儿童泌尿道感染课件.ppt

儿童泌尿道感染Urinarytractinfection 复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科孙利lillysun 2019 12 31 1 尿路感染 UrinaryTractInfection UTI UTI是儿科最常见的感染性疾病之一定义 病原微生物入侵泌尿系统并在尿中繁殖 侵入泌尿道粘膜或组织引起炎症反应发病率 美国儿科学会 AAP 报道 3个月 2岁发热儿童总患病率为5 瑞典报道6岁前累积发病率的男孩1 8 女孩6 6 新生儿期以男孩多见 婴幼儿以女孩多见 7 1 2019 12 31 2 名词解释 上尿路感染 肾盂肾炎 累及肾实质引起全身 高热 和局部症状 腰痛 下尿路感染 膀胱炎 仅累及膀胱引起排尿困难及尿频无症状菌尿 尿路病原菌在尿道定植不引起尿路症状 3 2019 12 31 发病机制 宿主内因感染途径细菌毒力 2019 12 31 4 发病机制 宿主内因 防御机制 膀胱规律排空 排尿的冲洗宿主的免疫防御 粘膜IgA和溶菌酶等易感因素 不完全膀胱排空 女孩小阴唇粘连 男孩包茎 未行环切 膀胱输尿管返流 VUR 神经源性膀胱其他先天畸形和尿路梗阻肾 输尿管积水 泌尿道梗阻 后尿道瓣膜等多囊肾 马蹄肾等 2019 12 31 5 发病机制 感染途径 上行感染 由尿道口至膀胱 经输尿管上行至肾盂 肾实质而发生感染 血行感染 新生儿和小婴儿败血症 或由体内化脓病灶所致 以金黄色葡萄球菌最多见 其他 少数可由淋巴通路及临近器官 组织直接扩散所致 2019 12 31 6 发病机制 外因 细菌毒力 鞭毛运动 毒素 菌毛粘附 铁采集系统 2019 12 31 7 病原 细菌G 杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌变形杆菌绿脓假单胞菌G 球菌肠链球菌葡萄球菌真菌白色念珠菌病毒腺病毒衣原体 8 常见致病菌 大肠埃希氏菌奇异变形杆菌克雷伯杆菌肠球菌腐生菌其他 2019 12 31 9 儿童尿路感染的临床表现 2019 12 31 10 尿液分析 试纸 尿白细胞酯酶阳性 尿亚硝酸盐反应阳性显微镜检 尿沉渣镜检WBC 5 HP 清洁离心中段尿 新鲜离心尿革兰氏染色涂片 2019 12 31 11 UTI筛查方法 GorelickMH ShawKN 1999 Screeningtestsforurinarytractinfectioninchildren Ameta analysis Pediatrics104 e54 12 尿培养样本采集 抗生素使用前 集尿袋 大约50 污染率 排除尿路感染有意义 清洁中段尿 105 ml具诊断意义 耻骨上膀胱穿刺 在105 ml 如果标本放置在室温内4个小时 细菌将增至异常范围 标本必须在2小时内送到检验科 或者放在4冰箱内 2019 12 31 13 尿液细菌培养 清洁中段尿培养致病菌生长 菌落计数 105 ml 有诊断意义 2019 12 31 14 15 2019 12 31 儿童尿路感染的诊断 诊断 清洁中段尿 离心WBC 5 HP清洁中段尿培养 菌落计数 105 ml临床类型 上尿路感染 急性肾盂肾炎下尿路感染 膀胱炎 2019 12 31 16 泌尿道感染与败血症 中枢感染 17 2019 12 31 泌尿道感染临床评估 查体全身症状 精神 体温 热型 皮肤花纹 前囟张力肾脏专科 包皮环切 尿道口 小阴唇粘连 外阴炎 血压 神经专科 脊背神经查体 会阴区 下肢 有无脊柱裂 脊膜膨出 骶骨发育不良等畸形 18 2019 12 31 进一步评估 影像学检查 B超 无创急性期可见膀胱壁的毛糙增厚 肾盂壁肾实质回声增强肾核素显像 DMSA 慢性期 诊断肾疤痕 scarring 急性期 诊断急性肾盂肾炎 放射性稀疏 X 放射影像MCU 诊断膀胱输尿管反流和后尿道瓣膜MRU CT IVP 诊断其他泌尿道畸形 影像学金标准 2019 12 31 19 肾脏超声 优势非创伤性 无放射性肾积水 结石膀胱排空能力膀胱壁增厚测量肾脏长度 缺陷有赖于操作者技术水平肾疤痕检查的低敏感性不能评估肾疤痕 2019 12 31 20 同位素肾静态扫描 DMSA发现急慢性肾损害的金标准 优势肾实质功能显像分肾功能 百分比 显像剂螯合于血浆蛋白 特别亲和于近端肾小管 浓集于肾皮质 从血中清除 缺陷不能精确测定肾功能集合系统无法显像耗时长 2019 12 31 22 肾静态核素显像DMSA 右肾急性肾盂肾炎APN 右肾疤痕Scarring 2019 12 31 23 X 放射影像 VURI V级 MRU 