骨关节炎的发病机理.doc

骨关节炎的发病机理北京大学第三医院 李锋 娄思权 目前已知的骨关节炎的病因主要包括哪些方面？骨关节炎（ Osteoarthritis ，以下简称 OA ）是一种退行性关节疾病，又称增生性关节炎、退行性关节炎或骨关节病，是一种中老年人群中的常见病、多发病。主要侵害关节软骨、骨和滑膜组织，导致关节疼痛、畸形和功能障碍，从而影响病人的活动能力。 按照美国风湿病协会（ ARA ）的分类，骨关节炎可分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。前者确切病因不清，可能与年龄、性别、职业、种族、肥胖、遗传和过度运动等因素有关；后者可继发于任何关节损伤或疾病，如半月板损伤、关节内或关节周围骨折、关节韧带损伤、股骨头坏死、先天畸形或关节感染等。有研究表明骨关节炎产生症状的病因是骨髓水肿、滑膜炎和关节渗出。 细胞因子、生长因子、免疫因素等可能对关节软骨的退变产生影响，从而引起骨关节炎的发生。近年对 OA 研究不断深入，认为 OA 的病因是多因素造成的，业已证明，关节软骨的退变是 OA 的最直接原因，那么对 OA 病因的研究，就集中表现为关节软骨退变的病因研究。从分子水平阐明的骨关节炎病的发病机理是当今医学领域中研究的重要课题，OA 除了增龄、磨损、肥胖外还有生化、遗传等因素均可抑制软骨基质蛋白多糖合成，促进蛋白多糖、透明质酸和胶原的降解，另外细胞因子、生长因子、免疫因素等都可能与 OA 的发病有关。 关节软骨的组成及其生物力学特性 正常关节软骨呈浅蓝白色，半透明，光滑而有光泽，具有耐磨、传导关节负荷、吸收震荡和润滑关节等功能。其基本组成成分是软骨基质和软骨细胞。软骨基质是由蛋白多糖和胶原组成，其中胶原占 50%，多为 II 型胶原纤维，排列规则，即由软骨下骨板向上延伸，斜向上达软骨表面，各不同方向的纤维共同组成无数个“网状拱形结构”。软骨细胞顺胶原纤维方向排列，位于其间，达软骨表面的胶原纤维平行于关节软骨呈切线方向走行，形成一切线纤维膜；蛋白多糖占30%；软骨细胞则与基质的合成、分解有关，是软骨组成中的活性成分。软骨基质的组成和排列上的拱形结构决定了软骨的生物力学特性，即是一种含孔率很高的粘弹生物质，有很好的应力适应性。 退变关节软骨的特征及其退变规律 退变的关节软骨表面不光滑，缺乏光泽，可见龟裂，重者可有软骨面的缺损，其缺损范围及深度在病变的不同时期各异。光镜下软骨细胞数目减少，排列紊乱，并有成簇现象，可见到细胞核固缩、碎裂或溶解。电镜下，软骨退变可分早期，表现为细胞外形正常，核膜清晰、完整，核染色质轻度凝集；中期表现为细胞周晕消失，胞核致密，外形不规则，核膜不清，其中细胞周晕消失是软骨细胞退变的重要标志；晚期表现为细胞的电子密度明显增加，胞核、胞质结构无法辨认。胶原纤维排列紊乱或成束状，严重时变性、坏死，钙盐沉着增多。另外尚可见到部分软骨细胞代谢活性增高，此为残留的软骨细胞代偿所致。 负荷传导紊乱对关节软骨的影响 负荷传导紊乱可致软骨损伤、退变，已有较多文献报道。正常关节负载时，软骨变形，拱形纤维结构承受沿胶原纤维方向传导的压力，并分散到软骨下骨；卸载时，压力消失，纤维回复到原状，在这一过程中，软骨细胞始终在纤维网格内受到保护。但当负荷传导紊乱时，软骨基质的拱形结构将遭到破坏，软骨细胞失去保护作用而受损。此外当关节软骨负载增加时，一方面使软骨组织内的水分从孔中溢出；另一方面关节内压力增加，影响滑液的分泌，使得软骨从关节液中获取营养减少，从而使软骨细胞在失水和缺乏营养环境中发生固缩、碎裂、坏死，致使软骨基质形成受限，更进一步加剧了软骨细胞的破坏，如此恶性循环，最终使关节软骨呈现肉眼可见的破坏与缺损。 