 向宫颈粘膜分化形成卵巢粘液性肿瘤 占20 向子宫内膜分化形成子宫内膜样肿瘤 占2 8 卵巢非上皮性肿瘤主要发生于年轻妇女及幼女 占20 40 卵巢生殖细胞肿瘤分为成熟畸胎瘤 占畸胎瘤的95 以上 未成熟畸胎瘤 无性细胞瘤 卵巢性索间质细胞肿瘤患者发病年龄类似于卵巢上皮癌 此类肿瘤具有内分泌功能 故又称卵巢功能性肿瘤 卵巢转移性肿瘤占5 10 体内任何部位如乳腺 胃肠道 生殖道 泌尿道的肿瘤均可转移到卵巢 卵巢库肯勃瘤是一种特殊卵巢转移性癌 原发部位胃肠道 预后很差 9 卵巢癌发病原因未生育 不孕 初潮早 绝经迟 接触石棉史 高脂饮食 盆腔放疗史 有子宫内膜癌或者乳腺癌病史 5 10 的患者有家簇史或遗传史 这些高危因素被证实可增加卵巢癌发病的危险 多次妊娠 哺乳 口服避孕药被证实可降低卵巢癌的发病危险 针对这种现象 有学者提出持续排卵假说 持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤修复 修复过程中卵巢表面上皮细胞可能发生突变 从而诱发卵巢癌的发生 临床转移途径直接蔓延 腹腔种植是主要途径 即使外观局限的肿瘤通过直接蔓延 广泛种植于腹膜大网膜 横隔 肝表面 淋巴转移是重要途径 晚期可通过血行转移到肺肝胸膜 10 临床表现卵巢癌的早期常无症状或症状不明显 晚期主要症状为腹胀 腹部肿块 胃肠道症状 消瘦 贫血 营养不良 腹水等 向周围组织浸润或压迫神经 会引起腹痛 腰痛或坐骨神经痛 肿瘤压迫膀胱会引起排尿困难 压迫直肠则大便困难 压迫膈肌则出现呼吸困难 双侧卵巢被癌组织浸润 会影响月经 出现月经紊乱或者阴道出血 妇科检查可在子宫直肠陷凹处触及质硬结节或肿块 肿块多为双侧 实性或囊实性 表面凹凸不平 活动度差 与子宫分界不分清 有时可在腹股沟腋下或锁骨上触及肿大的淋巴结 11 卵巢恶性肿瘤分期 采用国际妇产科联盟FIGO的手术分期 期 肿瘤局限于卵巢 a 肿瘤局限于一侧卵巢 无腹水 包膜完整 表面无肿瘤 b 肿瘤局限于双侧卵巢 无腹水 包膜完整 表面无肿瘤 c 有 a或 b期病变 并伴有下列一项 已累及卵巢表面 或包膜破裂 或腹水或腹腔冲洗液发现恶性细胞 期 病变累及一侧或双侧卵巢 伴盆腔扩散 a 扩散和 或种植至子宫或输卵管 腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞 b 扩散至其他盆腔组织 腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞 c a或 b期病变 伴腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞 12 期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢 并伴有显微镜证实的盆腔外腹膜转移或局部淋巴结转移 a 有显微镜证实的盆腔外腹膜转移 b 肉眼盆腔外腹膜转移灶直径 2cm c 肉眼盆腔外腹膜转移灶直径 2cm 或伴有区域淋巴结转移 期 超出腹膜外的远处转移 13 诊断 结合病史体症 辅以必要的辅助检查确定 盆腔肿块是否自卵巢 卵巢肿块是肿瘤还是瘤变 卵巢肿瘤是良性还是恶性 肿瘤的可能病理类型 恶性肿瘤的临床分期 辅助检查方法有 影象学诊断 1 B超检查 B超扫描检查仍为盆腔肿瘤首选的筛选诊断技术 临床诊断符合率 90 它可以显示盆腔肿块的部位 大小和质地 是囊性还是实质性 若有明显乳头突起及邻近器官受累 可提示恶性肿瘤 也可以区分腹水和巨大卵巢囊肿 此外还可帮助确定卵巢癌的扩散部位如肝结节 主动脉旁淋巴结肿大 