妇产科大出血的介入治疗.ppt

介入放射学在妇产科疾病中应用苏州大学附属第一医院介入科朱晓黎MD PHD 基本概念 以影像诊断学为基础 并在影像设备导向下 利用穿刺针 导管 导丝和其他介入器材 对一些疾病进行治疗或取得组织学 细菌学 生理和生化材料进行诊断的学科 专业特点 临床与医学影像 微创诊疗 与内科 外科并列为三大治疗学之一 基本内容 血管内介入 TAI TAE PTA 取异物术 TIPS Filter 静脉通道 非血管内介入 穿刺引流术 穿刺活检术 消融术 再通术 粒子植入术 介入放射学简介 ProceduresPerformed AngiographyAngioplastyw vascularstentingEmbolizationThrombolysisTransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt TIPS EndovenousablationofvaricositiesUterinefibroidembolizationVascularaccessprocedures PercutaneousBiopsiesVertebroplasty osteoporosis BiliarydrainageandstentingFallopiantubecatherizationGastrostomytubeinsertionNephrostomy Urinarytractobstruction CryotherapyMRguidedbiopsiesRadiofrequencyablationsoftumors Andmanymore IRTECHNIQUES Interventionalradiologyoperatingtheater 神经血管介入外周血管介入综合介入 2012卫生部出台介入诊疗技术管理规范 2007年卫生部出台心血管介入诊疗技术管理规范 外周血管介入是指在医学影像设备引导下 经血管穿刺途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的其他血管进行诊断或者治疗的技术 不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术 2012卫生部介入诊疗技术管理规范 外周血管介入一级手术主动脉造影术四肢动脉造影术腹腔干 肝 脾动脉造影术二级手术透视下深静脉穿刺置管术选择性脏器动脉造影术及药物灌注 2012卫生部介入诊疗技术管理规范 三级手术除颅内血管 心脏冠状血管 肺动脉 支气管动脉外的动脉栓塞术 止血为目的 精索 卵巢静脉曲张硬化 栓塞术盆腔静脉曲张硬化 栓塞术四级手术动 静脉药盒植入术 综合介入是指除神经血管介入 心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称 主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术 非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下 经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术 肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下 经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术 2012卫生部介入诊疗技术管理规范 综合介入一级手术一般动静脉造影术和其他部位插管造影术一般部位的经皮穿刺活检术腹腔置管引流术中心静脉置管术胃十二指肠营养管置入术各个部位脓肿 囊肿穿刺引流术经皮瘤内注药术二级手术各部位肿瘤化疗灌注术输卵管再通术经皮注射无水酒精治疗肿瘤术透视下金属异物取出术 2012卫生部介入诊疗技术管理规范 