关节软骨酶对关节软骨的影响 OA关节软骨与软骨酶作用之间的关系，已有确凿证据，但这些酶的激活与释放途径，目前还不清楚，尚需进一步研究，一旦搞清其途径，则预防和治疗OA将成为可能。对 OA 关节软骨的生化研究结果表明，OA 的软骨成分的合成与分解之间的动态平衡被打破。多参数综合研究表明 OA 的关节软骨的分解代谢明显大于合成代谢。Ehrlich，Martel-pelletier 等研究结果表明，OA 的关节软骨成分的降解可能与中性蛋白酶和胶原酶 ( 统称关节软骨酶 ) 的降解作用有密切关系，这是近年来对 OA 研究的一个重大进展。国外很多学者的研究发现，OA 的关节软骨破坏的严重程度与中性蛋白酶和胶原酶的含量和活性呈正向关系。 Sapolsky 等在体外实验研究中，发现中性蛋白酶在体外中性环境中较低浓度时即可降解软骨中的蛋白多糖；Pelletier 等在实验中测得胶原酶活性与胶原降解密切相关，指出 OA 的胶原酶活性呈直接升高。目前已知中性蛋白酶和胶原酶都是金属依赖性的，在 OA 实验动物模型研究中发现给实验动物喂饲依地酸 ( 一种阳离子鳌合剂 ) 可以明显减轻实验动物关节软骨的破坏，并能降低这两种酶在病变部位的活性。 Martel - Pelletier 等发现人类 OA 关节软骨中金属依赖性蛋白酶活性比正常软骨组织中的高 7 8 倍；Ehrlich 等测定了 OA 实验动物模型关节软骨中中性蛋白酶和胶原酶活性，结果发现 OA 关节软骨中，这两种酶的活性在软骨破坏最严重的部位最高。 自身免疫反应对关节软骨的影响 近年来，关节软骨损伤退变中的自身免疫反应现象，日益为人们所瞩目，Cooke 等曾在 OA 患者的病变关节软骨部位检测到抗 II 型胶原的免疫球蛋白 IgG 、 IgA 和补体 C3 沉着。 Kerwar 等在用 II 型胶原免疫大鼠所诱发的关节炎动物模型中，发现大鼠关节软骨表面有免疫球蛋白 IgG 和补体 C3 沉着，而在经去除补体处理的大鼠接受抗胶原免疫球蛋白注射后，却未发生关节炎，关节表面只有 IgG 沉着，没有补体 C3，也无软骨损伤，表明抗原抗体对软骨的损伤作用需补体介导。 Donohue 等提出“隐蔽抗原”假说，但当软骨受到某种损伤，软骨成分便可被暴露出来，从而引起抗自体软骨成分的自身免疫反应，产生的抗胶原抗体可抑制软骨细胞 DNA 、硫酸多糖和胶原的合成，进一步加重软骨的退变，使更多的软骨成分暴露出来，再次激发自身免疫反应，临床上所见到 OA 呈进行性加重，可能与此有关。抗胶原抗体是关节软骨退变的始因或结果，目前尚无足够的证据，有待于进一步研究证实。 自由基对关节软骨的影响 自由基是含有一个或多个未配对的电子，具有很强反应活性的基团，它可对氨基酸、多肽及蛋白质进行化学修饰，改变其结构和功能，并增加对蛋白水解酶的敏感性，促进其降解，使细胞膜发生脂质过氧化，成为许多疾病发生的基础。 自由基对关节软骨损伤作用，已开始为人们所涉及，Bukhardt 等在离体实验研究中，发现自由基可抑制软骨基质蛋白多糖的合成，促进基质中蛋白多糖和胶原的降解。魏西秦等的研究结果发现自由基可抑制关节软骨细胞 DNA 、基质蛋白多糖及胶原的合成，同时引起软骨细胞膜性结构的严重损伤。国内孙材江等对 OA 患者体内自由基水平进行了研究，发现 OA 患者红细胞内 SOD ( 超氧化物歧化酶 ) 明显下降，血浆 LPO( 脂质过氧化物 ) 含量明显增高，二者呈负相关系。自由基对软骨细胞的损伤不仅表现在细胞形态和生长状态的改变，更重要的表现在细胞功能的改变。体外实验表明，软骨细胞在自由基作用下，合成和分泌蛋白多糖和胶原的功能明显改变，表现为蛋白多糖合成受到抑制，胶原的分泌由 II 型转变为 I 型，势必引起软骨的损伤退变。