围手术期抗凝策略探讨

PCI围手术期优化抗凝策略探讨 内容 ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战 2012年ACCF AHAUA NSTEMI指南更新 选择保守治疗作为初始治疗的UA NSTEMI患者的处理原则 2012年ACCF AHAUA NSTEMI指南更新 选择介入治疗作为初始治疗的UA NSTEMI患者的处理原则 2012ESC指南 STEMI治疗需使用抗凝剂 直接PCI 必须使用一种注射型抗凝剂 IC级 溶栓治疗 推荐同时使用抗凝剂直至血管再通 或在住院期间使用最多至8天 IA级 保守治疗 推荐DAPT基础上加用一种抗凝剂 UFH 依诺肝素 磺达肝癸钠 EurHeartJourdoi 10 1093 eurheartj ehs215 直接PCI辅助抗凝的推荐 EurHeartJourdoi 10 1093 eurheartj ehs215 STEMI溶栓辅助抗凝的推荐 EurHeartJourdoi 10 1093 eurheartj ehs215 小结 ACS一旦发生 无论是STEMI还是UA NSTEMI 无论采取保守还是介入治疗方案 抗血小板基础上加用抗凝药物是治疗基石 2012年ESCSTEMI指南不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI的辅助抗凝 目前尚缺乏比伐卢定用于ACS保守治疗的循证医学及指南推荐 内容 ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战 如何实现ACS患者从急诊室到导管室的顺利过渡 11 UFH虽然在导管室得到广泛使用但不足之处也令临床医生烦恼 高度的个体间变异 无法预测的抗凝血效果 需ACT或aPTT监测 有天然抑制剂 PF4 被血浆成分所中和 包括活化的血小板释放的血小板因子4 刺激血小板聚集 可能加速栓子形成 肝素导致的血小板减少症疗效反跳 停药后 血栓形成过程的恢复或加剧 缺血事件增加 在导管室进行PCI时 普通肝素能否被取代 13 低分子肝素可能是更好的选择 比小剂量肝素抗凝效果更好固定剂量 可以预计的临床效果良好的药代动力学抗因子Xa作用较抗凝血酶作用强血小板减少症发生减少由于对血小板聚集的影响减少 对最初的止血影响减少 然而也存在对低分子肝素引起的导管内血栓的担心 这些担心来自于一些临床的病例报道 结论 WEST研究执行委员会强烈建议在此研究中接受直接PCI的患者术前追加0 3mg kg依诺肝素静脉注射 病例来自TheWhichEarlySTElevationTherapy WEST 研究 旨在比较在STEMI患者中早期溶栓或行直接PCI的疗效与安全性 在36例接受直接PCI的患者中 有3例发生导管内血栓相关的并发症 WEST研究中依诺肝素的给药方案 首诊时即给予依诺肝素1mg kg皮下注射 方案允许但不要求在行直接PCI术前静脉追加依诺肝素 CanJCardiolVol22No6May1 2006 建议 患者年龄 75岁 无需给予负荷剂量 皮下给予0 75mg kg q12h肌酐清除率CrCl 30ml min的患者 皮下给予1 0mg kg q24h拔鞘时间 若放置闭合装置 术后可立即拔管 若无 则在最后一次皮下给药6小时后 静脉给药4小时后 拔管 s c 皮下注射 q12h 每隔12小时给药一次 i v 静脉给药 目前PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量 两组患者在年龄 先前是否接收过ASA治疗 接受PCI治疗的时间 是否吸烟 从症状发作到溶栓治疗的时间 以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致 ExTRACT PCI亚组分析 接受PCI治疗的患者中 依诺肝素与普通肝素相比 显著降低死亡和心梗再发的风险达23 JAmCollCardiol2007 49 2238 46 事件依诺肝素普通肝素比值比P值n 2 236n 2 375TIMI严重出血1 4 1 6 0 87 0 55 1 39 0 561TIMI轻度出血3 3 2 4 1 34 0 95 1 88 0 093TIMI严重出血或4 6 4 0 1 15 0 88 1 51 0 310轻度出血颅内出血0 2 0 4 0 42 0 13 1 35 0 182卒中0 3 0 9 0 30 0 12 0 75 0 006 与普通肝素相比 依诺肝素不增加严重出血风险 JAmCollCardiol2007 49 2238 46 ExTRACT PCI手术相关并发症 NR notreported ClinApplThrombHemostpublishedonline30Dec2008 75y Nobolussc0 