妇产科输血PPT课件.ppt

产科出血与输血 南方医科大学顺德医院产科郭跃文 1 妊娠和分娩是一种特殊的生理状态 输血有其特点 妊娠期血容量和红细胞容量均显著增加 其中血容量增加更为显著 出现高血容量和生理性贫血 正因为血容量显著增加 血红蛋白正常的孕产妇可耐受500ml的失血量而无任何症状 2 因为孕产妇的血液处于高凝和低纤溶状态 故产科大出血容易诱发弥散性血管内凝血 DIC 成为孕产妇死亡的主要原因 产科输血 包括产科相关疾病与DIC的输血治疗 产科自身输血等 3 妊娠期生理改变 1 心脏形态学 妊娠期子宫体积增大 宫底持续性升高 膈肌上抬 使心脏向上 向前 向外移位 沿前后轴旋转呈横位 多普勒和M型超声显示妊娠期心脏体积增加约12 4 2 心输出量 自孕10周起 心输出量 cardiacoutput CO 增加 至孕32周时达高峰 约增加30 50 孕40周时有所减少 仅增加20 妊娠晚期 孕妇体位的改变影响CO 增大的子宫压迫下腔静脉 使孕妇在坐位和侧卧位时CO较平卧位时增加 妊娠期心率随妊娠周数增加而增快 平均较非孕时增加约10次 分 15次 分 5 3 血压及渗透压 妊娠早 中期血压偏低 妊娠晚期血压轻度升高 由于血液稀释 外周血管阻力下降 胎盘形成动静脉短路等因素使舒张压轻度降低 收缩压无明显改变 故脉压差增宽 由于妊娠期血浆胶体渗透压下降导致组织间液增加1L 2L 使孕妇轻微水肿 6 4 血流动力学 妊娠晚期心率 心搏量及心输出量均增加 外周血管及肺血管阻力明显下降 肺毛细血管楔压和中心静脉压无明显改变 7 2 免疫系统胎儿作为同种异体移植物能在母体子宫内存活直至分娩而不被母体免疫系统排斥是免疫学现象的唯一例外 正常情况下的妊娠免疫调节是复杂而精细的 通过胎儿与母体间的多重免疫耐受环节来实现 8 如果任何一种免疫调节机制出现紊乱 就有可能导致病理妊娠 如母体自身抗体导致胎儿 新生儿特发性血小板减少性紫癜 ITP 母体对胎儿抗原的免疫反应导致胎儿 新生儿红细胞同种免疫性溶血病或同种免疫性血小板减少症 以及免疫所致的复发性流产 妊娠期高血压疾病等 9 妊娠期血液改变 妊娠期母体血液系统与其他器官系统一样 发生一系列生理生化改变以适应胎儿生长发育的要求 正常妊娠带来的血液学变化如贫血 血小板减少 纤维蛋白原增加等 属于正常生理现象 在输血治疗时 应该注意妊娠期特殊的生理改变及血液学特点 10 1 血容量 血容量的增加包括血浆和红细胞的增加 从妊娠6 8周开始 孕妇血容量逐渐增加 至32 34周时达高峰 约增加40 45 平均约增加1450ml 维持此水平直至分娩 分娩后6 8周恢复正常 其中 血浆增加约1000ml 红细胞增加约450ml 因血容量增加更为显著 故出现高血容量和生理性贫血 11 2 血液成分包括血液有形成分 凝血和纤溶系统 1 红细胞 妊娠期红细胞生成素在孕20周后增加2 3倍 与胎盘分泌的泌乳原及泌乳素促使骨髓不断产生红细胞 网织红细胞于妊娠16周开始升高 至25 35周达高峰 约占6 由于血液稀释 红细胞计数由非孕时的4 2 1012 L下降至3 6 1012 L 血红蛋白由非孕时的130g L下降至110g L 血细胞比容由非孕时0 38 0 47下降至0 31 0 34 上述改变于产后6周恢复 12 2 白细胞 妊娠7 8周开始增加 至孕30周达峰值 由非孕时的5 109 L 8 109 L上升至10 109 L 12 109 L 临产后可达15 109 L 主要为中性粒细胞增多 13 3 血小板 妊娠期变化因人而异 有学者认为血小板计数随孕周增加而下降 妊娠晚期血小板计数降低约20 血小板计数 150 109 L可诊断为血小板减少症 妊娠期发病率约5 10 常见于先兆子痫 溶血 肝酶升高 血小板降低 HELLP 综合征 血栓性血小板减少综合征等 14 4 凝血因子 由于妊娠期凝血因子 增多使孕妇处于血液高凝状态 