然而自由基对软骨的损伤作用与自由基清除剂对此的保护作用的研究还很不够，尚需进行更广泛、更深入的实验与临床研究。 细胞因子对关节软骨的影响 细胞因子在OA的发病过程中起着重要的作用，目前已阐明的达50多种，其中经实验或临床发现与OA有关的近十种。1 白介素 (interleukin - 1，IL - 1) IL - 1 可促进滑膜细胞的软骨细胞合成并释放前列腺素 E2(Prostaglandin E2，PGE2) 和胶原酶产生强大的促炎症作用，引起滑膜炎症和骨的吸收，而且形成的 PGE2 反过来又进一步加强 IL - 1 对软骨的分解作用。 IL - 1 和 IL -1 可能共同作用于同一受体，发挥类似的生物活性，IL -1 刺激滑膜成纤维细胞增殖，促进滑膜细胞粘附分子 (ICAM - 1) 的表达，使滑膜细胞与浸润性炎性细胞反应性增强，从而造成关节软骨生存的恶劣微环境。 2 肿瘤坏死因子 (Tumor necrosis factor ，TNF ) TNF - 与 IL 1 只有 3% 的同源性，并作用于不同的受体，但两者表现出许多相似的生物学特性。 TNF - 可激活多型核细胞，刺激滑膜细胞的 PGE2 产生，增加骨，软骨的破坏。邓廉夫等通过对 TNF - 的研究指出，TNF - 以促滑膜成纤维细胞样细胞增殖作用为主，并因其增强滑膜细胞 RNA 的表达功能，而使滑膜组织纤维性变及滑液中细胞因子水平异常升高，从而改变关节的力学特征，软骨细胞的生活微环境，而成为参与 OA 关节软骨退变的途径之一。在 OA 动物模型中，OA 软骨免疫组化染色其基质及细胞中 TNF - 及受体均呈现阳性反应，且强度与范围和 OA 严重程度相平行。 3 白细胞介素 6 (interleukin 6，IL 6) 白细胞介素 6(interleukin 6，IL 6) 又称 B 细胞分化因子，其作用与 B 细胞功能相关联，正常人滑膜免疫组化测不出 IL 6，但在 OA 滑膜衬里细胞及浸润的单核巨噬细胞中可检测其存在。 IL 6 可激活 B 细胞和 T 细胞，通过其自分泌形式作用于软骨细胞，促进软骨细胞的增殖。 4 胰岛素样生长因子 ( Insulin like growth factor，IGF ) OA 病理表现中关节软骨表面粗糙不平，软骨基质的原纤维性变，软骨细胞肿胀、崩解、增生，导致这种表现的基本原因之一就是异常增加的胰岛素样生长因子结合蛋白 (Insulinlike growth factor binding protein，IGFBP) 阻碍了 IGF 1 和受体之间的结合，从而使 OA 软骨细胞对 IGF 1 不敏感，OA 软骨细胞利用羟脯氨酸合成 PG 的能力下降，且 OA 骨赘形成与血清 IGF 1 水平呈正相关。 5 一氧化氮 (Nitric oxygen，NO ) 与一氧化氮合酶 (Nitric oxygen synthease，NOS) NO 是一种细胞间信使分子，可介导许多生物学现象。 NOS 可催化重要炎性介质 NO 的产生。 OA 患者血清，滑液中 NO 含量明显高于正常，NO 可引起软骨代谢的紊乱，与 OA 软骨退变的发生、发展密切相关，OA 关节中 NO 可抑制软骨细胞增殖，促使软骨细胞凋亡，抑制软骨细胞 PG 、胶原的合成，促进其分解，这些变化可导致关节软骨修复能力下降，软骨破坏增加，加速软骨退变。 6 细胞凋亡 细胞凋亡是细胞死亡的重要形式之一。彭丹等成功地复制了骨关节炎的动物模型，应用 TUNEL( 原位末端标记法 ) 标记法，通过对兔膝关节制动时间的动态观察发现，制动后 1 周即有软骨细胞凋亡的发生，且凋亡主要发生在表层软骨细胞，2 周后凋亡呈进展趋势，4 周时出现大量中层和表层软骨细胞凋亡，6 周达高峰，此改变与光镜下软骨细胞发生退行性变的病理变化相符。