八制带教颈椎病PPT课件.ppt

PekingUniversityThirdHospital 颈椎退行性疾患 北医三院骨科2011 4 1 颈椎病CervicalSpondylosis 2 20 40岁 教师 会计 文秘等 得病治病成为时尚 科学还没成为时尚 流行病学 3 4 内容提要 5 Anatomy Physiology 颈椎的特点颈椎 七节椎骨六个椎间盘 intervertebraldisc 6 Anatomy Physiology 颈椎的特点颈椎 七节椎骨六个椎间盘特殊椎 寰椎 atlas 前弓 后弓 7 Anatomy Physiology 颈椎的特点颈椎 七节椎骨六个椎间盘特殊椎 寰椎 前弓 后弓特殊椎 枢椎 axis 齿状突 8 Anatomy Physiology 颈椎的特点颈椎 七节椎骨六个椎间盘特殊椎 寰椎 前弓 后弓特殊椎 枢椎 齿状突C2 C6 横突孔 椎动脉 VertebralArtery 9 颈椎的连接关节 5个 椎间盘钩椎关节侧块关节 关节突关节 脊柱功能单位 functionalspineunit FSU 韧带 前纵韧带Anteriorlongitudinalligament后纵韧带Posteriorlongitudinalligament项韧带 棘上韧带 棘间韧带黄韧带Ligamentumflavum Anatomy Physiology 10 Anatomy Physiology 运动学 寰枕关节 点头寰枢关节 转头下颈椎 颈部屈伸 侧屈 旋转 11 Definition 因颈椎间盘及椎间关节及其继发改变 相邻的脊髓 神经根 椎动脉等组织结构 引起相应的临床症状 称为颈椎病 病因 发病机制 退变 压迫或刺激 病理改变对象 脊髓受压 神经根受压 神经根受压 12 Definition 影像学显示颈椎退变骨赘椎间隙狭窄间盘突出无临床症状者 颈椎退行性改变 13 发病机制 压迫静态压迫动态压迫不稳定血液循环障碍 14 静态压迫 椎间盘突出骨赘 骨刺 韧带骨化椎管狭窄神经受压 15 动态压迫 运动 外力 颈椎不稳定 动态压迫 16 血液循环障碍学说Mari 脊髓损害区与滋养血管供应区域相同Taylor 根动脉在椎间孔受压脊髓缺血MRI T2高信号 发病机制 17 椎管 脊髓症状椎间孔 神经根症状交感神经 自主神经症状椎动脉 椎动脉血流变化 发病机制 18 神经根型 Radiculopathy 60 70 脊髓型 Myelopathy 12 13 交感型 10 椎动脉型 少见 分型 Classification 19 颈椎病 分型 神经损害的部位 上 下运动神经元损害 定位 Diagnosis 20 Diagnosis 症状上肢放射性疼痛 麻木步行不稳 持物不稳 下肢无力 四肢麻木体征一般情况 曲度 活动度 肌萎缩 压痛 步态 感觉 痛觉过敏 感觉减退 范围 程度 运动 肌力 肌张力反射 生理反射 浅反射 深反射 病理反射特殊体征 Eaton Spurlingtest 及病理征影像学检查 X ray CT MRI 症状 体征 影像学三者结合 21 神经根型颈椎病CervicalSpondyloticRadiculopathy CSR 22 流行病学 各型颈椎病中发病率最高 60 70 人群发病率 83 2 100000 男 女 年龄 40 50岁多发 危险因素 不明 吸烟 RadhakrishnanK LitchyWJ O FallonWM etal Epidemiologyofcervicalradiculopathy Apopulation basedstudyfromRochester Minnesota 1976through1990 Brain 1994 117 325 335 DubuissonA LenelleJ StevenaertA Softcervicaldischerniation aretrospectivestudyof100cases ActaNeurochirurgica 1993 125 115 119 KostovaV KolevaM Backdisorders