心脏病人非心脏手术的麻醉(经典).ppt

冠心病人术前评估和麻醉处理 复旦大学附属中山医院麻醉科 1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数 心脏病724296癌症538947中风158060COPD114381肺炎流感94828 意外事故93207糖尿病67574自杀29264肾病26295慢肝24936 共计死亡1871788人 心脏病死亡占总数的38 7 有关冠心病在美国的统计 2 5亿人口 1 4患有心血管疾病 其中占人口10 的老年病人中心脏病的发病率尤高现有1000万人患CAD 400万人既往发生心梗 每年约有130万人发生心梗 至少有70万人死于CAD造成每年60万例次心导管检查 25 30万例CABG PTCA不断增加全美年手术约3000万例次 约1 3的手术病人患有CAD或处于CAD的高危状态 上海市2000年公布的户籍调查 60岁以上老年人占18 2 65岁以上老人占13 8 预计2025年时60岁以上老年人将占总人口的33 65岁以上老年人将占总人口的25 据调查 从1964年至1999年 80岁以上老人从2 92万增至28 49万 35年内上升近10倍 关注医疗保健领域的经济问题 各国在医疗健康事业上投资 卫生费用 占国民生产总值 grossnationalproduct GNP 的比例不断增高 但仍然跟不上需要的增加 其主要原因是社会老龄化医疗技术高科技化新药不断涌现高级仪器病人对医疗保健的期望值提高 医疗费用增长大大超过GNP的增长 卫生费用增长与GNP增长比值 冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题也将成为我国今后重要的临床问题 近40年来在此领域的主要研究成果 1952ASA确定围术期心梗是主要问题61 76心梗 6月内手术是围术期死亡的主要危险77 82多因素分析评估术前危险因素82 84特殊术前检查EST RN DT85 86术中动态监测ECG和TEE1987术后危险因素动态观察研究 近40年来在此领域的主要研究成果 90年术后心肌缺血对不良结局的预示91年常规DT检查92年术后心肌缺血对长期存活的预示95年 受体阻滞剂和 2激动剂缓解术后心肌缺血96年围术期 受体阻滞剂改善长期存活率96年临床指南将 受体阻滞剂列为常规治疗用药 有关术前心脏评估的逻辑推理 围手术期心脏并发症与死亡率是外科病人手术后最常见的并发症和死亡原因之一 因此是外科病人医疗和医疗费用增加的核心问题术前心脏危险因素评估 鉴别和有效的围手术期处理可以改善心脏病人进行非心脏手术后的结局 心脏评估的目标 确立高危病人 外科手术应延迟甚至取消 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况 部分心脏病理情况可以治愈 如心律失常的病人安装起搏器等 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益 术前心血管评估的主要手段 其中病史 体检和ECG是术前心脏评估的基础 病史 体格检查和ECG检查可以 确诊有症状的心脏病 如冠状动脉病变 瓣膜病变和心律失常等 评估心脏病变的严重性 判断心脏病情是否稳定 依据体能状况和近期心血管治疗情况 确定伴随的疾病 如 糖尿病 周围血管病变 呼吸系统病变和肾功能不全等 75 缺血意外和20 30 心梗为 Silent 所有心梗中30 90 无前驱症状有报告广泛心梗病人可有半数为 Silent 25 50 CAD病人的12导联心电图可正常另有20 50 病人因LBBB W P W或LVH而ECG无法作出正确的诊断以往有心梗的病人仅25 50 可作出诊断 病史 体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限 冠心病易患因素 男性老年病人吸烟史高血压病糖尿病 高脂血症血管病变肥胖 已知冠心病病人 应了解 心梗病史心绞痛类型和发作情况心功能状况体能状况 心肌梗死病史 急性心肌梗死 0 7天 近期内心梗 6个月 心梗时间和围手术期再次心梗的发生 高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率 以往观点心梗后3 6个月禁忌进行外科手术此观点存在较大问题科学性不够研究方法学有缺陷回顾性资料的分析病例数太少 不能进行有价值的统计分析既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应无围手术期的标准化处理无CABG或PTCA术的作用 亦未考虑外科手术类型的影响 目前已不再考虑心梗后3 6月才行外科手术的界限 心梗后心脏功能康复约需要30天 因此任何类型手术最好不在此时间内进行病人耐受外科手术程度的影响 心脏功能储备比时间间隔更加重要病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度得到估计 通常采用临床症状 ECG DTS和DSE等判定心梗后近期内静息性心绞痛复发 心衰且EF 0 3 心梗发生48小时后又发生室速和室颤 提示心脏储备功能严重下降 此类情况为外科手术的绝对禁忌证 心梗后外科手术相对禁忌证 心脏储备功能降低 体能储备受损运动心电图显示ST段压低 2mm运动试验达最大运动量时血压降低DTS检查存在可逆性充盈缺损 20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行急诊手术危及生命 必须进行 术中应全面监测病人的血流动力学限期手术病人低危病人一般心梗4 6周后就可进行外科手术高危病人超声心动图 心导管检查 先行或同时行CABG或PTCA术 心绞痛病史 稳定型心绞痛不稳定心绞痛 稳定型心绞痛严重程度分级 1级 日常活动无症状2级 日常活动稍受限 上三楼可诱发3级 日常活动明显受限 上二楼可诱发4级 轻微活动即可诱发心绞痛 不稳定冠脉综合征 近期内心梗 即急性心梗30天内 临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定型心绞痛严重的稳定性心绞痛 加拿大分级3 