由 NO 诱导和 Fas 介导 OA 关节软骨细胞异常凋亡，使软骨细胞数量减少，软骨修复功能下降，当成簇的软骨细胞凋亡脱落后，形成碎片进入滑液，可刺激骨膜，引起滑膜炎，同时释放炎症介质和自由基等刺激原，进一步诱导软骨细胞发生凋亡，甚至坏死，如此周而复始，形成恶性循环，最终关节完整性破坏。 由此可知 OA 是由诸多因素引起，但目前人们对 OA 病变的发生，发展及其各细胞因子作用机制、调节机制尚存诸多不明之处，需进一步研究探索。 骨关节炎的诊治误区分析骨关节炎的临床表现北京大学第三医院骨科 娄思权 骨关节炎是引起成人局部或广泛关节疼痛的常见原因，起病缓慢，常常没有症状，呈良性发展过程。疾病的晚期可以出现明显的疼痛、僵硬、关节活动受限，导致关节失用。骨关节炎引起疼痛的原因没有完全阐明，可能与滑膜炎、骨增生、关节内静脉压升高、关节囊牵张、韧带和腱组织受刺激、软骨下骨骨折等因素有关。炎症性疼痛是治疗的指征，创伤性滑膜炎、软骨碎片刺激、晶状物沉积（钙磷酸盐沉积）都可引起急性炎症发作。 骨关节炎的影像改变与症状之间的关联不明确，不是所有具有严重 X 线表现的病人都会有症状，大约 30影像学异常的病人会有关节疼痛和僵硬。 骨关节炎是一种终生性疾病，但是它不一定进展或症状加重，目前没有证据显示早期发现疾病能改变其病程，然而早期的干预有利于功能的保留。 骨关节炎的症状 疼痛、僵硬、失用是骨关节炎的三大主要症状。1 疼痛： 通常是骨关节炎病人的最初主诉，在病程早期，过度使用关节后出现疼痛，休息可以缓解。随病情进展，静息时也会疼痛。寒冷和潮湿会使疼痛加重。 2 僵硬： 是指关节紧束的感觉和运动缓慢。僵硬不一定与客观的关节活动受限相关。典型的发作是在早晨，15 30 分钟缓解。类风湿关节炎的僵硬可以持续更长的时间。僵硬和疼痛一样，大气压下降或湿度增加可以使其加重。 3 乏力和失用： 乏力可能与关节炎的程度相关，失用因为关节炎导致的关节活动受限，代表预后不良。对于膝关节和髋关节，跛行是常见的失用表现。 骨关节炎的体征 视关节肿大、畸形 触压痛、关节摩擦感 动活动受限 压痛： 大多数关节压痛在关节线上。 关节肿大： 可以因为骨质突起、滑膜炎、渗出液所致，皮肤发热和红肿少见。 关节摩擦感： 因为关节面的不规则和关节内的碎片，在活动时产生声响。 活动受限： 中重度关节炎使关节活动受限。原因是：疼痛、炎症、屈曲挛缩、游离体、畸形。 畸形： 因为屈曲挛缩、对线不良、半脱位、关节肿大引起。 原发性关节炎可以涉及一个或多个关节，最多见的是膝关节炎、近指间关节炎、远指间 关节炎，第一腕掌关节炎，也见于脊柱小关节、髋关节、肩锁关节、第一跖趾关节。发病多为缓慢发生，少数是急性发病。可能因为一次不严重的关节扭伤起病，关节疼痛持续 1 月或几个月，超过了软组织损伤的病程。也可能在天气变冷、阴雨天发病，或者爬山、长距离步行后发病，多数没有诱因。 慢性非对称性单关节发病是骨关节炎的特点 ，逐渐发展成慢性非对称性多关节炎。 （一）手的关节炎表现 远节指间关节受累后骨端膨大，局部硬性突起，被称为 Heberden 结节，无痛或伴有疼痛，通常经过数年逐渐增大。远节指骨向内或向外偏斜。随病情进展，近节指间关节也会出现类似结节，称为 Bouchard 结节。多个关节患病，会出现桡侧或尺侧偏斜，伴有屈曲挛缩，这是骨关节炎与类风湿关节炎的一个鉴别点。 小关节的骨关节炎在女性多见，手部的结节可以多年没有症状，有时会有关节周围小的胶冻样的囊性病变，可以出现疼痛、红肿。 原发性骨关节炎很少累及掌指关节，掌指关节的骨性肥大肿胀可能是假性痛风的表现，一些代谢疾病常影响到掌指关节。 