血浆纤维蛋白原由非孕期的3g L增至孕晚期4 5g L 抗凝系统中 凝血酶原时间与部分凝血活酶时间缩短 红细胞沉降率高达100mm h 纤溶系统中 纤溶酶原增多但活性降低 其作用是防止产妇分娩期出血 然而这也增加了血栓栓塞的风险 血浆纤维蛋白原降解产物 FDP 含量随孕周增加而轻微升高 至分娩期明显增高 主要是因为妊娠和分娩期高凝状态引发的局限性无症状弥散性血管内凝血 DIC 及相应纤溶系统活力增高所致 15 5 血浆蛋白妊娠早期孕妇血清总蛋白降低 至妊娠中期约60 65g L 主要为白蛋白减少 约35g L 维持此水平直至分娩 16 输血对妊娠期疾病的治疗作用 1 改善携氧能力 妊娠期重度贫血 胎儿同种免疫性溶血性疾病或非免疫性胎儿水肿等通过宫内输注红细胞改善胎儿红细胞携氧能力 17 2 补充血液成分或凝血因子 如宫内输注血小板纠正胎儿血小板减少症 补充治疗凝血因子缺乏疾病 如妊娠合并重症肝炎 产科DIC 妊娠合并第 因子缺乏等 妊娠合并血小板减少性紫癜等 18 3 免疫治疗 如妊娠期白血病或再生障碍性贫血合并感染 抗生素对症治疗无效时可输注免疫球蛋白增强免疫能力 复发性流产采用丈夫或第三方淋巴细胞或免疫球蛋白进行免疫治疗 19 4 去除或中和有害物质 如母儿血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病 采取母亲血浆置换的方法 对Rh致敏的患者行去除有关抗体或应用抗D免疫球蛋白预防性治疗 20 5 调节血浆胶体渗透压 如妊娠高血压疾病的扩容治疗 低蛋白血症 妊娠合并肝硬化或慢性肾炎等 21 妊娠期输血风险 被丈夫和胎儿的红细胞致敏 如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原 则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤 TRALI 可能发生输血后HDFN 流产 死胎感染细菌 病毒 22 输血与妊娠的相互影响 1 输血与生殖免疫的关系 1 输血与免疫性疾病的关系1 既往输血史可以诱发Rh血型不合的新生儿溶血病产生初发免疫反应 在第一次妊娠Rh阳性的胎儿时 少量胎血进入母血循环就可以激发免疫反应 产生致病数量的抗体 通过胎盘屏障而使新生儿溶血 23 2 由于母胎白细胞 血小板抗原血型不合 产生白细胞凝集素或血小板免疫抗体 通过胎盘导致胎儿发生同种免疫性中性粒细胞减少症或血小板减少症 3 因为胎儿免疫系统发育不完善 宫内输注具有免疫活性的淋巴细胞可能诱发移植物抗宿主病 GVHD 可能导致胎儿发育迟缓 流产甚至死亡 24 妊娠对输血的免疫影响 异位妊娠破裂 自然或人工流产 羊膜腔穿刺及产科手术均可增加胎儿血进入母体的机会 从而导致母血中产生免疫抗体的几率增加 25 2 输血造成妊娠期病毒感染输血可以造成产妇感染乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 巨细胞病毒 CMV 微小病毒B19和人类免疫缺陷病毒 HIV 26 常用的血液成分与成分输血 全血 红细胞 白细胞 血浆 添加剂红细胞 洗涤红细胞 少白细胞红细胞 辐照红细胞 冰冻红细胞 年轻红细胞 浓缩白细胞 浓缩血小板 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 冷沉淀 蛋白制品PPF等 手机工采 人工代血浆 新的晶体液 生物技术产品 27 更新全血比较 全 的旧观念 全血 将献血者的血液采入抗凝血袋中 不作任何加工处理 即为全血 字面上全血似乎很 全 含有各种血液成分实际上血液离体后 会发生一系列的变化 即 保存损害 storagelesion 全血不全 28 全血不全 的原因 1 抗凝保存液 都是针对红细胞设计的 只能有效保存红细胞 不能保存白细胞 血小板 凝血因子V