75mg kgq12h SYNERGY PCI疗效及安全性终点 JAMA2004 292 45 54 p 0 028 SYNERGY PCI手术相关并发症 NR notreported ClinApplThrombHemostpublishedonline30Dec2008 Circulation 2004 110 392 398 连续803例未经选择的UA NSTEMI患者接受依诺肝素1mg kgq12hsc 持续随访30天 特殊情况下可根据医嘱减量 如有必要 PCI可在开始治疗后任意时间实施 术前距最后一次给药时间小于8小时不需再次给药 8 12小时则术前追加0 3mg kgiv 术后不再给予依诺肝素 抗Xa因子测定 患者在接受至少2剂依诺肝素后距最后一次给药4 6小时采血 结论 较低的抗Xa因子水平 0 5IU ml 与30天死亡率独立相关 依诺肝素30mgiv继而1mg kgsc 可快速达到有效抗Xa因子范围 PEPCI PRE研究 26例ACS患者予依诺肝素30mgiv继而15min内1mg kgsc 在皮下注射后5min 2h 4h 6h 8h采集血样检测抗Xa因子活性 结果 1小时内100 患者可达到PCI有效抗Xa因子活性范围且作用持续至8小时 JThrombThrombolysis 2009 28 244 228 依诺肝素1 0mg kgq12hsc 48h后有效抗凝时间至少可保持8小时 Circulation2001 103 658 663 451名UA NSTEMI患者接受至少48小时1mg kg依诺肝素q12hsc治疗后131名患者在最后一次注射8小时内接受PCI治疗 术中未予额外抗凝药物 术中97 6 患者抗Xa因子水平达到有效抗凝范围 0 5IU ml 行PCI术的患者术中抗Xa因子水平分布 行PCI术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗Xa因子活性均值 行PCI术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗Xa因子活性 PEPCI研究 依诺肝素能够为PCI提供可靠的抗凝疗效 PEPCI PharmacokineticsofEnoxaparininPCICatheterizationandcardiovascularInterventions61 163 170 2004 达到稳态 后8小时内 8 12小时追加0 3mg kgiv均可使抗Xa因子活性维持在PCI所需范围内 患者接受1mg kgq12hsc48小时或30mgiv继而1mg kgsc视为达到稳态 接受最后一次注射后2 8小时内抗Xa因子活性水平 最大值 最小值和均值 各组 group18 9h group2 9 10h group3 10 11h group411 12h 在PCI围手术各时间点抗Xa因子活性水平 thePharmacokineticsofEnoxaparininPCICatheterizationandcardiovascularInterventions61 163 170 2004 拔鞘时间 若放置闭合装置 术后可立即拔管 若无 则在最后一次皮下给药6小时后 静脉给药4小时后 拔管 i v 静脉给药 最新PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量 术前未接受抗凝者 ClinApplThrombHemostpublishedonline30Dec2008 STEEPLE 择期PCI的患者术前给予0 5mg kg或0 75mg kg静脉注射一次 若PCI手术持续时间超过2h则静脉追加半剂量依诺肝素 依诺肝素在择期PCI术中应用 在依诺肝素组与UFH组进行统计学分析 STEEPLE研究 与普通肝素相比 依诺肝素显著降低非CABG相关的大出血相对风险57 依诺肝素0 5mg kg n 1 070 依诺肝素0 75mg kg n 1 228 UFH n 1 230 MontalescotG etal NEnglJMed2006 355 1006 17 Lancet2011 378 693 703 依诺肝素在直接PCI术中的应用 ATOLL研究 STEMI患者行直接PCI依诺肝素给药方法 术前0 5mg kg静脉注射一次 若PCI手术持续时间超过2h则静脉追加半剂量依诺肝素 0 25mg kg ATOLL研究主要终点 死亡 心梗合并症 手术失败或大出血 0 8 静脉给予0 5mg kg依诺肝素 抗Xa活性迅速升高至有效抗凝范围 维持至2h 0 8 BrJClinPharmacol 2005 60 4364 373 一项群体药代动力学研究 546名接受择期PCI治疗的患者术前一次给予0 5mg kg依诺肝素静脉注射后立刻检测抗Xa因子活性 结论 