银屑病治疗综述.doc

银屑病治疗综述临床误诊误治2006年5月第19卷第6期ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,June2006,Vo1.19,No.6银屑病治疗综述郑利星(解放军白求恩国际和平医院,石家庄050082)关键词:银屑病;诊断;治疗;综述中图分类号:R758.63文献标识码:A文章编号;1002-3429(2006)06-0048.-03银屑病是一种反复发作的,以表皮增殖和炎症为特征,无传染性的红斑鳞屑性皮肤病,俗称牛皮癣,其病因与遗传,感染,变态反应,代谢障碍及自身免疫等有关.该病病程长,外观丑陋,缠绵难愈,病程后期可侵犯多种脏器,给患者身心带来极大伤害而被皮肤科称为不死的癌症.本文就该病近年来的治疗情况综述如下.1全身系统用药1.1抗肿瘤制剂去甲斑蝥素:是斑蝥素的类甲基衍生物,由我国首先合成的具有较强抗肿瘤活性和升高白细胞作用的新型抗肿瘤药,可以诱导肿瘤细胞凋亡,抑制细胞增殖分裂.用于治疗银屑病.黄芩苷:为一种黄芩提取物,近年来用于治疗银屑病.银屑病患者皮损内白三烯-B(LTB)的含量明显高于正常人,从而吸引真皮内中性粒细胞聚集,趋化.黄芩苷可以降低中性粒细胞对LTB的趋化而治疗银屑病.羟基脲:是治疗银屑病的二线用药,与环孢素合用可以避免肾毒性.喜树碱:是一种从喜树中提取的具有生物活性的药物,作用机理主要是延缓细胞增殖而达到治疗银屑病的目的.1.2调节机体免疫功能药物1.2.1免疫抑制剂:随着临床对银屑病研究的深入,人们逐渐认识到银屑病是一种T淋巴细胞异常为主的自身免疫性疾病,其外周血T淋巴细胞处于活化状态.免疫抑制剂可以通过抑制T细胞的活化达到治疗银屑病的目的.来氟米特:作为一种新型免疫抑制剂最早应用于器官移植,近年来,其应用范围不断扩展.银屑病患者血中肿瘤坏死因子a(TNF-a),白介素6(IL一6)和8(IL一8)增高,来氟米特可以通过抑制TNFa,IL-6和IL一8的分泌发挥其免疫作用.大环内酯类免疫抑制剂:经体外研究证明该类药物具有明显的免疫抑制作用,其中包括他克莫司及其衍生物匹美克莫司,西罗莫司等,该药可内服还可外用,故对特异性皮炎,银屑病,扁平苔藓,接触性皮炎和斑秃均有一定疗效.唐玲等为探讨他克莫司在治疗银屑病中的机制,在不同时间段内用不同浓度他克莫司处理人类角质形成细胞株(HACAT),通过四甲偶氮唑蓝(MTT)法检测了他克莫司处理的HACAT表达趋化因子ILI8受体(CXCR2)的情况,结果表明:经他克莫司处理48小时后,CXCR2表达明显低于正常对照组,说明该药治疗银屑病的机制是通过抑制角质形成细胞表达CXCR2,从而达到抑制角质形成细胞增殖的目的.王志东等采用实验方法判-48?断他克莫司对炎性状态下HACAT对氧化亚氮(NO)的分泌有无抑制作用,结果提示:银屑病皮损中某些细胞因子触发了NO分泌,他克莫司可以直接抑制角质形成细胞分泌NO和调节某些细胞因子,进而抑制NO分泌,治疗银屑病.霉酚酸酯:是一种新型免疫抑制剂,它可以选择性地抑制T或B淋巴细胞中的次嘌呤核苷酸脱氢酶而发挥免疫抑制效应,口服后迅速水解为霉酚酸,不良反应轻微,近年来广泛应用于治疗银屑病,取得可喜疗效.另外,环孢霉素,环磷酰胺,硫唑嘌呤,甲氨蝶呤等治疗银屑病的实例也有报道.1.2.2免疫调节剂:胸腺素:为一种新型免疫调节剂,使用安全,无明显不良反应,它具有很强的免疫刺激和调节作用,主要是促进T细胞分化及成熟,增加T细胞前体数量,使白介素-2(IL-2)生成和高亲和力受体表达增加,改善银屑病患者免疫状态.左旋咪唑:是一种免疫调节增强剂,可以刺激机体产生免疫回忆反应,激活T细胞免疫系统,用来治疗银屑病.1.3抗炎药物银屑病被认为是一种以表皮过度增生及表皮内单核细胞聚集为特点的炎症性皮肤病,抗炎药物有望在这些方面发挥作用.1.3.1维A酸类药物:维A酸类药物的发现被视为皮肤病治疗学和美容药物学的一个新的里程碑,该类药物包括第一代非芳香维A酸类,第二代单芳香维A酸类和第三代多芳香维A酸类,能有效抑制角质形成细胞的角化过程,并有调节免疫,抑制皮质分泌和抗炎的作用.