lowbackpain cervicobrachialandlumbosacralradicularsyndromes andsomerelatedriskfactors JournaloftheNeurologicalSciences 2001 192 17 25 23 致病机制 机械压迫因素生物化学因素 24 机械压迫 退行性变钩椎关节关节突关节椎间盘突出或脱出病理改变 神经内水肿和缺血 25 钩椎关节退行性变致神经根管狭窄 26 关节突关节退变致神经根管狭窄 27 颈椎间盘突出致神经根受压 28 生物化学因素 提出依据影像学检查有间盘突出或椎间孔狭窄但临床无症状抗炎药物能使症状减轻炎症的特征是疼痛 压迫的特征是麻木切除的间盘组织内有肉芽组织 29 炎性介质 非神经源性疼痛介质 缓激肽 组胺 乙酰胆碱 前列腺素E1和E2 白三烯 磷酯酶A2神经源性疼痛介质P物质 血管活性肠肽 生长抑素等病理变化 血管 神经屏障的破坏 30 临床表现 颈痛 neckpain 颈部发僵 stiffness 常常最早 常伴肩部及肩胛骨内缘疼痛上肢放射性疼痛 radiatingpain 和 或麻木 numbness 沿神经根走行和支配区放射 颈部活动 咳嗽 喷嚏时可加重患侧上肢感觉沉重 握力减退 可有血管运动神经症状 如手部肿胀等以三角肌麻痹为主要表现 无力 萎缩 31 临床表现 单根或多根神经根损害体征C5 感觉 上臂外侧运动 三角肌 肱二头肌反射 肱二头肌腱C6 感觉 前臂桡侧 拇指运动 肱二头肌 伸腕肌群反射 肱桡肌腱 桡骨膜 32 临床表现 单根或多根神经根损害体征C7 感觉 前臂背侧 中指运动 肱三头肌 桡侧屈腕 伸指肌反射 肱三头肌腱C8 感觉 前臂尺侧 环 小指运动 肱三头肌 桡侧屈腕 伸指肌 手内在肌群反射 无变化 33 肩周炎 肩部疼痛肩关节活动受限无神经根激惹症状无神经根损害体征 鉴别诊断 34 肩周炎腕管综合征 腕以远正中神经损害Phalen征 电生理检查 鉴别诊断 35 肩周炎腕管综合征胸廓出口综合征 臂丛神经 锁骨下血管受压Adson stest影像学电生理 鉴别诊断 36 脊髓型颈椎病CervicalSpondyloticmyelopathy CSM 临床表现占10 15 后果最严重脊髓损害症状 慢性起病四肢麻木无力 活动不灵活胸腹部束带感括约肌功能障碍 37 临床表现锥体束征 longtracksign 肌张力增高腱反射活跃 亢进病理征 Hoffmann RossolimoBabinski Chaddock 脊髓型颈椎病CervicalSpondyloticmyelopathy CSM 38 文献复习 Hoffmann征判断脊髓受压的敏感性为58 特异性为78 其中 Hoffmann征阳性预测率为62 阴性则为75 GlaserJA CureJK BaileyKL CervicalspinalcordcompressionandtheHoffmannsign IowaOrthopaedicJournal 2002 39 影像学检查 X Ray 退行性改变发育性颈椎管狭窄A B 75 B A 脊髓型颈椎病CervicalSpondyloticmyelopathy CSM 40 影像学检查 CT MRI 骨赘形成椎间盘后突黄韧带肥厚T2高信号压迫脊髓 脊髓型颈椎病CervicalSpondyloticmyelopathy CSM 41 鉴别诊断颈椎后纵韧带骨化症 Ossificationofposteriorlongitudinalligament OPLLX ray CT 脊髓型颈椎病CervicalSpondyloticmyelopathy CSM 42 颈椎后纵韧带骨化症 OPLL 44 45 46 脊髓型颈椎病 鉴别诊断颈椎后纵韧带骨化运动神经元病 肌萎缩性脊髓侧索硬化症 肌萎缩 肌无力 伴肌束颤动 饮水呛咳无感觉障碍电生理检查 47 脊髓型颈椎病 鉴别诊断颈椎后纵韧带骨化运动神经元病椎管内肿瘤 影像学检查 48 49 50 51 交感型颈椎病 有争议 椎动脉型颈椎病 症状多 体征少眩晕 