大便失禁的原因及其诊断PPT课件.ppt

大便失禁诊断及治疗 山东省千佛山医院 省肛肠病医院主任医师山东大学 潍坊医学院硕士生导师王志民 思考 大便失禁即肛门失禁 是指粪便及气体不能随意控制 不自主地流出肛门外 为排便功能紊乱的一种症状 大便失禁的发病率不高 但非罕见 虽不直接威胁生命 但造成患者身体和精神上的痛苦 严重地干扰正常生活和工作 不完全性大便失禁 完全性大便失禁 能随意控制干的大便对稀的大便及气体失去控制能力 肛门失去对干大便 稀大便和气体的控制能力 而导致有粪便黏液外流 污染内裤 使肛门潮湿 瘙痒 则称为完全性失禁 大便失禁的定义 思考 大便失禁的常见人群 思考 临床上常见的大便失禁的病因1 肛门先天性发育畸形 1 神经系统发育缺陷先天性腰骶部脊膜膨出或脊椎裂可伴肛门失禁 患者外括约肌和耻骨直肠肌失去正常神经支配 无收缩功能 处于弛缓状态 且由于感觉和运动系统均受影响 直肠黏膜在粪便充盈时缺乏膨胀感 不能引起便意及发动排便动作 直肠内粪便随时排出 此种患儿往往伴有尿失禁 2 肛门直肠畸形肛门直肠本身及盆腔结构均发生改变 且直肠盲端越高 改变越明显 越复杂 高位畸形时直肠盲端位于盆膈之上 耻骨直肠肌短缩 明显向前上方移位 内括约肌缺如或仅处于雏形状态 外括约肌多处于松散状态 其间充满脂肪组织 肌纤维走行异常紊乱 其病因主要与畸形伴有感觉和运动神经组织结构的缺陷有关 也与手术损伤 手术错误有明显关系 过去治疗高位畸形行腹会阴肛门成形术时 直肠未通过耻骨直肠肌环 而在其后面下降 肛门直肠畸形 特别是高位畸形伴有骶骨畸形 致神经功能缺陷者也不少见 术后肛门失禁者约10 属此原因 中 低位畸形术后的肛门失禁 主要原因为手术损伤 感染等因素 如泄殖腔畸形 主要为女婴的直肠肛管 尿道 阴道共合一穴 以及高位无肛婴儿术后常有大便失禁 先天性痴呆 脑脊膜膨出 多发性硬皮病等均可发生大便失禁 2 外伤由于外伤损伤了肛管直肠环 使括约肌失去了括约功能而至大便失禁 如刺伤 割伤 灼伤 冻伤及撕裂伤 主要为产妇分娩时的会阴撕裂 以及肛管直肠手术的损伤 如肛瘘 痔 直肠脱垂 直肠癌等手术损伤了肛门括约肌致大便失禁 3 神经系统病变多见于脑外伤 脑肿瘤 脑梗死 脊髓肿瘤 脊髓结核 马尾神经损伤等均可导致大便失禁 4 肛管直肠疾病最常见的是肛管直肠肿瘤 如直肠癌 肛管癌 克罗恩病侵犯到肛管直肠并累及到肛门括约肌时 或溃疡性结肠炎长期腹泻引起肛管炎时 或直肠脱垂引起的肛门松弛 以及肛周的严重瘢痕影响到肛门括约肌 使肛门闭锁不全时均可引起大便失禁 大便失禁的临床表现不能自主控制排泄粪便和气体 导致会阴部经常潮湿 粪便染污衣裤 完全失禁时 粪便可以随时自行流出 咳嗽 走路 下蹲及睡眠时 常有粪便 黏液从肛门外流 不完全失禁时 虽能控制干便 但对稀便不能控制 集中精力控制肛门时 方可使粪便不流出 大便失禁的诊断1 病史询问有无先天性肛门畸形 手术 外伤史 女性患者有无产伤史 有无神经系统及泌尿系统的疾病 是否接受过放射治疗 目前失禁的严重程度 排便次数及粪便性质 有无便意感等 2 体格检查通过直肠指诊 内镜检查 排粪造影 肛门直肠测压 肛管直肠三维超声 肌电图测定等 鉴别诊断主要与急性菌痢及急性肠炎等腹泻患者偶尔出现的大便失控相鉴别 但这些患者的大便多数情况下能随意控制 并且患者多有腹痛及脓血便或水样便 经对症治疗后 随着腹泻症状的缓解 大便成形 而偶发的大便失禁消失 大便失禁主要是病因之间的鉴别 包括神经障碍和损伤 肌肉功能障碍和受损 先天性疾病等 排粪造影的临床应用 排粪造影 Defecography 是在患者 排粪 时对其肛管直肠部做静态和动态的检查方法 它能显示肛管直肠部的器质性病变和功能性异常 因为只有当肛管直肠发挥作用 排粪动作 时 才能显示某些异常 故排粪造影在显示肛管直肠段方面是一种比传统的钡灌肠 内镜检查更敏感可靠的方法 能为临床诊断和治疗肛肠疾病 特别是便秘提供可靠的依据 检查方法 一 查前准备1 前日午后3 4时用9 15g番泻叶泡水200ml顿服以准备肠道 2 查前2 3小时服钡剂显示小肠 