大网膜转移灶等 14 2 CT检查 CT检查的作用是 能够准确显示盆腔正常和异常解剖结构 盆腔肿块的定位与定性 确定肿瘤分期 指导制订治疗方案及估计预后 术后随访复查 有助于了解有无复发 有助于临床观察化疗和放疗后的疗效 及两次或再次剖腹探查前残留肿瘤的变化 进行CT介入性检查 如CT导向下细针吸取活检 但CT检查尚难发现亚临床病灶 即微小病灶 因此CT诊断阴性不能代替剖腹探查 16 3 MRI检查 MRI用于临床以来 已显示出其明显的优点 不使用离子放射 对人体没有因放射引起的损害 可以任意选择扫描平面和方向 软组织对比优于CT 可对病变准确定位 有助于临床分期 但由于设备及检查费用高 故最好先用超声检查筛选后再确定是否需要再进一步应用MRI检查 肿瘤标志物的测定血清CA125被认为是卵巢上皮性癌较为敏感的标志物 80 的患者血清CA125水平升高 但特异性不高 90 的患者血清CA125水平与病情缓解或恶化相关 患者血清CA125水平多用来治疗后的病情检测 癌胚抗原 CEA 检测的临床结果 与肿瘤的组织类型 临床分期与分级 疗效及有否转移及复发有关系 血清AFP也可升高 腹腔镜检查细胞学检查 17 卵巢癌治疗 卵巢癌目前仍是临床医生面临的最严重挑战之一 由于卵巢位置深居盆腔 而且肿瘤又有很大的发展空间 故患者就诊时 70 已属晚期 采用某种单一方法治疗卵巢癌难以奏效 需要多种方案综合运用 因此 卵巢癌的治疗原则应该是手术放化疗以及免疫综合治疗 1 手术治疗 上皮性癌主要的治疗手段 卵巢癌 尤其是原发瘤 往往可以长得很大 有的肿瘤直径可达数十厘米 瘤体如果不及时予以切除 则其它治疗方法 包括化疗和放疗显然难于收到好的效果 早期 FIGO 卵巢上皮性癌 应行全面确定分期的手术 全子宫及双侧附件切除 大网膜和腹主动脉旁淋巴结切除 经过全面确定手术分期并符合下列条件者可实行保留生育功能的手术 18 1 年轻渴望生育 2 A期 3 细胞分化好 4 对侧卵巢外观正常 5 有随诊条件 有主张生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件 对晚期卵巢癌行肿瘤细胞减灭术 手术目的切除原发灶 最大限度地切除转移灶 必要时切除部分肠管 膀胱等 对于手术不能切除的患者 可先行1 2疗程化疗后再行手术 2 化学治疗 卵巢上皮性癌对化疗敏感 广泛性的手术虽然可以切除肿瘤 但对于晚期广泛转移灶终难清除殆尽 所以现在不称根治术 而一般称为肿瘤细胞减灭术 为了消灭残存肿瘤和预防复发 化学治疗是不可缺少的 对那些由于各种条件不能施行手术的患者 化学治疗更是主要的治疗手段 对恶性生殖细胞肿瘤 目前已有非常有效的方案 对于上皮性癌 近年来已有多种化疗方案 但还没有特效的方案 19 3 放射治疗 对卵巢恶性肿瘤一般处于比较辅助的地位 无性细胞瘤对放疗比较敏感 无论是局部复发或远处转移 经放疗后大都可达到根治 至于其它类型的肿瘤 则一般不敏感 但对于一些手术未切净的小瘤子 或是转移的淋巴结 也有一定疗效 一般是用体外照射 有时也可将放射性胶体注射到腹腔里去 使之均匀地分布到腹腔各部分的腹膜表面 对于细小的癌灶有一定效果 4 生物治疗 近年发展较快 如白细胞介素 2 肿瘤坏死因子也有一定作用 目前还有将某些基因转入肿瘤细胞内部 使肿瘤细胞生物学行为发生改变 从而达到抑制肿瘤细胞生长的目的 20 护理诊断 焦虑恐惧 与癌症威胁生命 面临死亡有关知识缺乏 缺乏疾病相关知识及化疗注意事项有关营养失调 营养低于机体需要量 与癌症消耗有关疼痛 与手术创伤癌肿浸润有关有感染的危险 与手术创伤 留置引流管 营养不良 化疗免疫功能低下有关 