急性有机磷农药中毒教学查房

有机磷中毒教学查房 概述 有机磷农药多为油状液体 具有类似大蒜样的特殊臭味 遇碱性物质能迅速分解 破坏 毒物的分类 1 有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂 除草剂 杀菌剂 大部分为有机磷杀虫剂 2 按其毒性程度分类 剧毒 对硫磷 1605 内吸磷甲拌磷 氧化乐果高毒 敌敌畏中毒 乐果 敌百虫低毒 马拉硫磷 中毒机制 有机磷农药抑制了胆碱酯酶的活性 造成组织中乙酰胆碱的积聚 其结果引起胆碱能受体活性紊乱 而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍 毒物的体内过程 毒物进入人体的途径消化道呼吸道皮肤粘膜毒物的代谢 肝脏内浓度最高主要由肾脏排出 临床表现 1 毒蕈碱样症状 腺体分泌增加 平滑肌收缩 括约肌松弛表现 1 多汗 流涎 流泪 流涕 多痰 肺部湿罗音 2 胸闷 气短 呼吸困难 瞳孔缩小 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 3 视力模糊 尿 便失禁 2 烟碱样症状 交感神经兴奋 肾上腺髓质分泌 表现 皮肤苍白 心率加快 血压高 肌颤 肌无力 肌麻痹 呼吸肌痹 导致呼吸衰竭 3 中枢神经系统症状 头晕 头痛 疲乏 共济失调 烦躁不安 谵妄 抽搐和昏迷等表现 4 心血管障碍 早期表现为心率快 血压高 严重者出现中毒性心肌炎 心力衰竭及多种心律紊乱 心电图可见心动过速或心动过缓 ST段下降 其他表现 1 中间综合征 发生于中毒后2 7d 在胆碱能危象和迟发性神经病之间 故称中间综合征 主要表现 以肌无力为突出 涉及颈肌 肢体近端肌 部分颅神经所支配的肌肉 重者累及呼吸肌 表现为 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜面肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷以致死亡 2 迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1 2w开始发病 首先累及感觉神经 逐渐发展至运动神经 表现为 趾端发麻 疼痛 脚不能着地 手不能触物 2w后延缓性麻痹足 腕下垂 其他表现 3 中毒后反跳 某些有机磷农药如 乐果和马拉硫磷口服中毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一周后突然急剧恶化 重新出现有机磷急性中毒的症状 甚至发生肺水肿和突然死亡 原因 残留在皮肤 毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒药停药过早所致 其他表现 诊断 依据 1 有机磷农药接触史2 典型中毒症状和体征 1 轻度中毒 以毒蕈碱样症状为主 头晕 头痛 恶心 呕吐 瞳孔缩小 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70 50 2 中度中毒 出现典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状肌束震颤 瞳孔明显缩小 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50 30 3 重度中毒 除毒蕈碱样症状和烟碱样症状外出现中枢神经系统受累和呼吸衰竭 表现肺水肿 昏迷 呼吸麻痹等 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30 以下 3 尿中有机磷分解产物的测定 不同的农药中毒 尿中一般有其相应的分解产物 救治原则 一 急救 一经确诊 立即采取积极有效措施急救 1 清洗 脱去污染衣物 以肥皂水或清水冲洗体表 甲床缝隙 毛发 经口中毒者应选用胃管反复洗胃 持续引流 由于有机磷中毒存在胃 肝肠 应小量反复彻底洗胃 洗至洗出液澄清 无味为止 洗胃后 可予持续胃肠减压 通过负压吸引胃内容物 减少毒物吸收 洗胃液选用清水 2 的碳酸氢钠 1 5000高锰酸钾溶液 注意 敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠洗胃 碳酸氢钠 敌百虫 敌敌畏 对硫磷中毒时禁用高锰酸钾洗胃 高锰酸钾 对硫磷 对氧磷 后者毒性更强 救治原则 二 