高血压随访流程

2型糖尿病管理流程 高血压患者随访流程图 三 高危人群 高血压的高危人群 1 有慢性病家族史者 有高血压家族史者 一二级亲属 2 正常血压高值者 收缩压介于1 0 139mmHg之间和或舒张压介于8 89mmHg之间 3 超重或肥胖 体质指数BMI BMI 体重 身高2 超重 BMI24Kg m2 27 9或者肥胖BMI 28和腹型肥胖指的是男腰围 90 女腰围 85的 4 嗜酒 每日饮白酒 100ml 且每周饮酒在4次以上 5 嗜盐 高盐饮食 6克 天 6 年龄 55岁糖尿病的高危人群 1 轻度血糖升高糖耐量 IGT 受损或空腹血糖 IFG 受损 血糖6 1 7 02 血脂轻度异常有高密度脂蛋白胆固醇降低 35mg dl即0 91mmol L 和或高甘油三脂血症 250mg dl 2 75mmol L 者 低密度脂蛋白胆固醇 80mg dl 即2 1mmol L 3 年龄 30岁妊娠妇女 曾有分娩巨大儿 出生体重 4Kg 者 有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合症的妇女 4 长期使用一些特殊药物者 如糖皮质激素 利尿剂等 5 有糖尿病家族史者 双亲或同胞患糖尿病 有心脑血管病家族史者 6 年龄 45岁的 BMI 24 常年不参加体力活动的 高危人群的筛查途径 1 档案 10本居民健康档案档案 2 门诊 3体检 筛查率70 对于高危人群建议至少每半年测量一次血压 并给与生活方式指导 对高危人群进行强化生活方式干预 每年至少开展2次宣传 2次健康讲座 考核现场提供内容 登记表 门诊登记本 老年人登记本 高危人群登记本 慢性病患者登记本分析报告 季度报表 报疾控 控制人数要实数 死亡报告卡 肿瘤患者的登记 交接记录 工作制度 服务规范 文件的落实情况 慢病领导小组 登记本书写要求 门诊登记 35岁以上首诊测血压 标上具体的数值 监测率95 50岁每诊测血压 监测率90 已建档的要在登记上标明 包括高危的患者 老年人登记 体检 空腹血糖 肝功 谷丙 谷草 直接胆红素 总胆红素 总蛋白 白蛋白 总胆固醇 甘油三酯 血常规 尿常规 心电高危人群登记 要标明高危因素 是否干预 筛查途径 高血压 糖尿病登记 标明随访日期及结果 体检日期 从登记表上要能体现出管理率 规范管理率 控制率 体检率 分析报告书写注意事项 慢病筛查人数 慢性病病人数 慢病管理 规范化管理人数 控制人数 本季度慢病干预措施及效果 下季度拟采用干预措施 检查中发现的问题 随访表的填写不规范 不符合逻辑 体检率低 要求80 体检表的完整率90 电话没有及时更新 档案里有空项 随访表没填写档案编号 无接诊记录等 死亡报告率低 老年人档案里缺自理能力评估表 老年人的管理规范 一 服务对象 辖区内60岁以上常住居民 二 服务内容 1 生活方式和健康状况评估 自理能力评估表 健康管理率80 2 体检 包括体格检查和辅助检查 辅助检查包括血常规 尿常规 肝功 谷丙 谷草 总胆 直接胆红素 白蛋白 总蛋白 肾功 肌酐 尿素氮 血糖 血脂 甘油三酯 总胆固醇 心电 三 健康指导 告知体检结果并进行相应健康指导 四 考核指标 1 老年人健康管理率 80 2 体检表的完整率 90 3 健康体