VIII 29 2 各种血液成分保存条件相差甚远全血 4oC 2 6 保存21 35天 血小板 20 24oC 震荡保存1 5天 白细胞 室温保存 不超过8小时 凝血因子V VIII 18oC以下冰冻保存同一条件下不可能有效保存所有成分 30 3 全血中有 几多 几少 几多 引起不良反应血浆多 引起循环超负荷 细胞碎片多 乳酸 钾 钠 氨等代谢产物多 枸橼酸多 可致低钙 几少 达不到预期疗效血小板 白细胞 不稳定凝血因子 V VIII 31 产妇输血原则 AABB推荐限制性输血策略 非手术患者Hb 70g L手术患者Hb 80g L宫缩乏力产后出血Hb 100g L大出血产妇Hb 100g L 32 红细胞输注的最新原则 个体化达到安全剂量即可尽量避免给孕妇输血 33 何时使用非限制性输血 有缺氧症状 胸痛 疲劳 气短体位性低血压心动过速或充血性心衰胎儿发育迟缓乳酸水平增高 34 红细胞在产科的应用 由于没有统一确定的标准 不同医疗单位对红细胞的应用亦不尽相同 红细胞的应用仍存在一定的滥用问题 关于血液成分的应用指南在很多相关文献中均有论述 但并无科学验证或经随机对照试验证实 临床医师大多根据自己的经验来决定血制品的应用 针对妇产科病人的特殊性 红细胞的运用需要注意以下几个方面问题 35 红细胞的应用指征 出血量 循环血量15 750ml不需要除非有基础疾病15 30 750 1500ml输晶体及人工胶体可以不输血除非基础疾病继续出血出血量估计不足30 40 及以上马上输血及晶体及人工胶体1500 2000ml 60g L70g L 36 血小板 10 x109 L介于10 20 x109 L之间凝血障碍瘀点瘀斑预防输术前侵入操作前 50 x109 L血小板功能障碍评估效果输后60分钟最佳时间1治疗量12u2 5 5x109 L 37 紧急情况下的血小板输注 首选ABO同型输注可以ABO不同型输注 虽然升高血小板计数不理想 但止血效果没有差异O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的孕产妇不必考虑RhD血型 38 FFP 出血患者PTAPTT超过正常值1 5倍凝血障碍导致出血DIC出血TTP凝血因子缺乏缺乏某种血浆蛋白 20U红细胞 尽早用FFPAT 的代用品创面弥漫性渗血或流出的血液不凝固10 15ml kg 39 冷沉淀 血浆中的精华 含有 vWF含有Slit蛋白 纤维结合蛋白是浓缩的凝血因子主要用于大出血 DIC出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量8 12U 次 必要时连续应用 40 冷沉淀 低纤维蛋白原导致出血0 8g LDIC出血血友病凝血因子缺乏2 3u0 5g L 41 RhD阴性 第一次输RhD阳性不会溶血第二次可能发生胎儿新生儿溶血尽可能自体输血家属互助献血提前三天申请紧急输血无生育要求可输RhD阳性血需同意签名记录好如产生抗体以后只能输RhD阴性血 42 RhD阴性抢救生命RhD阳性签名同意72小时内注射抗 D免疫球蛋白FFP冷沉淀可不考虑RhD血型无完整红细胞免疫原性弱 43 齐鲁医院孕妇死亡案 孕3个多月在济阳县中医院引产只检查了ABO血型系统 为O型血术前没有常规备血术中发生大出血后才做 输血前三项 半小时后鉴定为Rh阴性血 转院 1小时后到达齐鲁医院 44 齐鲁医院孕妇死亡案 到达该院后因为无血遭推诿 过了2小时才开始抢救又过了1个多小时才与血液中心联系血源直到大出血发生后8小时才等来血源 然而已无力回天 45 对该案分析 RhD血型是常规检查项目 但紧急抢救时可除外RhD阴性患者紧急抢救时可以用阳性血应做子宫切除术医院应有紧急用血预案 47 RH新生儿溶血预防 胎 母出血胎儿溶血黄疸贫血水肿肝脾肿大内脏出血DIC 周产后父亲阴性胎儿阴性不用注射流产早产宫外孕前置胎盘胎盘早剥产前诊断 