全反式维A酸(ATRA):对脓疱型和红皮病型银屑病有良效.为探讨其作用,邓辉等引用四甲基偶氮唑蓝法测定ATRA对内皮细胞增殖的影响,利用迁移实验和管腔形成实验观测ATRA对内皮细胞迁移及管腔形成能力的影响,并用流式细胞仪检测其对细胞凋亡的影响,结果表明:ATRA可明显抑制碱性成纤维细胞生长因子诱导的内皮细胞增殖并导致内皮细胞迁移及管腔形成能力下降,同时诱导内皮细胞凋亡.结论为ATRA可直接作用于内皮细胞,通过抑制其增殖,迁移及管腔形成和诱导内皮细胞凋亡而发挥其抗血管新生作用.芳香维A酸乙酯(阿罗神):姚战非为探讨口服芳香维A酸Z.酯治疗银屑病的疗效及安全性,将具有典型症状的寻常型银屑病96例随机分为治疗组和对照组,治疗组口服芳香维A酸乙酯0.03nlg/d,外用皮质类固醇霜剂;对照组口服阿维A酯,外用皮质类固醇霜剂,1个月为1个疗程,连服3个月.结果显示治疗组优于对照组,结论为口服芳香维A酸乙酯治疗银屑病不良反应小,疗效好.临床误诊误治2Oo6年5月第19卷第6期ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,June2006,Vo1.19,No.61.3.2抗生索:临床上应用青霉索,红霉索,头孢菌素等联合其他药物治疗银屑病有效,而克林霉素,甲砜霉素对脓疱型银屑病疗效更为显着,主要通过抗菌,抗感染及免疫抑制作用达到治疗的目的.1.4细胞因子抗体治疗近年来,银屑病发病机制的研究在细胞因子,炎性细胞的相互作用,血管形成方面均取得进展,故其治疗也取得相应进展.1.4.1抗TNF-抗体:英利昔单克隆抗体是一种人-鼠嵌合的抗TNF-抗体,可与TNF.高效结合而阻断其与相应受体结合而发挥作用.依那西普是由人PTNF受体与人IgG1(免疫球蛋白G1)Fc段组成的融合蛋白,与TNF结合从而阻断其作用,皮下注射每周2次,每次25mg,用于治疗斑块型银屑病及银屑病关节炎有效.1.4.2抗CD4(黏附分子4)抗体:是细胞膜表面单链糖蛋白,CD4受体主要存在于T淋巴细胞表面,该细胞活化在银屑病发病中起重要作用川.抗CD4抗体可抑制T细胞活化而达到治疗银屑病的目的.1.4.3塞尼哌:塞尼哌为人源化的抗CD25(黏附分子25)抗体,与CD25结合后阻断IL-2的作用,从而抑制T细胞活化,治疗银屑病.1.4.4依法利株单抗:为抗CD11a(0【链B整合素)的人源性抗体,CDI1a是T细胞表面的LFA.1(淋巴细胞功能相关抗原1)的链,其与抗原细胞表面的黏附分子结合,可以抑制T细胞的活化,移行及细胞毒作用.1.4.S昂他克:为抗ILo2R(白介紊2受体)的融合蛋白,与活化T细胞IL-2R的结合力比静止的T细胞高1000倍,故能选择性地作用于活化的T细胞,促进细胞死亡,治疗银屑病.1.4.6阿法赛特:由LFA.3(淋巴细胞功能相关抗原3)膜外区,人lgG1Fc组成的抗T细胞CD2(黏附分子2)的重组蛋白,与CD2细胞结合后促进细胞内的级联反应,引起细胞凋亡,治疗银屑病.1.4.7抗IL.6R(白介素6受体)单抗:阻断IL-6与IL-6R结合,从而抑制IL-6刺激角质形成细胞增生及介导炎症反应,治疗银屑病.1.4.8抗IL.12(白介素12)抗体:IL-12在银屑病的发病中有促进TNF-0【及IFN-(干扰索)的产生,刺激T细胞活化,增殖,诱导T细胞亚群形成作用,而抗IL-12单抗在动物实验中有抗皮损形成作用.2外用药物2.1维生索D,类似物维生素D,类似物导致了银屑病外用疗法的变革.