头痛 头沉 记忆力减退 注意力不集中 眼胀 干涩 视力变化 视物不清 眼裂变小 耳鸣 耳堵 听力下降 恶心呕吐 腹胀腹泻 心律不齐 心动过速 多汗 影像学检查 X ray CT和MRI无指征 52 53 椎动脉的解剖 颈段 起源于锁骨下动脉 从颈6横突上升椎管段 两侧椎动脉呈直线向上行走枕段 绕寰 枢椎呈多个弯曲进入枕大孔颅内段 两侧椎动脉会合成为椎 基底动脉主要供应脑干 小脑 颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液 54 55 56 诊断 X ray 颈椎钩椎关节增生 Lushca关节 颈椎节段不稳 过伸过屈片 57 诊断性治疗 高位硬膜外封闭颈交感神经节封闭 58 辅助诊断 MRA 椎动脉造影 椎动脉动力位B超 59 颈性眩晕要与其他多科的眩晕相鉴别重点鉴别 美尼尔氏病内耳 前庭功能障碍脑血管病青光眼药物性眩晕交感型颈椎病 椎动脉型颈椎病属于 排除诊断 鉴别诊断 60 Treatment 非手术治疗Conservativetreatment休息牵引颈部制动按摩理疗药物 适应征 indication 绝大多数的CSR 交感型颈椎病 椎动脉型颈椎病 61 Treatment 手术治疗前路 Anterior 椎间盘切除 Discectomy 或椎体次全切除 Corpectomy 椎体间植骨融合 Fusion 人工椎间盘置换术 artificialdiscreplacement 后路 Posterior 椎管扩大成形术 Laminoplasty 单开门 双开门 椎扳切除术一期前后路联合手术 62 手术目的 充分减压恢复颈椎生理曲度重建颈椎的稳定 63 手术指征 indication 脊髓型一旦确诊应当积极手术其他各型出现以下情形者考虑手术 保守治疗无效或反复发作 症状明显并严重影响患者生活和工作 出现严重的神经根损害 64 术式选择标准 前路减压 椎体间植骨1或2个节段的椎间盘突出1或2个节段退变性颈椎管狭窄孤立型后纵韧带骨化颈椎后凸畸形或明显的节段性不稳定 65 ACDF 66 67 68 术式选择标准 后路椎管扩大成形术 单开门 双开门 发育性颈椎管狭窄多节段退变性颈椎管狭窄OPLL 69 70 71 双开门椎管扩大成形术 72 术式选择标准 一期前后路联合手术脊髓多节段受压 尤其为腹背均受压 如发育性椎管狭窄前方压迫椎管内侵占率大于50 优劣优点 最大限度地解除脊髓压迫缺点 手术创伤较大 对病人打击较大 其疗效和并发症还需进一步临床检验方法先行后路减压 增加脊髓的有效空间再行前路的局部减压 这样安排可以减少前路手术时神经损伤及脑脊液漏的风险 73 手术带来的问题 颈椎运动功能的影响 前路短节段 1 2 整体平均减少14 62 前路多节段 3 4 整体平均减少29 22 59例 10年随访 后路C3 7单开门整体平均减少6 8 52例 3年随访 74 手术带来的问题 2 前路手术 相邻节段退变加快 整个脊柱矢状面平衡的紊乱 颈椎前路融合术后10年内约1 4的患者因相邻节段退变出现症状 A S HilibrandJBJS 81 A 4 519 528 1999 椎间隙过度撑开后路手术 轴性症状 75 解决之尝试 非融合技术 人工椎间盘置换改良后路术式 锚定法 改良后路单开门椎管成形术保留后方肌肉韧带复合体椎管成形术微创手术 经皮穿刺颈椎间盘髓核减压技术经内窥镜颈椎间盘切除与椎体间融合技术 76 人工椎间盘置换术 适应征 Softdisc退变轻 椎间高度 钩椎关节无不稳定无OPLL活动度良好年龄轻CSR CSM排除其他疾患 77 78 颈椎病的手术治疗 79 颈椎手术并发症 前路手术 脊髓损伤 瘫痪加重硬膜损伤 脑脊液漏伤口内血肿 窒息喉上神经损伤椎动脉损伤吞咽困难 咽部异物感 疼痛或烧灼感内固定物及植骨块脱出 松动植骨不愈合取骨区并发症 疼痛 感染食道损伤 食道瘘 80 颈椎手术并发症 后路手术 脊髓损伤 瘫痪加重硬膜损伤 脑脊液漏C5神经根麻痹 C5Palsy 硬膜外血肿形成轴性症状 Axialpain 81 治疗 患者 女性 47岁 颈痛伴左