二 造影剂用约75 硫酸钡混悬液350ml行常规钡灌肠 三 检查装置病人坐在特制的可透X线的排粪桶上以侧位进行检查 用一次性塑料袋收集所排钡剂 X线管焦点0 6 1 2mm 电压95 110KV 在透视下选择性点片 四 操作步骤病人坐在排粪桶上 调整高度使左右股骨重合显示耻骨联合 分别摄静坐 提肛 力排时的直肠侧位相 力排包括开始用力时及最大用力时的充盈相和钡剂拍完后的黏膜相 应注意摄片要求包括耻骨联合 骶尾椎和肛管 必要时加摄正位片 诊断标准 用与X线片同样放大或缩小的测量尺量长度距离 用量角器测肛直角 一 正常值1 肛直角 Anorectalangle ARA 近似直肠轴线 一般将平行于直肠壶腹部远端后缘 末端在耻骨直肠肌压迹处的平行线作为直肠轴线 与肛管轴线的夹角作为肛直角 静坐时为 98 13 力排时为 114 14 2 肛上距 DUAC 耻尾线 PCL 为耻骨联合下缘至尾骨尖的连线 肛管上部即肛管直肠结合部 肛上距为肛管上部中点至耻尾线的垂直距离 中点在耻尾线以上为负值 以下为正值 正常值 30mm 经产妇 35mm 超过即诊断为会阴下降 Perineumdescending PD 3 乙耻距 DSPC 和小耻距 为充钡的乙状结肠或小肠最下曲下缘与耻尾线的垂直距离 同肛上距一样 以上为负值 以下为正值 正常时均为负值 否则即表示有内脏下垂 4 肛管长度 肛管上部中点至肛门的距离 男性 39 5 mm 女性 34 4 mm 5 骶前间距 为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离 正常值 10mm 超过20mm肯定异常 11 20mm相对正常 鹅征 RC似鹅头 肛管似鹅嘴 痉挛变细的直肠远段似鹅颈 直肠及乙状结肠似鹅身尾 附病例 病例1 患者女性 51岁 主诉 排便不尽 乏力3年 直肠指诊 直肠粘膜松弛 前突约3cm X线诊断 静坐时肛直角约115 肛上距约40mm 强忍及力排片上显示 直肠下段前端明显向前突出 其长度约40mm 深度约30mm 粘膜片上显示 直肠下端粘膜粗大 初步诊断 1 直肠前突 RC 2 直肠粘膜松弛3 会阴下降 PD 静坐摄片 提肛摄片 力排摄片 黏膜相摄片 病例2 患者女性 40岁 主诉 排便不适 便秘4年余 直肠指诊 直肠前突约3cm X线诊断 静坐片上显示 肛直角约110 肛上距约26mm 力排片上显示 直肠下段前端向前方突出 其长度约5cm 深度约3cm 初步诊断 直肠前突 RC 静坐摄片 提肛摄片 力排摄片 黏膜相摄片 排粪造影是一种简单 无创的检查方法 通过动静态结合的方法观察病人在生理功能的情况下有无器质性病变和功能性异常 对几种常见的功能性出口梗阻病变的诊断明显优于传统钡灌肠 临床和内镜检查 特别是多种疾病合并存在时 排粪造影可以作出完整的诊断 可为肛肠科医生制定治疗方案提供可靠的参考依据 肛门直肠测压 肛门直肠测压用于客观评估直肠和肛门括约肌功能 静息 收缩 咳嗽 排便 直肠感觉阈值 直肠肛门抑制反射等 肛门直肠测压 MMSSloarGI 通常应用0 5ml min的灌注速度 灌注系统和附件 HRAM 导管重复使用20 1测压通道3毫米测压孔间距球囊在尖端 软件HRM Clouse等高绘图 原始测压曲线变为使用色彩 同样压力值用同样颜色替代 受试者准备 受检者情况 注意检查适应症 患者必须排空膀胱和直肠 如果患者有严重的便秘 只可以使用灌肠剂 而且要在检查前两小时检查前2 3日停用有关药物 尤其是和动力有关的药物 患者取左侧屈膝卧位肛门指检 了解有无梗阻 确认受检者能进行模拟排便和紧缩肛门的动作 准备开始检查 但是需要让患者休息以适应导管 5 10分钟 患者需要了解检查内容和去除紧张和不安 放松身体 括约肌状况恢复到基线水平 静息压 大便失禁 盆底肌痉挛 最大自主收缩压 盆底肌痉挛 大便失禁 最大自主收缩耐久程度 力排 排空试验 正常类型 表现为直肠内压力增加 伴随肛门括约肌松弛 型 表现为直肠推动力充足 直肠内压 45mmHg 肛管压力升高 型 表现为直肠推动力不充足 