维生索D,类似物抑制各种皮肤炎症和表皮增殖,有利于增强细胞的正常角化.0.05%的卡泊三醇有软膏,霜剂及溶液,临床疗效较好,但起效慢,平均68周后才有显着疗效,主要不良反应是局部皮肤刺激.2.2焦油类制剂常用有2%一10%煤焦油,松馏油,糖馏油及黑豆馏油等,对皮脂腺分泌及表皮基底细胞有丝分裂和鳞屑的产生有抑制作用,故可治疗银屑病,但可致癌和致畸.2.3蒽林制剂及皮质类固醇制剂蒽林软膏外涂,刺激性较强;尿素软膏,氟轻松软膏,每日23次外涂或封包,可抑制T细胞活化,达到治疗银屑病的目的,起效快,但停药后易致反跳或转变成红皮病型或脓疱型银屑病.2.4辣椒辣索为天然植物碱,可以抑制血浆P物质参与的炎性过程.3中医疗法3.1中药疗法及分型祖国医学认为银屑病的发病机制不外平血虚风燥,血热妄行,血淤不畅而致肌肤不荣,发为白庇.周鲁等整理了治疗银屑病的古方257个,分析了中医治疗本病的用药特点及用药规律.其中治疗血淤的常用中药有丹参,鸡血藤,川芎,莪术,三棱,红花,赤芍,治疗血热常用药有生地,土茯苓,赤芍,白藓皮,丹皮,紫草,金银花,苦参,白茅根,槐花,板蓝根,当归,黄芩,蚤休等,治疗血虚的常用中药有鸡血藤,当归,丹参,治疗血燥常用制首乌,川芎,当归,甘草等.在所有257种中药中,清热药,补虚药,活血化淤药使用频率最高.3.1.1血虚风燥型:黄渝瀚等用养血祛风润燥中药(组方:丹皮,玄参,白蒺藜,首乌,鸡血藤,天冬,威灵仙,土茯苓)治疗血燥型银屑病23例,有效率86.95%,与口服开瑞坦的对照组(有效率56.52%)比较,有显着的差异(P<0.01).3.1.2血热妄行型:许能等以小鼠尾部鳞片为模型观察凉血解毒汤(主药有生地黄,紫草,生槐花,板蓝根等)和复方青黛丸(主药有青黛,土茯苓,丹参,白芷等)对表皮颗粒层鳞片数的影响,结果显示凉血解毒汤能诱导鼠表皮颗粒细胞的形成,并使颗粒细胞数增加,而复方青黛丸作用不明显,说明凉血解毒汤对小鼠银屑病模型作用明显.3.1.3血淤不畅型:王雅娟等以活血通络汤(紫草,青黛,土鳖虫,蝉衣,丹皮,半夏,陈皮,黄连,厚朴各1O克,地龙,地肤子,自藓皮,当归各15克,丹参,红花适量)治疗寻常型银屑病,取得满意疗效.3.1.4中成药:常用的治疗银屑病的成药有迪银片,消银片,润肤饮,雷公藤,甘草酸,小红参,火把花根片,紫灵消银丸等.3.2针灸疗法3.2.1针刺疗法:针刺治疗银屑病取穴原则以祛风润燥,养血活血,凉血逐淤为原则.取穴一般以背部膀胱经第一侧线上腧穴为主,若属血热型可加曲池,足三里,大椎等;以血虚为主者可加脾腧,肝腧等穴;以血淤为主者可加血海,足三里,三阴交等穴.何馨用针刺法治疗l15例银屑病,主穴取合谷,血海,三阴交,曲池,再随症加减,治愈25例,显效54例,总有效率85.2%.3.2.2穴位注射及埋线疗法:取穴原则同针刺疗法,穴位注射将不同药物通过注射方法注入穴位内,以发挥针刺与药物的双重作用.埋线疗法作为针灸疗法中一种独有技法,有作用持久,省事,省时的特点,取穴原则同针刺疗法,只是将羊肠线用不同方法埋入穴位内,达到持久,均匀调整人体免疫功能的作用,从而治疗银屑病.49.临床误诊误治2006年5月第19卷第6期ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,June2006,Vo1.19,No.63.2.3其他:文献亦有如刺络放血,耳穴埋豆,割治等诸多方法治疗银屑病的报道,且行之有效.梁华梓放血的同时针刺曲池,四渎,足三里,三阴交治疗158例银屑病,总有效率9O.51%.4物理疗法4.1紫外线疗法冯舸等应用窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病,临床总有效率93.2%,且不良反应少,复发率低.其机制可能是紫外线透过表皮,真皮浅层抑制T细胞活性,降低IL一8水平而治疗银屑病.4.2光化学疗法机制同紫外线疗法,适用于久治不愈的寻常型银屑病.4.3静电疗法庞晓文等叫应用局部静电疗法对静止期斑块型银屑病进行疗效观察,总有效率77.78%.4.4淋浴疗法以温泉水浴,中药沐浴和死海盐泥浸浴治疗银屑病,有助于祛除鳞屑,缓解皮肤干燥与瘙痒症状.