48 慢性贫血孕妇 应查明贫血原因缺铁性贫血 60g L预防产后出血案例只要能采用替代手段 就不要输血不主张使用EPO重度贫血时需输注红细胞 输血前务必进行抗体筛查试验重度贫血孕妇需进行评估 能否继续妊娠 49 妊娠合并血液系统疾病 再障不 80g L血小板 20 x109 L粒细胞 0 2x109 L粒细胞集落刺激因子激素产前1 2h产时血小板ITP激素丙种球蛋白血小板TTPHUS血浆置换 50 产后出血 产科严重并发症我国孕产妇死亡的首要因素WHO资料显示 每年死于妊娠并发症及分娩的妇女约有515 000人 其中产科出血所致死亡的占四分之一 51 产后出血病例 剖宫产术后观察不到位病例抢救脐带脱垂时产后出血病例某镇病例疤痕子宫破裂顺产后出血心跳停止2016 10阿君 52 53 定义 阴道分娩出血量 500mL 剖宫产出血量 1000ml严重产后出血 难治产后出血在临床上 凡是分娩后失血引起血流动力学不稳定都应定义为产后出血产后出血存在多种定义 至今没有一种满意的定义 最重要的是根据临床表现和客观实验室指标 谨记可能存在隐性出血 宫腔 腹腔 腹膜后出血 54 产科出血特点 出血快 多 不易准确估计孕妇耐受好 早期症状不明显当出现明显临床症状时已达到中重度休克标准 贻误抢救时机 55 常见原因 产后出血占产科出血88 产后2小时内出血占产后出血90 常见原因 宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍 56 宫缩乏力胎盘因素产伤凝血功能障碍 失血 不补充 低估 休克 凝血功能障碍 死亡 引起产后出血因素可共同存在或相互影响 MOSF 产后出血性休克图解 57 产后出血防治新流程 积极处理第三产程 产后2h内出血量 400ml且出血尚未控制 求助和沟通建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征 尿量检查血常规 凝血功能 交叉配血积极寻找原因并处理 预警线 一级急救处理 58 产后出血防治新流程 出血量500 1500ml 预警线 二级急救处理 抗休克治疗 病因处理 扩容给氧监测 出血量 生命体征及尿量 血氧饱和度 生化指标等 必要时行成分输血 子宫收缩乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍 按摩及双合诊按压子宫积极应用促进子宫收缩药 如卡前列氨丁三醇 阴道分娩用球囊填塞剖宫产分娩用纱条或球囊填塞B Lynch缝合等子宫压迫法 缝合裂伤清除血肿恢复子宫解剖位置 子宫下段裂伤者尽快手术处理 人工剥离刮宫胎盘植入 手术治疗或子宫切除 补充凝血因子 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 凝血酶原复合物 血小板等 59 产后出血防治新流程 出血量 1500ml 多学科团队协助抢救继续抗休克和病因治疗如有必要且条件允许时合理转诊早期输血及止血复苏呼吸管理 容量管理DIC治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护 心 脑 肺 肾等重症监护 麻醉科 血液科 ICU等 预警线 三级急救处理 60 产后出血救治关键 明确并迅速去除病因出血量的准确估计针对产后出血原因进行处理产后出血合理输血治疗及时有效的现场救治协同高效的团队作战 61 成分输血至关重要 62 红细胞悬液 1 适应证 Hb80g L 4 剖宫产出血 1500ml 可考虑自体血过滤后回输 63 凝血因子 1 包括 新鲜冷冻血浆 血小板 冷沉淀 纤维蛋白原等 2 当药物及手术治疗均无效 出血量较大 存在凝血功能障碍 可考虑使用重组活化 因子 rF a 用法 90 g kg 15 30min后可重复给药 临床证据有效 不推荐常规应用 64 65 即使除颤器电极 也贴上 