直肠内压 45mmHg 和肛门括约肌不全松弛或收缩 型 表现为直肠推动力增加 45mmHg 伴随肛门括约肌不松弛或松弛不全 20 型和 型定义为盆底肌协同失调 型定义为排便推动力不足 咳嗽试验 RAIR 直肠肛门抑制反射 HRAM 球囊排出试验 50ml 大便失禁 感觉试验 缓慢注气 使球囊膨胀 逐步从 10ml 10 20 30 40 250mL 直到最大容量 同时询问患者的感觉 初始感觉 初始便意 强烈便意 最大耐受容量 每次注气 注水 间隔20 30秒最大向球囊注气不超过250ml注意球囊在直肠的位置 肛肠三维超声 主要内容 肛肠超声的意义BK医疗业内独有的肛肠探头高分辨率3D成像 肛肠科为什么需要超声 报告显示22 妇女在阴道分娩后出现大便失禁症状 34 的妇女在首次阴道分娩时造成肛门括约肌损伤 其中13 无临床症状 机械性肛门括约肌损伤的风险在首次分娩后大大增加 肛门产伤 BK独有360 高分辨率自动3D成像探头 2050 20528838 肛门直肠扫描 2050 2052 BK独家拥有内置3D功能自动3D成像的肛肠探头最高频率16MHz 可清晰显示肠壁的分层与人体组织接触面无移动部件 更安全舒适纤细修长的探头检查范围可从肛管到部分乙状结肠6 16MHz 高分辨率与穿透力的完美平衡 一只探头即可完成肛管直肠的检查 何为2050 2052探头 两组晶片频率范围 6 16MHz低频组 6 9 12MHz高频组 10 13 16MHz 何为2050 2052探头 扫描角度 360度可见标记深度0 260mm 探头内部 探头壁 粘膜下层 内括约肌 纵肌 外括约肌 Note Nomucosallayerisseen 正常解剖 33岁未育女性 正常肛管 2050 2052探头 3D图像获取长度为60mm 2050和2052的区别 高频部分完全相同2052探头的低频部分通过提高频率和优化焦点位置 具有更高的分辨率2052探头在屏幕上有晶片位置显示 2052探头晶片位置屏幕显示 2052探头的晶片位置在屏显示默认以厘米为单位改变在屏显示数值将引起探头晶片位置的移动 直肠扫描 准备工作 濡湿探头卡环部位的内部O 环柔和滑过2050 2052探头确保Luer锁紧阀 Luerlockvalve 与指示标记线 indexmarker 成一直线套上防水保护套2050 2052 直达凹槽处用3 4个硅胶圈 O rings 固定将注射器其充满水 排除里面的气体将注射器与开关和塑料管连接向保护套内充入50ml水排除气泡将水吸出润滑整个保护套表面 直肠扫描准备工作 保护套直达凹槽处 3 D成像技术 获取数字化2 D超声图像平行获取图像2 D图像为横切面或是矢状面图像 重建将2 D图像转换成3 D图像 即时重建 可视化直观后期处理可观察任何区域独特的斜面切割容积渲染处理 3D图像获取 内置3D移动模块 轻松一键操作 2050 2052探头3D成像的优势 所有数据来自同一序列 高精确的图像获取 冠状切面图像 其他成像方式只能获取矢状或横切面图像 容积渲染模式 纵向 和斜面图像 男性肛管 冠状面 高分辨率的肛肠图像 13MHz 57岁男性 3D 56岁男性肛管癌 T3期直肠肿瘤 68岁男性直肠肿瘤T3期 大便失禁的治疗 1 非手术疗法 1 饮食调节治疗肛管直肠的炎症 使大便成形 避免腹泻及便秘 消除肛管直肠炎症刺激的不适感 常用的方法是多吃含纤维素高的及富有营养的食物 避免刺激性食物 如肛管直肠有炎症可对症服用抗生素 如肛周皮肤有炎症应经常保持肛周清洁 使其保持干燥或外用药涂擦 2 肛门括约肌锻炼方法是嘱患者收缩肛门 提肛 每天提肛500次左右 每次坚持数秒钟 这样可增强肛门括约肌的功能 3 刺激肛门括约肌收缩对神经性肛门失禁者 可采用电刺激疗法和针灸疗法 电刺激疗法是将刺激电极置于外括约肌内 用电刺激肛门括约肌及肛提肌使之产生有规律的收缩 部分肛门失禁患者可以得到改善 针灸疗法是祖国传统医学的疗法 有的患者亦可取得很好的疗效 常用穴位是长强 百会 承山等 2 手术疗法肛门失禁的手术治疗主要用于肛管括约肌的损伤及先天性高位肛门闭锁术后的肛门失禁 