综上所述,治疗银屑病的方法很多,但多存在缺点和局限性,我们期望临床有更多更有效的治疗方法问世,为广大患者解除痛苦.参考文献:1张泰松,陈萍.去甲斑蝥索的临床研究进展J.中国药业,2004,13(10):7475.2延卫东,王瑞君,何琰,等.黄芩苷药理作用研究进展J.陕西中医,2002,23(12):11271129.3王小波,罗莉,曾佳.羟喜树碱治疗银屑病的临床观察J.皮肤病与性病,2001,23(1):30-31.4赵福涛,韩星海,屈利红.来氟米特治疗风湿免疫性疾病J.世界临床药物,2003,24(1O):611-614.5唐玲,于益芝,郭志丽,等.他克莫司对角质形成细胞生长的抑制作用及其机制J.临床皮肤科杂志,2002,31(7):417_4l8.6王志东,顾军,米庆胜.他克莫司对TNF.诱导的HaCaT细胞NO分泌的影响J.中国麻风皮肤病杂志,2002,18(3):217219.7陈红清.霉酚酸酯在皮肤病治疗中的应用J.国外医学皮肤性病学分册,2001,27(5):259262.8H0一Vc,吴晓初.免疫抑制剂在皮肤科的应用J.国外医学皮肤性病学分册,1994,20(3):169.171.9刘海宏,姜斌,李宏斌.胸腺肽辅助治疗银屑病对T淋巴细胞亚群的影响J.中国全科医学,2005,8(2):139-140.1O孙诚,赵旭传,毕建平.TLFC治疗银屑病临床观察J.青岛医药卫生,1998,30(1):8.11李水静,陈浩宏.维A酸类药物与美容J.现代中西医结合杂志,2004,13(12):15411542.12邓辉,阎春林,严淑贤,等.全反式维A酸体外抗血管新生作用机制的探讨J.临床皮肤科杂志,2004,33(5):266-268.13姚战非.阿罗神治疗银屑病临床疗效观察J.中华实用?5O?中西医杂志,2004,17(12):1801.【14ChaudhariU,RomanoP,MulcahyLD,ela1.Efficacyandsafetyofinfliximabmonotherapyforplaque?typepsoriasis:arandomisedtrialJ.Lancet,2001,357:18421847.15BachelezH,Flageul13,DubcrtretL,efa1.Treatmentofre-calcitrantplaquepsoriasiswithahumanizednondepletingantibodytoCD4J.JAutoimmun,1998,11:53-62.16KruegerJG,WaltersIB,MiyazawaM,efa1.SuccessfulinvivoblockadeofCD25(highaffinityinterleukin2receptor)onTcellsbyadministrationofhumanizedantiTaeantibodytopatientswithpsoriasisJ.JAmAeadDermatol,2000,43:448-458.17GottliebA,KruegerJG,BrightR,eta1.Effectsofadministra.tionofasingledoseofahumanizedmonoclonalantibodytoCDl1aontheimmunoblologyandclinicalactivityofpsoriasisJ.JAmAcadDermatol,2000,42:428-435.18EllisCN,Krueger,GG.TreatmentofchronicplaquepsoriasisbyselectivetargetingofmemoryeffectorTlymphoeytes【J.NEnglJMed,2001,345:248255.19OgataA,NishimotoN,YoshizakiK.Advancesininterleukin?6therapyJ.RinshoByori,1999,47:321326.