对择期PCI患者 术前单次予依诺肝素0 5mg kg可迅速达到有效抗凝效果 对手术过程较长的患者 在手术90 120min时可追加给予半剂量 0 25mg kg iv以维持抗凝效果 静脉单次注射0 5mg kg依诺肝素抗Xa因子 第5 50和第95百分位 药效学曲线 静脉一次注射0 5mg kg依诺肝素 2h后追加半剂量 0 25mg kg iv 抗Xa因子 第5 50和第95百分位 药效学曲线 依诺肝素0 5mg kg静脉注射后ACT值迅速延长 并可持续2小时 JournalofInvasiveCardiol 2005Aug 17 8 416 21 130例患者接受冠脉造影前分别予依诺肝素0 5mg kg 达肝素50IU kg或UFH50U kg静脉注射 其中46名患者行PCI术 给药后各时间点检测各组患者ACT APTT和抗Xa因子活性 结果 达肝素和依诺肝素在静脉给药后迅速延长 幅度约为UFH的一半 2小时后恢复至基线水平 PCI术中静脉依诺肝素vs UFH 57 大出血 p 0 004 23 死亡或再梗 p 0 001 MontalescotGetal NEnglJMed2006 355 1006 17GibsonMCetal JAmCollCardiol2007 49 2238 46 41 死亡 心梗 ACS或急诊再灌注 p 0 02 小结 研究提示依诺肝素药代动力学参数稳定 抗凝疗效可预期 正确的给药时间和剂量能够提供PCI术中抗凝的需求多项临床研究均提示 依诺肝素用于PCI术中抗凝 无须引入第二种抗凝剂 PCI相关并发症与UFH相比无显著差异 避免此类并发症关键在于术前充分抗凝 BMJ2012 344 e533Doi 10 1136 bmj e533 一项在行PCI治疗的ACS患者中比较依诺肝素与UFH疗效和安全性的荟萃分析 纳入了23项随机和非随机研究 共30966例患者 其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者 8750例行溶栓后PCI治疗的患者 11973例UA NSTEMI和稳定型心绞痛择期PCI的患者 结果显示 23项研究 30966例患者的荟萃分析显示 与普通肝素相比 依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率34 降低心梗并发症25 降低大出血风险20 尤其在行直接PCI的STEMI患者中这一差异更显著 2011ACCF AHA SCAIPCI指南PCI术中应使用注射型抗凝剂 I类推荐C级证据依诺肝素 术前接受过少于2次治疗剂量 1mg kg 或距最后一次皮下注射依诺肝素8 12小时 PCI术前需追加0 3mg kgIV B级证据 对术前接受过依诺肝素 上游 治疗或未接受抗凝治疗的UA NSTEMI患者 PCI时给予依诺肝素静脉注射抗凝可能是合理的 B级证据 已接受依诺肝素皮下注射抗凝治疗的患者不应予以UFH I类推荐 IIb类推荐 III类推荐 2011 导管室 遵循指南应用依诺肝素可实现急诊室 病房 导管室抗凝 无缝 衔接 UA NSTEMI1mg kgscq12hSTEMI30mgiv15min内1mg kgsc 8小时内实施PCI不需要追加依诺肝素 直接PCI0 5mg kgi v 0 75mg kgi v 8 12小时内实施PCI或术前8小时内只接受过1剂标准剂量依诺肝素需要追加0 3mg kgiv 术前从未抗凝0 5mg kgi v 0 75mg kgi v 小结 对于接受过治疗剂量依诺肝素抗凝的ACS患者 指南均推荐PCI术中继续使用依诺肝素 遵循指南可使急诊室 导管室抗凝 无缝 衔接 2012年ESC指南更新 第一次推荐依诺肝素用于STEMI患者直接PCI辅助抗凝 实现了依诺肝素全面覆盖ACS治疗路径 上游 接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者行PCI治疗 术中必须加用UFH预防导管内血栓 内容 ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战 ACSPCI术后高凝状态维持很长时间 42 ATOLL研究设计 GillesMontalescot etal Lancet2011 378 693 703 43 依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件 死亡 复发心梗 ACS 急诊血运重建术 的相对风险41 GillesMontalescot etal Lancet2011 378 693 703 44 安全性终点 无论何种出血定义 依诺肝素均不增加出血风险 GillesMontalescot etal Lancet2011 378 693 703 45 小结 临床实践中 医生对 非复杂病变