有备无患 66 粗大的中心静脉管 动脉测压 心输出量监测 快速输血器 一应俱全 67 68 69 临床常见错误 输血太晚我们的医生 似乎离不开化验室就无法行医 大出血的病人 出了多少血 需要多少血 我们不知道 早上血 可以早止血 事实证明 或许大家有经历 畏缩不前 不敢输血 导致的是休克和组织损害 一旦DIC爆发 此时再给多的血 已经是浪费了 要下手 就要趁早 当然 输血治疗开始前 和进行中 抽血查红细胞 血小板 出凝血时间 纤维蛋白原等 可以帮助了解治疗进度和下一步动作 但输血绝对不应该一味等待化验结果后 70 仅靠红细胞 抢救产妇也是不够的 产妇凝血系统 处在一个高凝亢进的活跃状态 凝血因子消耗厉害 同时产妇本身血小板也低 纤溶活跃 所以不要忘记及时给血浆 血小板 冷凝集 我们采用的大量紧急输血方案 就是采取这个原则 抢救早 结果好 浪费反而少 犹犹豫豫 做事倍功半 最后把已经做的一半也浪费了 71 定义 1 大量失血 massivebloodloss 指24h内丢失一个自身血容量 或3h内丢失50 自身血容量 或成年人出血速度达到150ml min 或出血速度达到1 5ml Kg 1 min 1超过20min 2 大量输血 massivetransfusion 指24h内给成年人输注超过20u红细胞 或输注血液制品超过患者自身血容量的1 1 5倍 或1h内输注血液制品 50 自身血容量 或输血速度 1 5ml Kg 1 min 1 临床上 患者急性失血量达自身血容量的30 50 时 往往需要大量输血 72 国内大量输血 定义 24小时血容量全部置换或输RBC超过20u或3小时30 50 血容量 速度150ml min大量输血20uORBC1200mlABFFP2PLT再次12u800ml2 未知血型 6 4 1或 PTAPTT延长1 5倍FFP1u450ml全血制备需解冻1uRBC120ML来源200ml全血100ML血浆来源200ml全血1uPLT1个治疗量12u纤维蛋白原小于1g L冷沉淀1u 10 15ml 100FFP制备含凝血因子VIIIvWF纤维蛋白原2 3u 10Kg体重维持在1g L 血小板小于50 x109 L输血小板2u 10KgRHD阴性接受RHD阳性血小板预防注射375uRHIG 73 期别丢失血容失血症状体征血压CVP量 ml mmHg cmH2O 早期10 15400 600心悸头昏正常正常轻度20 25800 1000烦躁口渴冷汗 90 6中度30 401200 1600淡漠湿冷少尿80 60 5重度30 501600 2000模糊昏迷呼困测不到0脉弱无尿 74 孕期血容量增加45 可能失血量多而表现不明显 正常血压下降20 30mmHg 原有高血压下降20 表示进入休克早期 如抢救得力 可很快恢复正常 如不处理或处理不当给血管收缩药 则病情发展 进入抑制期 休克晚期时 收缩压 90mmHg 舒张压 40mmHg MAP 65mmHg 尿量 25ml h 抢救难度大 DIC MSOF 75 休克指数 脉搏 收缩压0 5表示正常1表示丢失血容量的10 30 500 1500ml 1 5表示丢失血容量的30 50 1500 2500ml 2 0丢失血容量的50 70 2500 3500ml 76 收缩压滴速 90mmHg500ml h 80mmHg1000ml h 60mmHg1500ml h第一小时内补充失血的一半 快速 加压 输至Hb70 90g l HCT0 30 0 33即可 输血速度 77 出血量 血容量2000ml 输血1400ml RBC FFP冷沉淀FDP 3000ml 输血2400ml 方能维持重要脏器功能 PLT白蛋白大量输血 大出血 3h内急性失血量达到血容量50 或150ml min 24h全部血容量 RBCFFPPLT1 1 1输血也有观点6 4 1 12UPLT 78 各种扩容液的比例 79