第一腕掌关节是手的骨关节炎的第二个常见发病部位，活动后有疼痛，压痛点在关节周围或舟骨。 （二）膝和髋关节的骨关节炎 请注意骨关节炎与类风湿性关节炎的鉴别要点！膝关节炎症状隐袭发展，早期行走时，尤其是上下楼可感觉到疼痛，休息可缓解。晚期休息和夜间也感觉疼痛。有的病人伴有急性滑膜炎也可以表现为静息痛，待滑膜炎好转，疼痛明显缓解。膝关节的疼痛可以是广泛的没有定位，也可以是髌骨周围，关节内、外间隙，腘窝疼痛。关节的僵硬感在活动后会有缓解，但是负重后疼痛加重。活动关节会有摩擦感，腘窝会有孤立的囊肿（ Baker 囊肿）。关节可以肿胀，原因可能是关节渗出液或者滑膜增生肥厚。股四头肌轻度萎缩，不同于类风湿关节炎常见的股四头肌明显萎缩。随病情进展，出现膝内翻，偶有膝外翻，膝外翻的病人多数是继发于外侧半月板切除后。关节可以有不稳定表现，出现因疼痛和不稳定引起的跛行。在负重位 X 线片表现为内侧或外侧关节间隙狭窄，关节面骨质硬化不平，边缘骨质增生，关节内有游离体，下肢力线改变，膝内翻或外翻（FTA178 或 50 岁；僵硬 2个关节硬性组织肥大； 掌指关节肿胀1个关节畸形。 3髋骨关节炎诊断标准 髋部疼痛及下列三条特征中至少具备两条： ESR20mm/h ； 股骨、髋骨的 X 线显示骨赘形成； X线显示髋关节间隙狭窄。 另外还可能进行一些辅助检查；血清学检查，血沉、 C反应蛋白、抗软骨细胞抗体、关节液检查等。 骨关节炎的非手术治疗北京大学第三医院骨科 蔡宏 娄思权骨关节炎（ Osteoarthritis ， OA ）是引起成人局部或广泛关节疼痛的常见原因，起病缓慢，常常没有症状，呈良性的发展过程，疾病的终末期可出现明显的疼痛、僵硬、关节活动受限，导致关节失用，特别容易发生在膝、髋、脊柱、手等关节。 骨关节炎一旦发生几乎无法改变其病程，因此预防就显得尤为重要。年龄大于 50 岁，女性，患有手的骨关节炎，直系亲属中有患骨关节炎者，既往有膝髋外伤史，肥胖，工作中需要屈腿或者经常搬抬重物，这些都是膝、髋关节发生骨关节炎的危险因素。其中，肥胖与骨关节炎之间关系最为密切，同时它也是能够改变的危险因素之一。通过饮食控制结合低撞击性的运动可以达到较好的减肥效果，并且可以避免在运动过程中关节过度的疲劳损伤。另外，尽量避免大的膝关节外伤，避免反复的膝关节屈曲和负重也能够降低骨关节炎的发病。目前，国际上尚未发现真正有效的预防骨关节炎的药物和保健品。 骨关节炎患者的疼痛程度、功能障碍与结构性破坏的程度往往并不具备很强的相关性。患者的个性、情感、职业等的不同也使得其对骨关节炎的自我调节能力有很大的差别。另外，生活方式、伴随疾病以及功能障碍程度都增加了对这种慢性疾患的治疗的复杂性。因此， 对于骨关节炎的治疗，应该遵循综合的个性化治疗的原则 。其基本的治疗计划主要为非手术治疗，如药物治疗、物理康复治疗和心理治疗。只有在非手术治疗无效，病变严重影响功能和生活的时候才需要进行手术治疗。 药物治疗 在我们的印象中，镇痛剂总是能不使用则尽量不要使用，而在骨关节炎的治疗中，短期使用足量的镇痛剂却是首选。（一）口服药物治疗 1镇痛剂 骨关节炎疼痛的原因不是很明确，并非完全因滑膜炎引起，也与骨赘形成、关节内静脉压升高、关节囊牵张、附近韧带及腱组织受刺激、软骨下骨微骨折等因素有关。肌肉痉挛或对邻近神经的压迫，尤其是在脊柱附近，也可引起疼痛。镇痛剂比非甾体类抗炎药的副作用小，短期使用足剂量的镇痛剂是治疗骨关节炎的首选。 2非甾体类抗炎药（ NSAIDs ） 前列腺素 E 被认为是引起疼痛的主要炎性物质。花生四烯酸在环氧化酶的作用下可以形成前列腺素 E ，环氧化酶至少存在两种亚型， COX 1 和 COX 2 。 NSAIDs 类药物主要是通过抑制环氧化酶，从而降低前列腺素 E 的合成来起到抗炎和镇痛作用的。