肾盂输尿管连接处梗阻ureteropelvic junctionobstruction 2019 12 31 24 国际反流协会分级标准InternationalRefluxCommittee 1981 JUrol125 277 2019 12 31 25 膀胱输尿管反流VesicouretericReflux 膀胱输尿管连接部的解剖结构Anatomyoftheureterovesicaljunction 2019 12 31 26 膀胱输尿管反流VesicouretericReflux 膀胱输尿管连接部粘膜下隧道的不同长度决定了是否发生VUR 2019 12 31 27 膀胱输尿管反流和反流性肾病VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy 膀胱输尿管反流 VUR 是一种最为常见的先天性尿路畸形儿童尿路感染中原发性膀胱输尿管反流的发生率为30 40 在健康儿童中VUR的发病率为1 2 尿液从膀胱到上尿路的异常逆向反流可产生反复的尿路感染 甚至可引起反流性肾病 最后导致肾功能不全终末期慢性肾功能衰竭 ESRD 中有5 10 的患儿的病因是反流性肾病 RN 2019 12 31 28 膀胱输尿管反流和反流性肾病VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy 2019 12 31 29 反流性肾病StandardStatements 反流可出现在 20 的尿路感染患儿中与高血压的发生相关 10 2 4岁以后新生的肾疤痕罕见生后终末期肾病的原因之一 约占10 慢性肾衰 2019 12 31 30 儿童尿路感染的治疗 一般治疗多饮水 改善便秘 外阴清洁抗菌治疗手术治疗 2019 12 31 31 抗菌素治疗 原则选用强效杀菌剂 肾组织与尿中浓度高 毒性小的药物 内酰胺类和 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂磺胺药呋喃坦丁碳青霉烯类万古霉素尽可能根据尿培养调整和选择敏感药物疗程 单纯性膀胱炎疗程5 7天 单纯性肾盂肾炎疗程2周 复发性和复杂性尿感疗程延长并维持治疗 2019 12 31 32 儿童尿路感染的经验用药 首选二 三代头孢菌素 阿莫西林 克拉维酸钾急性膀胱炎 无全身症状 口服用药5 7d急性肾盂肾炎 全身症状严重应静脉用药 控制病情后序贯口服治疗 总疗程10 14d伴VUR的患儿须预防性抗菌素治疗 小剂量每晚1次 减少复发 2019 12 31 33 外科手术干预 目的是纠正尿路畸形 解除梗阻 保护肾功能梗阻性疾病 肾积水 后尿道瓣膜等宜尽早手术膀胱输尿管反流的手术指针有争议IV V的VUR伴反复尿路感染应手术 2019 12 31 34 先天性肾脏及泌尿道发育畸形CAKUT Congenitalanomaliesofthekidneyandurinarytract肾缺如 Renalagenesis肾实质发育障碍导致的肾单位育缺陷 如肾发育不全 肾发育不良 肾缺如 肾小管发育缺陷 多囊性肾病 髓质囊性病肾发育不良 Renaldysplasia肾脏发育过程中迁移旋转障碍 如异位肾 马蹄肾泌尿道集合系统发育畸形 Abnormalofdevelopmentofurinarycollectsystem 如后尿道瓣膜PUV 膀胱输尿管反流VUR 肾盂输尿管连接处梗阻PUJO 35 2019 12 31 先天性肾脏及泌尿道发育畸形 孕期检出率0 3 6per1000占胎儿畸形检出中的20 30 儿童终末期肾衰中原发病30 50 CAKUT 36 2019 12 31 Screening EvaluationforCAKUT 37 明确先天性肾积水的病因及病情严重程度 包括身高体重的测定 血肌酐和血尿素氮 血常规 尿常规 尿微量蛋白系列检测 超声复查及逆行膀胱尿路造影 MCU 等检查 对存在肾盏扩张患儿 需同时报告肾实质厚度 包括最厚及最薄数值范围 对输尿管扩张需要充分考虑输尿管蠕动过程中的变异 以输尿管内径 5mm为诊断异常界定值 肾盂分离而无合并尿路感染 并通过ECT或其他检查明确梗阻部位者 不需MCU检查 而肾盂分离合并尿路感染 或者梗阻部位不明确者需要及时进行MCU检查 肾盂分离10mm 需要密切随访超声检查 肾盂分离 15mm 诊断肾积水 随访ECT或IVP检查 MRU 肾盂分离合并输尿管扩张者 需进行MCU及ECT或IVP检查 MRU 2019 12 31 预防 重视孕期胎儿B超 泌尿系统异常的检出异常患者的密切随访及早干预婴幼儿泌尿系统感染的及时诊断及治疗 2019 12 31 38 小结 39 2019