维持呼吸循环功能呼吸功能的维持对有机磷中毒者有更重要的意义 因为呼吸衰竭往往出现在循环衰竭之前 除了合理应用特效抗毒药还应注意病人呼吸道的清理 吸痰 当病人出现紫绀和呼吸停止时 气管插管 人工呼吸 维持呼吸功能 救治原则 三 应用特效解毒剂 阿托品 是抗乙酰胆碱药 能解除平滑肌痉挛 抑制腺体分泌 保持呼吸道通畅 阿托品化表现 瞳孔扩大 口干 皮肤干燥 面色潮红心率加快 110 120 肺部罗音消失 胆碱酯酶复活剂 应用碘解磷定或氯解磷定 对解除烟碱样症状疗效显著 其用量应根据病情轻重而不同 但应以早期 足量和维持足够时间为原则 护理措施 1 病情观察 密切观察病情 每5 15min测血压 呼吸 脉搏 体温 观察瞳孔及神志变化并做好记录 特别是中毒2 6天 神志清楚的患者 如出现吞咽困难 说话无力 不能抬头 胸闷 口唇发绀 提示中间综合征的发生 及时通知医生协助抢救 护理措施 2 保持呼吸道通畅 中毒患者口腔分泌物较多 易造成呼吸道阻塞 应及时吸出 防止窒息或吸入性肺炎 昏迷病人头偏向一侧 并加牙垫防止舌咬伤 加强口腔护理 由于应用大量解毒剂而产生副作用 患者口腔黏膜干燥 应每2 3h给予冷开水湿润口唇 护理措施 3 用药护理 胆碱酯酶复活剂应用时应注意 静脉给药是应先稀释后缓慢推注 复能剂如应用过量 注射过快或未经稀释 均可产生中毒 复能剂在碱性溶液中不稳定 易水解成有剧毒的氰化物 禁与碱性药物配伍使用 2 注意区别阿托品化与阿托品中毒 使用阿托品应严格控制输液滴数 保证输液通畅 阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄 躁动 幻觉 抽搐 昏迷皮肤颜面潮红 干燥紫红 干燥瞳孔由小大极度散大体温37 3 37 5 高热 40 心率 120次 分脉搏快而有力心动过速 护理措施 4 密切观察防止 反跳 与猝死发生 反跳和猝死一般发生在中毒后2 7天 注意观察反跳的先兆症状如 胸闷 流涎 出汗 言语不清 吞咽困难等 应立即通知医生 立即补充阿托品 迅速达到阿托品化 5 洗胃护理 1 当中毒性质不明时 抽出胃内容物送检 洗胃液可选用温开水或等渗盐水 待毒物性质明确后 再使用拮抗药 2 洗胃时 注意观察灌入液与排出液是否相等 排出液的颜色 气味 性质及患者生命体征 腹部情况 一旦排除液呈血性或患者感觉腹痛 血压下降 应立即停止洗胃 及时通知医生给与处理 3 洗胃完毕 胃管宜保留一定时间 以利再次洗胃 病例导入 病例介绍 患者 张健 男 46岁 于2小时前自服敌敌畏由家属送入我科 入院时神志不清 呼之不应 刺激无反应 入院前呕吐数次 均为胃内容物 并带有大蒜臭味 双瞳孔等大等圆4mm大小 对光反射消失 面色灰暗 口唇紫绀 全身湿冷 双肺呼吸音低 心率快 肌肉抽搐 大便失禁 病例介绍 患者入院时体温 35 6 脉搏 112次 分血压 122 78mmHg呼吸 29次 分 查血毒物分析 血中检出敌敌畏成分3 4umol L 胆碱酯酶活力29 予温开水10000ml洗胃 甘露醇导泻及静脉注射阿托品 氯解磷定治疗透析疗法 病例介绍 治疗 遵医嘱温开水10000ML洗胃 引出乳白色液体 气味为大蒜味 保留胃管 以便反复洗胃 阿托品3mg每2小时一次 拮抗毒蕈碱样症状 氯解磷定1 0g每天四次促进胆碱酯酶活力恢复 为病人进行透析治疗 予补钾 氨溴索化痰 磷酸肌酸营养心肌 泮托拉唑保护胃黏膜 当时病人皮肤干燥 瞳孔直径扩大至4 5mm 颜面潮红 肺内水泡音基本消失 心率升至105次 分左右 考虑已达到阿托品化 病例介绍 第二天 病人神志转清 复查血毒物分析检出敌敌畏1 08umol l 全血胆碱酯酶活力30 再次碳罐吸附及透析4h 维持原剂量阿托品及氯解磷定治疗 第三天 病人神志清 复查血毒物分析检出敌敌畏0 6umol l 全血胆碱酯酶活力50 停用氯解磷定 并因病人略有烦躁 心悸 间断心率升至120次 分 予阿托品减量至1mg每2小时一次 病例介绍 第四天 送检血中未检出敌敌畏成分及其它毒物成分 全血胆碱酯酶活力60 阿托品减量致1mg每4小时一次 停用胃肠减压 开始试用流质饮食 当天下午转入普通病房 1 清除胃内有毒物质或刺激物 避免胃肠道吸收 2 减轻胃粘膜水肿 3 为某些手术或检查做准备 一目的 二 操作程序 1 核对 评估 一 核对医嘱 床号 姓名 洗胃药物 洗胃原因 二 评估1 评估患者的全身情况 目前病情 意识状态 生命体征 何种药物中毒 病情 病重者一边吸氧 监护 输液等治疗 一边进行洗胃 2 