由于 COX 1 在保护胃肠道粘膜正常的生理功能中有很重要的作用，因此过度的抑制此酶可以引起消化性溃疡。 FDA 报告，应用 NSAIDs 类药物总体的不良反应发生率为 2 4，包括胃肠道、肾脏、中枢神经系统、血液、以及过敏等不良反应，其中 15 20的患者发生胃肠道不良反应。 目前所有的 NSAIDs 类药物按照它们对环氧化酶抑制情况的分类为 COX1 特异性选择药物：如阿司匹林等； COX 非特异性选择药物：如消炎痛等； COX 2 倾向性选择药物：如萘丁美酮、瑞力芬、莫比可等； COX 2 特异性选择药物：如罗非昔布（由于存在心血管不良反应已经停用）、塞来昔布等。因此，为了减轻胃肠道的不良反应，在治疗骨关节炎时应首先选择 COX 2 倾向性选择或者特异性选择的药物。 3软骨保护剂 氨基葡萄糖、硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素等作为软骨的保护修复剂，有报道认为其在长期服用后有减少软骨磨损，保护修复软骨，改善关节功能的作用。但进一步的证实尚需大样本、长时间的随机对照研究。 4中药 中药中的杜仲等药物，目前已有研究表明在治疗和延缓骨关节炎方面有很好的作用。中药作为中华医学的瑰宝理应得到重视和发展。 （二）关节内注射治疗 透明质酸盐作为一种新的关节内注射药物已被临床广泛应用，然而，这种治疗仍然只能作为综合治疗中的一种辅助手段。1皮质激素关节内注射治疗 1951 年，氢化可的松开始广泛用于局部关节内注射治疗。在此后的若干年内，通过大量的观察和经验总结，证实了它和其它一些皮质激素在治疗局部组织疼痛和炎症时具有很高的价值。由于缺乏足够的前瞻性对比研究，因此对于在关节内注射皮质激素治疗骨性关节炎仍然存在很多的争论。关节内注射治疗的主要目的是在缓解疼痛的情况下保护和恢复关节的活动度。注射可以在全身各个关节进行，最常进行注射治疗的是膝关节。选择的药物为皮质激素。由于皮质激素存在多种类型，根据各种类型溶解率的不同，其作用的时间也各不相同，使用的剂量也有差异。 应用关节内注射皮质激素治疗骨关节炎是为了缓解关节疼痛和抑制滑膜的炎症反应；在其它全身性治疗反应不佳时提供 1 2 个关节的辅助治疗；或者为了促进物理康复计划的实施；防止关节囊和韧带的松弛；以及进行“药物滑膜切除术”；对无法耐受全身口服给药治疗的患者进行治疗和某些晶体沉积相关疾病的治疗。 如果患者存在全身或局部的感染病灶；正在进行抗凝治疗；关节存在血性渗出；没有有效的控制糖尿病；严重的关节损坏和畸形；肢端营养过度时应禁忌进行关节内注射治疗。 关节内注射治疗的主要并发症为感染、注射后发热、晶体诱导的滑膜炎、注射部位的皮肤萎缩、以及类固醇关节病。 通常建议关节内注射治疗的最短间隔时间是 4 周，而在负重的关节，应把两次注射的间隔时间延长到 6 12 周。注射不应成为一种主要的常规治疗而反复的进行，而且对于一个特殊的负重关节，每年重复注射不应超过 2 3 次。关节周围的炎性软组织可以进行多次注射治疗。膝关节注射后，通常建议患者进行休息制动。除了必要的起床洗漱和用餐，患者应该卧床 3 4 天；随后应扶拐负重，用三点支撑的步态保护进行注射治疗的膝关节，持续 2 4 周。如果觉得拐杖不合适或者不舒服，可以用手杖来替代。这种注射后的休息制动可以促进关节的康复，同时避免“过度疲劳”，以及过度使用正在治疗的关节。减少关节的活动另一个有利的方面是减少了由于皮质激素的延迟吸收引起的全身性反应。 2非皮质激素关节内注射治疗 非皮质激素的应用相比皮质激素应用有更早的历史。用于注射的药物包括乳酸、保泰松、细胞毒素混合物、水杨酸钠、阿司匹林等。