4级 心功能分级 级 为体力活动不受限 无症状 日常活动不引起疲乏 心悸和呼吸困难等 级 为日常活动轻度受限 且可出现疲劳 心悸 呼吸困难或心绞痛 但休息后感舒适 心功能分级 级 为体力活动显著受限 轻度活动即出现症状 但休息后尚感舒适 级 为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征 任何体力活动将会增加不适感 术前常规无创检查的指征 冠心病危险程度达到中危患者体能储备 4MET高危的外科手术 常规心电图检查 12导联 多数冠心病病人会出现心电图改变但至少有15 的病人没有任何心电图表现常见的心电图表现心律紊乱 各种早搏 传导异常和房颤等ST T改变左心室肥大 常规心电图检查的价值 价值作为术前进一步心脏检查的依据术前心电图改变可以指导术前治疗作为术中和术后心电图改变的对照和比较 有利于及时发现术中和术后异常缺点缺乏特异性 需要结合临床判断 动态心电图检查 AmbulatoryECG 利用连续和动态心电图记录发现静止缺血 心律紊乱和心率变化Raby等人研究176名血管外科病人进行动态心电图检查 32例出现静止缺血 其中12例 12 32 术后出现心脏并发症144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症因此认为 敏感性92 特异性88 动态心电图的价值 Raby Fleisher和Mcphail等以为动态心电图阳性预示率低 但具有较好的阴性预示价值但Eagle等1996年制订心脏病人进行非心脏手术的指南时指出动态心电图不仅阳性预示率低 4 15 而且阴性预示价值也低 不适合术前心脏危险的分层评估Circulation1996 93 1278 1317 运动心电图检查 通过运动激发心肌缺血阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血 为左心功能减退的症状运动中血压下降常预示全心缺血 心功能减退在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心脏并发症的高度危险 运动心电图的价值 敏感性为81 特异性为67 阳性可诊断为冠心病 但阴性不能完全排除冠心病的可能可以判断病人对应激的耐受程度缺点是 部分病人缺乏运动能力 难以完成运动试验 如下肢血管病变的病人等 放射性核素扫描 201铊扫描有两种方式运动201铊扫描药物激发201铊扫描静脉注射201铊后即刻扫描 4小时后再次扫描 阳性者开始有充盈缺损 4小时后有201铊再分布 表示心肌缺血无201铊再分布 可能是梗死病灶 放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助 但不能根据其结果评估心脏功能状况 判断是否存在心肌缺血 放射性核素扫描的价值 运动201铊扫描的敏感性达94 特异性为82 药物激发201铊扫描的敏感性为85 特异性为90 对冠心病的诊断有帮助 但不能评估心脏功能状况最大缺点是检查结果与实际结果无显著的相关性 提示其对预后的警示作用较差 放射性核素扫描的价值 阳性预示价值4 20 阴性预示价值98 100 准确性不高是否能够改变治疗方案目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳 阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影 既增加花费 还不必要的拖延手术时间 GraybumPA etal AnnInternMed 2003 138 506 511 Positivelikelihoodratio 10 Negativelikelihoodratio 0 2 超声心动图检查 检查方式常规超声心动图应激超声心动图运动应激试验药物应激试验 多巴酚丁胺 常规超声心动图 心脏的基本解剖结构了解心室壁的运动情况了解心瓣膜的活动情况测量压力测量心脏射血分数 超声心动图应激试验 利用药物或运动使心脏应激多巴酚丁胺 阿托品或潘生丁均可使用可以发现心脏应激后心肌缺血的表现出现心室壁活动异常原有心室壁活动异常加重 超声心动图检查的价值 临床充分肯定其价值 已经被列入严重冠心病人术中常规监测项目对左心室射血分数的预示作用尚有争论术前超声心动图应激试验的敏感性和特异性分别达到87 和99 被认为对围手术期心脏并发症的发生率最具有警示作用 超声心动图检查的价值 阳性预示价值7 25 阴性预示价值93 100 准确性不高阳性似然比低 阴性似然比高 低 中危病人无额外价值是否能够改变治疗方案目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳 阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影 既增加花费 还不必要的拖延手术时间 GraybumPA etal AnnInternMed 2003 138 506 511 Positivelikelihoodratio 10 Negativelikelihoodratio 0 2 多巴酚丁胺应激超声心动图的价值 冠状动脉造影 是诊断冠心病的 黄金标准 冠状动脉造影的指征药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作 症状严重近期心绞痛症状加重运动试验心电图阳性潘生丁 铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损超声心动图应激试验有异常的心室壁活动 有关进行冠状动脉造影的建议 除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的 否则 冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处冠状血管造影应限于极高危病人 包括那些有高度缺血风险证据或症状者 尤其是怀疑有左主支或三支冠状动脉病变者 增加冠心病非心脏手术危险的内科疾病 糖尿病高血压心瓣膜病变慢性阻塞性肺病 COPD 肾功能不全血液系统疾病 冠心病人术前评估指南 