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高血压患者随访流程图 1 七 高血压患者健康管理 服务要求高血压患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 医务人员应主动与患者联系 保证管理的连续性 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 有条件的地区 对人员进行规范培训后 可参考 中国高血压防治指南 对高血压患者进行健康管理 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质量 防治并发症中的特色和作用 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 2 七 高血压患者健康管理 考核指标高血压患者健康管理率 年内已管理高血压人数 年内辖区内高血压患者总人数 100 注 辖区高血压患病总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 区 市 或全国近期高血压患病率指标 高血压患者规范管理率 按照规范要求进行高血压患者管理的人数 年内管理高血压患者人数 100 管理人群血压控制率 最近一次随访血压达标人数 已管理的高血压人数 100 3 资料 2010年修订版中国高血压防治指南 四 我国人群高血压流行情况 根据2002年调查数据 我国18岁以上成人高血压患病率为18 8 按2010年我国人口的数量与结构 我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势 按人口的数量与结构推算 目前我国约有2亿高血压患者 每10个成年人中有2人患有高血压 20 有资料报告 2010年上海青浦农村35岁以上人群高血压病患病率约30 辽宁省35岁以上的成年人中 大约有1 3的人群患有不同程度的高血压 高血压发病情况城市和农村的差别不大 青岛市35岁以上人群的患病率更是高达45 35岁以上人群高血压病患病率30 可作参考 4 我们的做法 筛查 建档 免费血压筛查 老年人管理 就诊中 管理及方式 已发现的按要求管理 上门 来中心 电话 建档 免费血压筛查 老年人管理 就诊中 发现高血压患者给一次管理 给予生活 运动 心理及服药指导 健教处方 利用电子档案动态分析指导 费力不讨好 5 八 2型糖尿病患者健康管理 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容 型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 型糖尿病患者健康管理每年应至少进行1次健康检查 与随访相结合 血压 体重 空腹血糖 一般体格检查和视力 听力 活动能力的一般检查 每年提供4次免费空腹血糖检测 每年至少 次面对面随访 可与患者就诊结合 6 糖尿病患者随访流程图 7 八 2型糖尿病患者健康管理 服务要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照健康管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应主动与患者联系 保证管理的连续性 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者 掌握辖区内居民 型糖尿病的患病情况 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质量 防治并发症中的特色和作用 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 8 八 2型糖尿病患者健康管理 考核指标糖尿病患者健康管理率 年内已管理糖尿病患者人数 年内辖区内糖尿病患者总人数 100 注 辖区内糖尿病患者总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人糖尿病患病率 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 区 市 或全国近期2型糖尿病患病率指标 糖尿病患者规范健康管理率 按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数 年内管理糖尿病患者人数 100 管理人群血糖控制率 最近一次随访空腹血糖达标人数 已管理的糖尿病患者人数 100 9 资料 我国城市人口中成年人糖尿病发病率已达9 7 2007 2008年中国糖尿病患病率调查中 调查者发现 中国20岁以上成人的糖尿病患病率平均为9 7 而糖尿病前期的患病率为15 可以用 猛增 二字来表述 型 90 以前糖尿病多在35岁开始发生 35 40岁是患病高峰期 近年35岁以下人群患2型糖尿病增多 低龄化趋势明显 我国35岁以上人群糖尿病患病率为5 5 北京市调查 45岁以上人群糖尿病患病率已达到16 10 资料 18岁以上高血压 糖尿病随机调查情况 太平镇社区卫生服务中心于2011年8月对18岁以上社区居民档案进行高血压 糖尿病随机抽查 结果如下 抽查938人 高血压患者127人 发病率为13 54 其中男性为78人占高血压发病率的61 4 女性为49人占高血压发病率的38 6 有职业70人占高血压发病率的55 12 无职业57人占高血压发病率的44 88 高血压患者男性高于女性23个百分占 有职业者高于无职业者10个百分占 糖尿病患者58人 发病率6 18 其中男性为31人占糖尿病发病率的53 45 女性为27人占糖尿病发病率的46 55 有职业29人占糖尿病发病率的50 无职业29人占糖尿病发病率的50 糖尿病患者男性高于女性7个百分点 有职业者与无职业者持平 12 我们的做法 筛查 建档 免费血压筛查 老年人管理 就诊中 管理及方式 已发现的按要求管理 上门 来中心 电话 建档 免费血压筛查 老年人管理 就诊中 发现高血压患者给一次管理 给予生活 运动 心理及服药指导 健教处方 利用电子档案动态分析指导 费力不讨好 13 九 重性精神疾病患者健康管理 服务对象辖区内诊断明确 在家居住的重性精神疾病患者 包括精神分裂症 分裂情感性精神障碍 偏执性精神病 双相障碍等服务内容建立健康档案随访管理每年至少随访4次 并进行危险性评估和分类干预每年应至少进行1次健康检查 可与随访相结合一般体格检查 血压 体重 血常规 含白细胞分类 转氨酶 血糖和心电图 14 重型精神病分类干预服务流程 15 九 重性精神疾病患者健康管理 服务要求配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专 兼 职人员 开展相关健康管理工作 与相关部门加强联系 及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 加强宣传 鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练 指导患者参与社会活动 接受职业训练 16 九 重性精神疾病患者健康管理 考核指标重性精神疾病患者管理率 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数 辖区内15岁及以上人口总数 患病率 100 重性精神疾病患者规范管理率 每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数 100 重性精神疾病患者稳定率 最近一次随访时分类为病情稳定的患者数 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数 100 17 重性精神疾病患者健康管理增加 更改内容 个人信息补充表和随访记录表部分内容增加 P68 增加对已建档的重性精神病患者在每年至少4次随访时进行危险性评估 P70随访记录表 和分类干预 P65 危险性评估分为6级 P65 健康体检修改为 在患者病情许可的情况下 征得监护人与患者本人同意后 并且明确了体检项目 一般体格检查 血压 体重 血常规 含白细胞分类 转氨酶 血糖 心电图考核指标中增加重性精神疾病患者稳定率 P67 18 重性精神疾病患者危险性评估 0级 无符合以下1 5级中的任何行为 病情稳定 1级 口头威胁 喊叫 但没有打砸行为 阿Q行为 2级 打砸行为 局限在家里 针对财物 能被劝说制止 听劝 3级 明显打砸行为 不分场合 针对财物 不能接受劝说而停止 不听劝不伤人 4级 持续的打砸行为 不分场合 针对财物或人 不能接受劝说而停止 包括自伤 自杀 不听劝伤人伤己 5级 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为 或者纵火 爆炸等行为 无论在家里还是公共场合 过分的极端伤害行为 19 资料 根据中国疾病预防控制中心精神卫生中心在2009年公布的数据 我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上 7 7 重性精神病患人数已超过1600万 1 2 精神疾病按从重到轻分为三种 首先是精神病 这是最重的精神疾患 往往表现为精神分裂症 其次是心理障碍 是一般的精神疾患 表现为强迫症 抑郁症等 最轻的是心理问题 一般表现为偶尔的情绪低落 或者情绪急躁等 我国现有精神科专科医师不到2万人 这一比例意味着1名精神科专业人员要为10万人口服务 这在世界上是偏低的 甚