但这些药物存在较多的毒副作用，而且效果也没有皮质激素那样长久有效，所以目前已经很少应用。 透明质酸盐作为一种新的关节内注射药物于 1997 年 FDA 批准用于临床关节内注射治疗。透明质酸是一种多糖，存在于滑液、软骨基质中，它的作用机制是重新恢复发生病理改变的滑液的正常粘滞特性，其它可能的有益的影响包括保护软骨和改善关节的活动功能。就目前现有的研究报告应用透明质酸盐进行关节内注射治疗，可以有助于减轻疼痛和改善关节功能，并且没有明显的副作用。而且除了感染、局部注射区域皮疹和过敏外，没有其它的禁忌症。然而，这种治疗仍然只能作为综合治疗中的一种辅助手段。 另外可以用于关节内注射治疗的药物包括用于治疗滑膜炎的放射性同位素和锇酸等，可以起到放射性或化学性的滑膜“切除”。但都没有得到广泛的临床应用。 物理康复治疗 物理康复治疗可以减轻疼痛、僵硬和改善关节功能，但不能治愈骨关节炎。物理康复治疗是骨关节炎患者综合治疗中的一项重要的辅助治疗措施，较之于药物和手术治疗，其具有副作用小，花费少，易为患者接受的特点。治疗的主要目标是减轻疼痛、僵硬和改善关节功能。预防、恢复和维持是康复治疗的阶段性目标。 以上目标在顺序上是循序渐进的。如果达成了以上所有的目标，就可以极大的维持和提高患者的生活质量。 物理康复治疗的方法很多，这些方法既可以单独使用，也可以互相结合。在实施康复治疗之前，必须要有专业的康复医生和关节外科医生共同制定一个计划。计划包括目前患者关节的评价，所患骨关节炎严重的程度，患者需要解决的主要问题，预期治疗的目标，以及确保计划实施而需要的药物、矫正装置、辅助器械和教育计划。制定计划要专业化、个性化。 目前常用的物理治疗方法包括热疗、冷疗、经皮电神经刺激、脉冲电磁场、激光、单向电刺激、针灸等。康复的方法有牵引、按摩、各种锻炼、各种辅助性（适应性）装置、活动装置和矫正装置。 心理治疗 疾病知识的教育对于骨关节炎患者非常重要，并且这种教育还可能成为大多数人的一种重要的治疗方法。良好的疾病知识教育不仅可以改善患者的日常活动和生活质量，而且能够有效的降低医疗保健费用的支出。膝髋关节骨关节炎患者的疼痛和功能障碍在很大程度上是因为受到心理因素的影响。有研究发现，在这类患者中，约有 17 很可能长期处于抑郁状态中。关节的疼痛和功能障碍伴随着睡眠障碍、体重变化、精神萎靡、神情恍惚、焦虑恐惧、对疾病的过分重视和担忧猜疑都可以诊断为躯体疾病合并有心理抑郁状态。对于此类患者的治疗，单纯应用骨关节炎药物治疗是远远不够的，需要辅以良好的沟通、心理辅助治疗以及适当的应用抗抑郁药物。而社会也应给予足够的支持，这些支持包括信息支持、情感支持、物质支持。 总之，骨关节炎的非手术治疗是一项综合的治疗措施，必须由多学科的专业医生共同制定实施一个专业的、个性化的、持久的治疗计划，才能取得良好的治疗效果。 骨关节炎的诊治误区分析骨关节炎的手术治疗北京大学第三医院骨科 李子剑 尽管骨关节炎可导致明显的疼痛和功能丧失，但大多数病人还是采用非手术治疗。对保守治疗无效的伴有明显疼痛和功能丧失的患者，谨慎的选择手术治疗可以取得很好的效果。 术前准备 在制订手术计划前，医生必须权衡每个手术的风险和效果。由于创伤和运动损伤导致的继发骨关节炎的年轻、高运动量的患者增多，这一点显得尤为重要。尽管任何手术都不存在绝对的适应证和禁忌证，但通用的治疗原则还是很重要的。 骨关节炎手术治疗的适应证和禁忌证是什么？疼痛是决定治疗的关键因素之一， 如果静息痛是患者的主要问题，往往需要服用止痛药物，此时更倾向于手术治疗 。与活动有关的不适也很重要，这会影响患者的生活质量，但绝大多数情况下可以采用非手术治疗，这一阶段较少采用关节置换手术。 功能状态是决定治疗的另一关键因素，行走距离常与关节疾病的解剖严重程度相关，需要手杖辅助行走是反映患者关节功能损害的客观指标。