三级手术宫外孕介入治疗术精索静脉 卵巢静脉曲张硬化栓塞术外周动脉 静脉栓塞术心血管内异物取出术经皮穿刺肿瘤物理消融术 射频 微波 激光 冷冻 肿瘤栓塞术四级手术经皮血管药盒置入术各部位肿瘤的放射性粒子植入术肿瘤相关的血管支架植入术 盆腔大出血 产后出血 异位妊娠 疤痕子宫 人 药 流后 肿瘤出血 医源性损伤妇科良性疾病 子宫肌瘤 腺肌症 卵巢囊肿妇科恶性肿瘤 子宫癌 卵巢癌 绒癌功能相关性疾病 输卵管阻塞 盆腔淤血综合征 应用范围 一 盆腔大出血概念 24h出血量 800ml特点 发展迅速 常危及生命 占因出血死亡疾病的40 病因 产科出血 产道撕裂 胎盘残留 宫缩乏力 疤痕子宫异位妊娠人工流产术后出血妇科恶性肿瘤出血5 妇产科手术医源性出血等 动脉造影表现1 动脉期造影剂的外溢和聚集 动脉后期更为明显2 部分可见血管推移征像3 休克患者可见血管收缩变细4 部分可未见造影剂的外溢和聚集5 恶性肿瘤 上述表现 血管增粗 迂曲 粗细不均 紊乱 血管湖 肿瘤染色 动静脉瘘6 外伤性出血 动脉中断 常规治疗1 药物治疗2 外科手术治疗 1 双侧髂内动脉结扎术 失败率及复发率高 2 若妇产科出血 另可行单双侧子宫动脉结扎术缺点 危险性大 操作复杂耗时 并发症多 介入治疗1 历史 1973年Ring经导管栓塞治疗盆腔大出血2 优点 最有效的治疗手段简便 高效 创伤小 适应证广3 机制 造影并栓塞 立即和永久 栓塞材料不宜用液体材料 常用导管 1用一根导管可进两侧髂内动脉 2导管头端有不透X射线标记点 可清楚地判断头端位置 3在导管的折返点亦有不透X射线标记点 4管身是5F 而头端是4F 5导管的最大流量为12cc 秒 1200psi 罗伯特子宫动脉导管 栓塞材料 明胶海绵 明胶海绵是临床目前应用最多最广的栓塞材料主要特点 无毒 无抗原性 来源充沛 价格低廉 制备简单 适用于各种血管水平的栓塞 具有一定的可压缩性和再膨胀性 易于注射 栓塞作用可靠 通常1至3周在体内被吸收 大多数情况下被作为暂时性血管闭塞材料使用 GLUTINSPONGE 不锈钢圈 主要特点 钢圈尾部或四周有织带状物 放置后一般不发生移位 良好的X线下显影性能 栓塞机制 机械性栓塞 织物引起的局部异物反应 栓塞作用 为中央型栓塞材料 易建立侧支循环 可用于AVF Aneurysm血流再分布 大血管出血 大静脉曲张 栓塞材料 弹簧钢圈 STEELCOIL 聚乙烯泡沫醇 polyethylenealcohol PVA 主要特点 是一种海绵 但在体内不被吸收 摩察系数较明胶海绵高 无毒 组织相容性好 独特的可压缩性和弹性记忆功能 目前的聚乙烯醇颗粒具有通过比颗粒直径更小的血管时变形通过的能力 且通过后可恢复原形 这种优异性能拓宽了聚乙烯醇的临床前景 栓塞材料 PVA Embosphere 适应证 各种原因所致的产后大出血妇科肿瘤所致大出血人流 药流后所致大出血盆腔术后大出血盆腔器官血管性病变所致出血前置胎盘相对禁忌证 碘过敏者 并发症发生率6 7 1 栓塞后综合症 2 误栓 最常见为臀上动脉 偶有下肢动脉 3 盆腔脏器的缺血坏死 子宫动脉破裂型 且血管呈葡萄珠样表现 晚期产后出血子宫切口愈合不良 晚期产后出血子宫切口愈合不良 子宫动脉破裂型 髂内吻合支异常丰富 晚期产后出血子宫后壁小肌瘤 胎盘残留型 晚期产后出血产后感染 动脉晚期可见造影剂弥漫溢入宫腔 早期产后出血阔韧带血肿 子宫动脉破裂型 早期产后出血宫缩乏力型 造影剂弥漫溢入宫腔 脏支血管变细 葡萄胎清宫术后假性动脉瘤形成 异位妊娠发病部位 壶腹部55 60 峡部20 25 伞端17 间质部2 4 一 病因1 慢性输卵管炎2 输卵管发育异常或功能异常3 宫内节育器放置后4 输卵管手术后5 盆腔子宫内膜异位症6 孕卵的游走二 病理孕卵直接侵入输卵管肌层 绒毛侵及肌壁微血管 出血 包膜 流产 破裂 继发妊娠 停经 三 临床表现1 急性宫外孕2 3病例 1 症状 腹痛 停经史 阴道流血 失血性休克 2 体征 休克症状 体温 38度 