1 肛管括约肌修补术适用于外伤所致的肛管括约肌损伤的患者 一般在损伤后3 12个月内修补 如时间过长 括约肌可产生废用性萎缩 2 肛管前方括约肌折叠术适用于括约肌松弛的患者 3 经阴道括约肌折叠术适用于括约肌松弛的患者 4 Parks肛管后方盆底修补术适用于严重的神经性肛门失禁及直肠脱垂固定术后仍有较重的肛门失禁者 骶神经电刺激 骶神经刺激最早从20世纪40年代开始 主要用于神经原性尿失禁治疗 1963年Caldwell报道应用植入电极刺激盆底治疗压力性尿失禁 20世纪90年代起SNS逐步应用于大便失禁及便秘的治疗 并取得较好的疗效 SNS是指将一种短脉冲刺激电流施加于特定的骶神经 以此剥夺神经细胞本身的电生理特性 人为激活兴奋性或抑制性神经通路 干扰异常的骶神经反射弧 进而影响与调节膀胱 尿道括约肌及盆底等骶神经支配的效应器官的行为 起到 神经调节 的作用 可激活脊髓的阿片受体 a2受体 5 HT受体 而且它的热效应能降低感觉神经的兴奋性 达到协同镇痛效果 可刺激内源性内啡肽 脑啡肽 内吗啡肽和强啡肽等神经递质的释放神经兴奋性增强 图1神经刺激器 1A 骶神经电刺激仪1B 骶神经探测笔1C 电极 1A 骶神经电刺激仪 1B 骶神经探测笔 1C 电极 图1神经刺激器 神经定位 标记位置 选择探头模式电笔 约在骶骨上缘和尾骨连线的中点向左右各旁开一横指 即骶3 S3 神经孔 图2A 刺激频率 电流 脉冲宽度分别为1HZ lOmA 0 50ms 操作时旋转键旋转可调整大小 一般建议是10mA 根据部位及患者对电流反应强弱可适当加减 当电笔在体表探测到相应的神经后 在皮肤上做记号 骶孔的显示 2A 探测笔探测骶神经 MR确定骶神经走形方向 对骶尾部进行消毒 铺巾 按PEG 针键 将刺激器直接切换到针尖模式 当屏幕出现 人形 图标闪烁并听到声音时 表示已进入刺激针的实际操作状态 此时在做好记号的穿刺点进针 局麻下将神经刺激阻滞针与体表呈60度 经皮穿刺进入S3神经孔后再进针1 3cm 图2B 观察电刺激反应 找到相应的目标神经反射的肌肉跳动 2B 经皮穿刺进入S3神经孔 Figure2Tinedtestleadandleadinsertionintothethirdsacralforamen courtesyofInterStimVisuals 2C 神经刺激阻滞针找到目标神经 确认为S3神经孔并有有效电刺激后 在此范围内能找到呈现典型反射的适合深度 图2C S3电刺激典型的反射为肛门括约肌收缩感和小腹酸胀感 刺激针模式时 刺激频率 电流 脉冲宽度分别为2HZ 1 50mA 0 10ms 刺激针模式当前的刺激脉冲宽是0 10ms 探头当前的预设刺激电流为1 50mA 操作时旋转键旋转可调整大小 一般建议是1 50mA 根据部位及患者对电流反应强弱可适当加减 SNS可以降低肛门 直肠 盆底的压力 刺激运动神经增强括约肌收缩和促进外括约肌转为耐疲劳型肌肉 刺激感觉神经提高对疼痛的耐受 这其中的机制尚不明了 S2 S4神经根主要分布和支配盆底 直肠 尿道 膀胱 因此SNS通过抑制或兴奋S2 S4 使肛门及直肠恢复正常的贮粪和排便功能 骶神经刺激使左1 3横结肠 降结肠和直肠肛管的神经纤维被刺激 导致直肠收缩和一些患者排便 缩短了排便时间 改善乙状结肠蠕动 减少便秘的发生 另外骶神经根部可能存在大量的抑制和兴奋盆底肌关联的物质 经SNS加强了盆底和括约肌收缩 降低了盆底和直肠的 不适当反射 和 不稳定性 刺激S3神经根 会有缩肛运动 同侧足大拇指向足心侧弯曲 偶尔有其余足趾的活动 女性患者可能有阴唇区域的震颤感 男性患者可能有阴囊区域的震颤感 SNS为治疗FAP提供了一种新的治疗方法 安全性高 不但改善了患者的疼痛症状 而且提高了患者的生活质量 具有广阔的应用前景 治疗排便障碍尚处于试验阶段 对其适应证和最佳刺激参数尚处于摸索中 Fig 1Along axisviewofthearticularprocesses AP about2 cmlateraltothemedian