日常活动状态也很重要，应详细询问患者上下楼、工作时间减少的情况、从事家务劳动和娱乐活动的能力，这些资料有助于评价患者的生活治疗与社会经济状况。 还要考虑关节的活动度、有无畸形和关节的稳定性。评价关节稳定性时，膝关节比其他关节相对容易一些，而髋关节则较难。对关节活动度和有无畸形的评价直接影响病变分期，直接影响到手术治疗的选择。 其他还应考虑的因素包括患者年龄和体重，关节置换手术在年轻、体重过大、活动量大的患者中失败率较高，这应考虑其他治疗方法如关节融合术。相反，老年患者如果没有严重的解剖畸形，由于疼痛需要明显改善生活质量的更适合关节置换。患者配合治疗的能力对治疗方法的选择也很重要。例如关节置换术比关节融合术需要患者在术后康复阶段能更好的配合。患者对疾病和手术的可能结果都应该了解，患者希望通过手术获得的结果应作为决策的中心环节。医生常常需要询问患者对手术的期望值，有时患者期望的治疗效果是不现实的。当患者心目中美观问题的矫正是最主要的，但患者也许已经很好的适应了畸形，如果功能没有受到影响、不危及其他关节的完好，此时单纯的畸形矫正不是手术适应证。 在评估手术风险时还应该考虑患者的一般健康状况。严重的心血管和呼吸系统疾病是全麻和手术的禁忌证，但区域阻滞麻醉或腰麻可以降低风险。许多需要手术治疗的患者都是老年人，手术和麻醉的风险相对较高，但单纯的生理年龄不应被看作禁忌证。常见的需要在术前稳定或纠正的内科疾病包括阻塞性肺疾患、高血压、心绞痛、充血性心力衰竭、周围血管疾病和糖尿病等等。在术前任何的感染都应该发现并纠正。 没有手术治疗骨关节炎的绝对适应证，需要根据病人的情况具体考虑，没有一个原则适用于所有的手术方式，同样也没有手术的绝对禁忌证，只有相对禁忌证。活动性感染、全身情况较差都不适于手术。 目前治疗骨关节炎的手术可以分为四大类：截骨术、清理术、关节融合术、关节置换术。需要严格掌握每种手术方法的适应证和一般原则。 如何正确选择应用截骨术、清理术、关节融合术、关节置换术？截骨术 截骨术适用于轻中度关节畸形的年轻患者。截骨术的优点在于解决力线不良的同时不破坏关节面的完整性，手术的主要目的是缓解疼痛和阻止骨关节炎的进展。特别适用于关节对线不良导致的关节应力分配异常，通过截骨使关节恢复对线和正常外形，使应力重新分布，纠正异常应力传导而阻止病变的进展。 截骨术是最早用于治疗骨关节炎的手术方法之一，虽然不是治愈手术，但如果选择合适病例也可以很好的缓解疼痛、改善功能，关节正常的活动度和稳定性都能很好的保持。尤其适合年轻、运动量大的患者，因为这样的病人还存在相对正常的关节软骨。畸形（如膝外翻）不应过度严重，否则难以矫正到解剖对线。其他还需要考虑的重要因素包括关节周围的肌肉力量以及关节的稳定性。患者对治疗的配合程度、对疾病的认识程度也会影响治疗效果。先进的器械也为手术技术的改进和效果的提高提供了基础。坚强内固定材料的使用使得术后减少石膏的固定，保持了术后的关节活动。也有文献报道，联合应用截骨术和关节清理术治疗严重的膝关节骨关节炎取得了较好的近期效果，可推迟年轻患者行全膝关节置换术。 关节清理术 1946 年 Magnuson 提出了膝关节清理术的概念，包括磨平不规则的关节面、清除游离体和炎性渗出的增生滑膜组织。这一技术同样可以用于肩、髋、踝、腕和肘关节。 关节清理术适合于年轻、没有或轻微的关节畸形的轻中度骨关节炎病人，不应有关节的对线不良。由于关节镜技术的普及，目前关节清理术已经绝大多数情况下是在关节镜下完成的，关节镜清理术具有手术创伤小、清理彻底、并发症少等优点，对疼痛的缓解明显，但术后可有较长时间的关节肿胀，但会逐渐消退。 Insall 报道的膝关节清理术后平均随访