头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉注射致严重凝血功障碍.ppt

头孢哌酮钠 舒巴坦钠静脉注射致严重凝血功能障碍病例1例 病历摘要 患者女性 76岁 因持续性胸闷 心慌1个月 加重伴恶心呕吐1天入院 患者近一个月持续性胸闷 心慌 气短 食欲减退 进食极少 小便量少 色黄 大便干结既往史患冠心病 高血压 血压最高180 100mmHg 及高脂血症 有胆囊摘除术史 青年期患肺结核 无肝炎 外伤及数学史 2个月前于外院行腹部B超示肝外胆管 主胰管增宽体格检查T 36 7 R 17次 分BP 130 75mmHg 神志清晰 精神差 全身皮肤粘膜未见出血点 双肺呼吸音粗 未闻及干湿啰音 心率99次 分 律齐 腹肌稍紧张 中下腹及左腹有轻压痛 无反跳痛 双下肢无水肿 病历摘要 辅助检查 白细胞12 2 109 L 血红蛋白96g L 血小板142x109 L 血肌酐 Scr 478umol L 尿素氮 BUN 17 07mmol L 丙氨酸氨基转移酶8 4u L 血浆凝血酶原时间 PT 15 4s 凝血酶原活动度 PTA 82 国际标准化比值 INR 1 23 活化部分凝血活酶时间 APTT 36 4s 凝血酶时间 TT 14 6s 纤维蛋白原 FIB 4 36g L 钾3 61mmol L 胸部CT示两侧肺气肿 肺间质病变感染 心外形增大 病历摘要 入院诊断 间质性肺疾病合并肺部感染冠心病心功能不全 心功能IV级高血压病3级极高危组慢性肾功能不全 尿毒症期 病历摘要 诊疗经过 首日予头孢哌酮钠 舒巴坦钠 1 5gtid 生脉40ml d 丹参酮IIA磺酸钠60mg d和单硝酸异山梨酯10mg d静滴 4日复查血常规及凝血功能 PT延长至58 4s PTA13 INR3 83 APTT38 5s tt5 5s FIB5 75g L D 二聚体0 58mg L 5日停用丹参酮IIA磺酸钠 其他治疗不变7日患者凝血功能出现严重异常 PT105 8s PTA5 8 INR7 02 APTT49 7s 血小板123x109 L Scr340umol L 无明显出血倾向 病历摘要 诊疗经过 12日血液科会诊 考虑凝血功能障碍可能与头孢哌酮钠 舒巴坦钠有关 立即停药 改为美罗培南 0 75g tid 静滴 当晚患者出现全程肉眼血尿 颏部见约2x3cm瘀斑1处 余处皮肤未见瘀斑及出血点13日患者凝血功能障碍加重 晨起呕吐鲜血1次 仍有全程肉眼血尿 全身皮肤粘膜未见新出血点 PT未测出 APTT99 4s TT FIB DD基本同前 血小板101x109 L 立即输注新鲜冰冻血浆400ml 予维生素K1 10mg bid 肌注 卡络磺钠 20mg qd 静滴14日患者无肉眼血尿 咯少量血丝 继续输新鲜冰冻血浆200ml并肌注维生素K1 病历摘要 诊疗经过 15日患者血尿 咯血症状消失 颏部卡键陈旧瘀斑 处皮肤未见瘀斑及出血点 复查 PT11 00s PTA123 3 INR1 048 APTT30 10s FIB4 31g L DD0 80mg L Scr359umol L BUN21 1mmol L停用生脉和单硝酸异山梨酯 因患者仍时有恶心 呕吐 不能进食 予肠外营养支持 继续用美罗培南抗感染至第18天25日患者复查凝血功能无异常 出院 讨论 本患者因肺部感染和冠心病住院期间应用头孢哌酮钠 舒巴坦钠 生脉 丹参酮IIA磺酸钠和单硝酸异山梨酯静滴入院时凝血功能正常 治疗3天后出现凝血功能障碍 期间尿毒症未有进展 可排除原发病对凝血功能的影响 讨论 在停用丹参酮IIA磺酸钠而其他治疗未变后 患者凝血功能障碍进行性加重第12天停用头孢哌酮纳 舒巴坦钠 患者出现血尿 呕血 予输注新鲜冰冻血浆 维生素K1 促凝血药卡络磺钠治疗后 患者凝血功能迅速改善2天后血尿 咯血症状消失 故推测其凝血功能严重异常与应用头孢哌酮纳 舒巴坦钠相关 讨论 头孢哌酮在体内几乎不代谢 40 以上自胆管经肠道排出 可抑制肠道正常菌群 抑制维生素K的肠道合成 导致维生素K依赖性地凝血酶原症 从而引起凝血功能障碍 表现为PT APTT延长及出血倾向头孢哌酮的第3位侧链上有N 甲硫四唑基团 可直接抑制肝脏微粒体羧化酶或维生素K氧化还原酶 导致维生素K依赖性凝血因子缺乏 凝血因子II VII IX X是维生素K依赖性凝血因子 发挥凝血作用需激活维生素K 在维生素K缺乏时 上述凝血因子不能羧化 从而失去凝血活性 讨论 本患者入院时即有慢性肾功能不全 尿毒症期 Scr478umol L 肾功能减退使药物的半衰期延长 加重维生素K缺乏提示临床上