出血 与肿瘤细胞减灭术腹部创口 血管结扎不紧或结扎脱落 患者凝血功能障碍有关 有受伤的危险 与卵巢癌化疗副作用有关 21 护理措施 1 心理护理对病人有高度的同情心和责任心 护理人员除成为主要的支持者外 还应积极鼓励其家属 亲友 同事 领导经常安慰与关爱 生活上帮助与照顾 让病人能感受到来自各方面的爱及自己存在的价值 激发对生活的信心 消除孤独感 利用同类病人目前工作 生活顺利的实例进行现身说法 鼓励病人树立战胜疾病的信心 迎接新生活的挑战 2 对患者的心理情况 术前 术后及化疗的用药 实施针对性的护理 并对并发症进行严密的观察及护理 提高患者的生存质量和生活质量 病人在化疗阶段身体功能改变 生活质量明显下降 心理产生不同程度的压力 其紧张的心理情绪 能直接影响其治疗结果 不利于化疗的顺利进行 要与患者交流沟通 解答患者的疑问及顾虑 转移患者的注意力 消除紧张心理因素 在心理上产生安全感和对医务人员的信赖 积极配合治疗 22 3 做好基础护理工作 预防各种护理并发症 4 饮食指导 5 卵巢癌术前术后护理同经腹全子宫切除术的护理 6 化疗药物使用及其护理 1 化疗药物剂量必须按体重计算 给药不宜过快 否则易引起严重胃肠道反应 2 所给药物剂量必须全部输入 在输液管排气 滴完药后常规再注入生理盐水10ml 以保证药量进入 并可减少化疗药物对局部血管的刺激 23 3 保护患者的血管 护士必须熟练地掌握静脉穿刺技术 有计划使用血管 应先从肢体远端 后从肢体近端使用血管 提高静脉穿刺的一次成功率 不轻易使用大血管 以免发生血栓后远端血管不能使用 天冷血管暴露困难时可热敷后穿刺 4 药物渗漏时患者有局部疼痛 淤斑 可用0 5 普鲁卡因10ml局部封闭 或用50 硫酸镁湿敷 5 供给患者热水袋 每次滴完药后穿刺部位热敷 促使 24 7化疗药物反应及护理 1 化疗药物缺乏选择性 在杀灭或抑制肿瘤细胞生长的同时 对正常的组织细胞也有不同程度的损害及毒性作用 化疗前应做好患者的思想工作 说明化疗中可能发生的反应及其注意事项 以取得患者合作 如护理不细致 处理不善 一些不良反应可以发展为严重并发症 甚至危及患者生命 2 胃肠反应的护理 表现为食欲不振 恶心 呕吐 口腔溃疡 腹痛 腹泻等 此时对症治疗 防止电解质紊乱 保持口腔清洁 经常漱口 恶心 呕吐患者的护理 多发生在用药后2 3天 且逐渐减轻至消失 呕吐严重时可吐出胆汁 甚至带血并吐出大量胃液 造成代谢性酸中毒 低钠 低钾 低钙 鼓励患者树立信心 适当改善饮食方式 及时科学地给患者提供饮食指导 注意少量多餐 忌油炸 辛辣刺激性食物 腹泻 腹痛的护理 如发现患者腹泻次数增多 观察患者大便形态 并行实验室检查 25 3 口腔溃疡的护理 注意口腔内溃疡有无出血 感染及疼痛部位等 溃疡自用药5 6天开始出现 一般停药后10天左右自然愈合 发生口腔溃疡易导致细菌在口腔中生长繁殖 给予多贝液漱口 用生理盐水冲洗口腔后可用1 5 双氧水棉轻压溃疡面 然后再用生理盐水冲洗净 即可使脓液和坏死组织脱落 4 肝功能损害的护理 有药物性肝炎的表现 这类患者无传染性 无需隔离 给予积极的保肝治疗 注意营养 选择营养丰富 含有多种维生素 易消化的食物 以增强机体抵抗力 26 5 造血功能障碍最常见最严重 主要表现为白细胞和血小板的减少 对红细胞影响小 一般均能自然恢复且有一定规律 白细胞下降患者抵抗力低下 容易发生严重的感染而致败血症 血小板下降患者表现为全身出血倾向 严重时可危及生命 特别是内脏出血 不易发现 危险更大 27 健康教育 积极开展卫生宣教 提倡高蛋白 富含维生素A 避免高胆固醇饮食 具有预防卵巢癌的蔬菜很多 包括十字花