局部情况 口鼻有无损伤 炎症或其他情况 3 心理状态 有无紧张 焦虑或其他情况 4 环境 清洁 舒服 安静 5 用物 洗胃机性能良好 洗胃液符合具体情况 温度合适 2 准备 操作者自身准备 着装 洗手 戴口罩 熟悉洗胃的基本知识 用物准备 患者准备 主动配合 理解洗胃目的和要求 环境准备 安静 清洁 舒适 必要时有窗帘或屏风 用物准备 下胃管包 治疗碗 弯盘 镊子 胃管 冲洗管 一次性油球 一次性口垫 压舌板 棉签 胶带 固定器 手电 储水桶 按需备35 38 洗胃液 另备洗胃机 必要时备开口器 舌钳 3 操作 1 洗胃机连接电源 分别将进液管置于清水桶内 排液管置于污水桶内 开机运行排尽管路内气体 2 患者取左侧卧位 昏迷患者采取平卧位 头偏向一侧 3 铺纸垫于颌下 置弯盘于患者口角处 4 测量胃管置于深度 润滑胃管前端 经口腔或鼻腔将胃管缓慢插入胃内 成人插管长度约45 55cm 确认胃管在胃内 妥善固定胃管 5 充分引流胃内容物 遵医嘱留取毒物标本送检 6 连接洗胃机与胃管 打开洗胃机开关 开始反复洗胃至引出液为澄清 无色 无味为止 7 洗胃完毕 关机 充分引流胃内液体 反折胃管末端 嘱患者屏息 迅速拔出胃管 如需反复洗胃者应遵医嘱保留胃管 并给于妥善固定 4 整理 1 协助患者清洁面部 取舒适体位 2 处理用物 洗胃用品 污水桶用500mg L含氯消毒液浸泡消毒 清水冲洗 晾干备用 洗胃机消毒 连接清洗消毒管路 清洗消毒洗胃机内部 先用清水冲洗 再用500mg L含氯消毒液消毒两遍 最后再用清水清洗两遍 洗胃机外表面用清水毛巾擦拭 3 洗手 记录 各种药物中毒的洗胃液和禁忌药物 各种药物中毒的洗胃液和禁忌药物 四 洗胃的注意事项 1 当中毒物不明时 应抽出胃内容物送检 洗胃液可选温开水或等渗盐水 待性质明确后 再采用对抗剂洗胃 2 洗胃中 观察脉搏 呼吸 血压腹部情况 如患者主诉腹痛且流出血性灌洗液或出现休克现象时 应立即停止操作 通知医师 并配合抢救 记录 3 幽门梗阻患者记录胃内潴留者 宜在饭后4 6h或空腹时进行 4 每次入量300 400ml 入量过多 液体可从鼻腔涌出而引起窒息 同时易产生胃扩张 增加毒物吸收 急性胃扩张又易兴奋迷走神经 引起反射性心跳骤停 对心肺疾患更应慎重 老年人 高血压 心脏病 肺心病等患者建立心电监护下进行 5 昏迷患者洗胃宜谨慎 应去枕仰卧 头转向一侧 以免分泌物误入气管 6 洗胃机使用前 应检查机器运转是否正常 各管道衔接无误 牢固 不松动 无漏气 7 每次洗胃后及时进行清洗工作 防止交叉感染 护理诊断及护理措施 1气体交换功能受损目标 保持呼吸道通畅 保证肺正常气体交换措施 1 密切观察生命体证 有机磷中毒时呼吸困难较常见 严重者可呼吸暂停 在抢救治疗过程中应密切观察体温 脉搏 呼吸 血压血氧饱和度等变化 2 给氧 3 保持呼吸道通畅 4 做好气管插管的护理必要时给予呼吸机支持呼吸 2 组织灌注量异常目标 病人维持正常的血压及适当的体液量和保证电解质酸碱平衡 措施 1 严密观察洗胃液出入量 保持出入平衡 2 静脉输液使用输液泵和维持控制输液量 3 定时查胆碱酯酶活力 肾功以了解其情况 4 观察尿液性质及其量 保持其出入平衡 3 神昏目标 病人生命体征保持稳定 意识逐渐恢复 神志清楚 措施 1 立即清除毒物 温开水洗胃直至胃液清亮无异味 2 立即取血 呕吐物 排泄物标本 行毒物分析 3 及时脱去污染的衣服 温水擦洗被污染的皮肤 4 迅速建立静脉通路 采用利尿解毒方法加快排除已吸收的毒物 5 遵医嘱采用导泻法排除毒物 6 密切观察生命体征和神志变化 4有感染的危险目标 病人住院期间无感染发生措施 1 严格执行无菌操作 2 做好尿管的护理 保持外阴的清洁 3 做好口腔皮肤的护理 4 遵医嘱给予抗生素治疗 并观察药物疗效 5口腔粘膜的改变目标 保证病人口腔粘膜的完整措施 1 及时清除口腔周围毒物 及时清除呕吐物 2 保持口腔周围皮肤清洁进行口腔护理 3 洗胃1天后如无胃肠道并发症患者可进食 饮食采用软饭和无刺激性食物 避免损伤粘膜 4 遵医嘱使用口腔粘膜保护药物 总结 1 急性有机磷农药中毒患者常因肺水肿 脑水肿 呼吸衰竭三大并发症而死亡 护士应密切观察病情变化 如患者出现咳嗽 胸闷 咳粉红色泡沫痰时提示发生急性肺水肿 患者有意识障碍伴有头痛 呕吐 惊厥 抽搐等应考虑是否发生急性脑水肿 出现呼吸频率 节律及深度的改变应警惕发生呼吸衰竭 2 提到呼吸衰竭护理诊断中提到的1 气体交换功能受损这个护理问题 1 患者的体位