Ahyperechoicareainthesacralforamina SF isobserved 图1 侧面到正中2cm范围关节突长轴观 AP 显示骶孔 SF 的高回声区 Fig 2Thepositionofpatient theneedle andtheprobeoftheultrasoundapparatusundertheleftS1nerverootblock Theneedleispointedslightlymediallyfromthelateralsideoftheprobeandadvancedtowardthetargetwithultrasoundguidance 图2 患者的体位 左侧S1神经根阻滞下超声装置的探针 针尖 超声引导从前到目标 针尖从探针的侧边轻轻地指向中央 1Intraoperativefiguresofsacralnervestimulatorleadimplantation TheO armisatransportableCT likescanner Withautomatedpositioning itcanbeeasilyplacedaroundthepatientontheradiolucenttabletoobtain2Dfluoroscopicimagesand3Dscanningindesireddirections andrepeatedwhennecessary A Thepatient spositioncanbeadjustedoptimallytoachieveasurgicallyandanestheticallycomfortablesituation B 骶神经刺激器引导植入术中图形 O臂传送CT像的扫描器 病人自动化定位 放置在射线可透的桌适当方位可获得2D荧光透视影像和3D扫描 需要时可重复 A 调整病人的最佳位置 完成想得到如外科手术般地和麻醉的舒适的场所 B Patienttrackerfixedtothebone C ThemultipurposeSureTrackinstrumenttrackerwasfixedtotheneedleandusedfornavigation D 病人跟踪装置固定到骨 C 多功能SureTrack仪跟踪系统固定针和导航 D NeedleinsideS3 3Dimage E ThesacralstructuresareclearlyvisibleintheO armimages itwaspossibletoguidetheinstrumentsusedinthecorrectdirectionandtotherightdepths Insertswith2Danda3Dimages F 针在S3的三维影像 E 骶骨的结构在O型臂上清晰可见 尽可能引导仪器在适当的方位和正确的深度 插入2D和3D图像 F Leadimplantation theO armhasbeenmovedinthecranialdirectionallowingfreeaccesstotheoperationarea G 引导植入 O型臂从头的方位可自由移动到操作区域 G FIG6 A APx rayofthelumbarspine Thefiberscope whichisbeingdirectedtotheleftS1nerveroot isseen B Still frameimagefromthefiberscopeoftheleftS1nerveroot A 腰椎的前后位X射线片 左侧S1神经根定向的纤维镜显示 B 左侧S1神经根纤维镜停帧图像 FIG7 Still frameimagesfromthevideoscopeofanerverootbeinggraspedandmanipulatedwithflexibleforceps 图7 用可变钳子抓取及处理的神经根视频示波器停帧图像 生物反馈疗法 生物反馈概念 通过工程技术手段 把不被人体感知的生理及病理性活动转化为声音 图象等被感知的形式 以此来