腹部检查 出血 盆腔检查阴道后穹隆饱满触痛 宫颈举痛 陈旧性宫外孕阴道不规则出血 阵发性腹痛 附件肿块及低热四 诊断症状 辅检1 后穹隆穿刺2 妊娠试验早期方法3 超诊断准确率70 94 4 腹腔镜检查早期病例及诊断困难者5 子宫内膜病理检查排除宫内妊娠 五 鉴别诊断宫内妊娠流产 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转六 常规治疗1 手术治疗输卵管切除术2 保守性药物治疗 1 氨甲蝶呤主要药物肌注 静脉 动脉或直接注射 2 其他前列腺素 PGF2 KCL 天花粉 七 介入治疗原理 介入方法下应用药物局部抑制或杀死滋养细胞方式 经阴道路径经动脉途径1 经阴道插管输卵管胚囊内注射药物 1 适应证及禁忌证 适应证 未破裂型输卵管妊娠 破裂型或流产型 无明显贫血和休克 输卵管妊娠伴严重内科疾患 血尿 hCG 5000IU L B超提示宫旁或附件混合性包块 5cm 盆腔液性暗区 3cm 并排除宫内妊娠 禁忌证 输卵管妊娠出现明显症状 破裂型输卵管妊娠出现休克前或休克症状 B超显示胎心搏动或附件包块 cm 血尿 hCG 10000IU L 严重心血管疾病或严重肝肾功能障碍 凝血机制障碍 对局麻药 造影剂过敏 不再要求生育或拒绝药物治疗者 2 治疗方法 器械 输卵管再通全套材料 操作方法同输卵管再通 输卵管妊娠的 线造影表现局部增粗膨大 充盈缺损 3 并发症和不良反应 导丝及导管穿透子宫或输卵管 注药治疗中输卵管破例 一过性腹痛 MTX局部用药极少出现不良反应 4 疗效评价Risquez199340例成功率86 2 经子宫动脉插管药物灌注与栓塞 1 治疗机制输卵管的动脉由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的伞支互相吻合并发出20 30支小分支分布于管壁 输卵管妊娠胚主要接受来自上述动脉供养 子宫动脉的输卵管支承担了输卵管85 以上的供血量 因此 子宫动脉是输卵管内异位妊娠的主要供养动脉 这便是经子宫动脉途径介入治疗的基础 2 适应证及禁忌证与经阴道插管输卵管胚囊内注射药物基本相同 3 治疗方法 操作方法子宫动脉灌注栓塞MTX25 100mg或5 Fu栓塞材料明胶海棉颗粒 造影表现 型输卵管支增粗迂曲 未见明显供血动脉 实质期可见小片状染色 型输卵管支增粗迂曲 可见明显供血动脉 实质期可见明显染色 不良反应及处理A腹痛 严密监测生命体征下镇痛B发热C局部用药较少出现不良反应 4 疗效近1000例早期妊娠有效率100 介入治疗应个体化用药 3 两种治疗方法的比较与选择有学者主张首选子宫动脉插管法 1 符合人体病理生理要求 2 符合血液药代动力学 3 栓塞延长药物作用时间 同时止血宫颈部妊娠栓塞 保守治疗伞部妊娠疗效不肯定 宫外孕终止妊娠 妇科恶性肿瘤 介入治疗 动脉内化疗栓塞术1 治疗机制 A栓塞肿瘤营养血管B提高局部药物浓度2 适应证 1 术前辅助化疗 2 手术或放疗后复发的姑息性治疗 3 根治性治疗 恶性滋养细胞肿瘤 4 妇科恶性肿瘤所致出血及放疗所致出血 5 妇科恶性肿瘤所致的动静脉瘘 3 禁忌证 1 严重心肝肾功能障碍 2 白细胞 3 109 L 3 碘过敏者 4 严重凝血障碍者 4 治疗方法 1 药物选择原则 抗癌药物必须有效 药物以原型起作用 剂量依赖型 抗癌作用快而强 2 联合用药原则一种细胞周期特异性药物与两种非细胞周期特异性药物 3 栓塞材料明胶海绵颗粒载药微球PVA颗粒 碘油乳剂 4 灌注方法 持续动脉灌注 大剂量单次冲击灌注 常用2 3先灌注 另加1 3量混以栓塞 5 不良反应和并发症 1 栓塞后综合症 2 恶心呕吐 食欲不振和乏力 3 骨髓抑制 4 肾功能损害 出血性膀胱炎和血便 5 皮肤硬结色素沉着臀部外阴疼痛和皮肤溃烂 6 异位栓塞 7 较严重并发症 盆腔脏器坏死穿孔 下肢动脉血栓 神经损害 6 疗效中晚期宫颈癌46 80 卵巢癌46 6 85 7 目前观察限于近期疗效且小样本 缺乏远期观察 POST EMB PRE EMB 子宫癌TACE POST EMB 卵巢癌术前OACE PRE EMB POST EMB 恶性滋养细胞癌TACE PRE EMB POST EMB 放射性粒子植入 125 粒子组织间近距离放射治疗的优势在于既能最大限度地降低对正常组织的损伤 又能杀灭肿瘤细胞 从而能达到治疗肿瘤的目的 与外放疗相比 125 粒子组织间植入治疗肿瘤 具有持续性低剂量率放疗的特点 避免了对邻近器官的严重损伤 使放疗的毒副反应大大减轻 对女性盆壁复发的肿瘤患者进行永久性放射粒子植入治疗 症状持续缓解率高达70 妇科良性肿瘤 子宫肌瘤好发年龄 35 40岁发病率 4 11 发病机制确切病因不明目前研究认为A单发肌瘤母细胞增殖B多发7 12 14染色体异常C肌瘤发生发展局部雌孕激素升高 常规治疗原则 患者年龄 生育要求 症状肌瘤大小等情况全面考虑1 保守治疗 随访观察A适用于子宫大小小于妊娠12周 月经正常 无压迫症状者B近绝经期妇女 药物治疗促性腺激素释放激素拮抗剂2 手术切除A传统 肌瘤剔除术 子宫次全切除术 子宫全切除术B腹腔镜 宫腔镜 介入治疗历史 法国Ravina1993年子宫动脉栓塞疗效 与手术切除效果相当优点 创伤小 疗效肯定 保留子宫1 子宫肌瘤的血供单侧或双侧子宫动脉供血2 治疗机制栓塞造成肌瘤内部缺血坏死 3 适应证与禁忌证 1 适应证 有症状 年龄27 58岁 出凝血功能正常 绝经前患者 血红蛋白 58g L 肌瘤大小10 100mm 肌瘤数目 1个的粘膜下肌间或浆膜下肌瘤 药物治疗失败者 手术复发者 2 禁忌证 带蒂浆膜下肌瘤 寄生性肌瘤 继发性阔韧带内肌瘤 无症状性肌瘤 出凝血时间异常者 盆腔感染 妊娠 肌瘤恶变 4 治疗方法 1 栓塞材料PVA或Embosphere100 700um永久性栓塞平阳霉素 碘油 2 术后处理 止痛麻醉剂 非甾体类解热镇痛药自控静脉止痛泵持续硬膜外镇痛 抗生素 5 并发症及处理 1 盆腔疼痛及继发的痛性痉挛100 2 栓塞后综合症征11 3 上消化道出血 恶心呕吐2 4 阴道不规则流血术后1天 持续3 4d 5 手术操作并发症动脉夹层及血栓形成 6 术后中期并发症A盆腔间隙性疼痛3周 2月B发热 6周C子宫内膜炎及子宫积脓D卵巢功能衰竭的闭经 7 死亡率0 07 6 疗效 1 月经过多3月 6年观察84 94 纠正 2 子宫肿块伴随症状3 16月观察81 94 缓解 3 肌瘤体积变化3月肌瘤减少48 50 子宫24 65 1年肌瘤减少78 子宫50 4 对生育的影响较少 5 术后恢复情况10d恢复正常生活 6 肌瘤术后复发存在可能 7 优缺点 1 优点安全 有效 简单 方便 损伤小 保留子宫 临床症状改善 治疗多发肌瘤的优势 2 缺点长期疗效 子宫腺肌症适应证 无绝对禁忌证 凡是诊断明确 3个月以上药物治疗效果不佳的患者 不愿意妇科手术切除的病人均可作为介入治疗适应证 禁忌证 妇科炎症较大未控制者 疑有子宫腺肌病恶变者 造影剂过敏者视为相对禁忌证 子宫肌瘤栓塞 PRE EMB POST EMB 输卵管阻塞一 病因1 一般性输卵管炎症最常见2 结核性输卵管炎症3 子宫内膜异位症4 子宫粘膜下肌瘤5 子宫腔内节育器6 输卵管发育异常 二 临床表现不孕三 诊断不孕患者 男方无异常 女方有排卵 可作输卵管通畅试验四 常规治疗输卵管内注射药液肾上腺皮质激素糜蛋白酶抗生素月经干净后2 3d 1次 2 3d 直至排卵期前 连续2 3个周期 2 输卵管成形术 五 介入治疗1 原理及概论选择性输卵管造影及再通术机制 机械冲刷2 适应证与禁忌证 1 适应证 各段输卵管阻塞均可试行选择性输卵管造影 通液 间质部至壶峡交界部阻塞可试行输卵管再通术 常规子宫输卵管造影因宫颈太松而未能完成者 2 禁忌证 壶腹远端伞端阻塞者 子宫角部严重闭塞 结扎输卵管吻合再通术后再阻塞 结核性输卵管阻塞 严重心力衰竭 活动性肺结核 碘过敏者 生殖器炎症急性发作者 发热或月