应将以下三种情况结合进行综合评估冠心病的严重程度 ClinicalPredictors 病人的体能储备 FunctionalCapacity 外科手术的危险程度 Surgicalprocedure 冠心病人术前综合评估指南 高危因素 不稳定冠脉综合征近期内心梗 临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛 CCSCIII或IV级 失代偿性充血性心力衰竭 ClinicalPredictors 高危因素 显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病基础上的有临床症状的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病 ClinicalPredictors 中危因素 轻度心绞痛 CCSC分级I或II级 心肌梗死 30天 病史或病理性Q波 代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿病 特别是胰岛素依赖型糖尿病 肾功能不全 ClinicalPredictors 低危因素 高龄心电图异常 LVH LBBB和ST T异常 非窦性心律 如房颤 体能储备差 MET 4 脑血管意外史高血压未控制 ClinicalPredictors 高危手术 报导的心脏风险 5 急诊大手术 尤其是高龄患者主动脉或其它的大血管手术外周血管手术长时间的有大量液体转移和 或 血液丢失的手术 Surgicalprocedure 中危手术 报导的心脏风险 5 颈动脉内膜剥脱术头颈部手术腹腔内和胸腔内手术矫形外科手术前列腺手术 Surgicalprocedure 低危手术 报导的心脏风险 1 内窥镜手术表浅手术白内障手术乳房手术 Surgicalprocedure 体能评估 MET MetabolicEquivalent FunctionalCapacity 心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南 ACC AHA2002 择期外科手术 急诊手术CABG 5年 无症状再发两年内作过心脏评估 至今无变化 临床评估病史和体检 高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变 中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病肾功能不全 低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制 体能良好或中等 4METs 低危手术 中危手术 高危手术 手术室 考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗 体能差 4METs 无创检查 冠脉造影 体能良好或中等 4METs 手术室 体能差 4METs 中 低危手术 高危手术 无创检查 冠脉造影 Goldman多因素心脏危险指数 1977年 心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系 非致命性心肌梗死 充血性心力衰竭和室性心动过速 DetskyCardiacRiskIndex 1986 严重主动脉瓣狭窄5点心绞痛 CCSC 10点心绞痛 CCSC 20点心梗6月5点不稳定心绞痛持续6月10点一周内有过肺水肿10点 曾经有心绞痛5点非窦性节律5点室性早搏 5次 分5点一般情况差5点年龄 70岁5点急诊外科10点累计超过15点预示高危 EagleCardiacRiskIndex1989年建立于200例血管外科手术病例 年龄 70岁糖尿病心绞痛ECGQ波室性心律失常以上因素存在3项以上为高危 心脏评估后的三种结局 取消手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术进行必要的术前准备 内科治疗 降低手术风险可以手术低危急诊 术前一般不主张做CABG或PTCA 围手术期CABG和PTCA的指征与一般病人无异CABG手术的死亡率大于非心脏手术PTCA手术的死亡率比较低严格掌握手术指征 术前评估的实例 1 女性 71岁 体重58公斤 1998年因直肠癌拟手术治疗而入院 患者有高血压病史20年 冠心病史10年 1988年8月因胸痛入心内科治疗 监护发现 LBBB ST段改变 心导管检查 右冠状动脉99 阻塞 左前降支50 阻塞 左回旋支90 阻塞 诊断 冠心病 不稳定心绞痛 LBBB 术前评估实例 2 男性 75岁 因胃癌入院 病人有高血压病史多年 曾在1997年因急性胸骨后疼痛入院 心电图和心肌酶谱提示急性心肌梗死 后做冠状动脉造影 提示右冠状动脉100 阻塞 左前降支80 阻塞 左回旋支100 阻塞 左冠状动脉70 阻塞 心内科会诊认为上腹部手术风险极大 心脏外科请麻醉科共同会诊 可以改善的心脏情况 心律失常药物治疗放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血压 可以改善的非心脏情况 糖尿病控制血糖 预防糖尿病的并发症慢性阻塞性肺病减少围手术期肺部并发症发生率 术前准备 调整心血管用药洋地黄类 受体阻滞剂钙拮抗剂硝酸酯类药物抗高血压药物术前用药治疗其它非心脏疾病 调整心血管用药 洋地黄类不是冠心病人的常用药治疗窗较小 过量产生毒性症状用于心衰病人控制房颤病人的心室率注意预防低钾术前1天停药 术中 术后按需追加 调整心血管用药 受体阻断药用于治疗缺血性心脏病 心绞痛和中 重度高血压尤其适合于缺血性心脏病 频发心绞痛室性或 和 房性心律失常中 重度高血压 尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率较快的病人 文献报告 心梗后合并心衰同时有糖尿病的病人 最适合用美托洛尔可使心脏猝死发生率降低40 50 改善心功能改善病人运动能力和生活质量总体评价 受体阻断药在围手术期的应用十分重要 Ferguson etal JAMA 2002 287 2221 1996 1999年497个心脏中心的629 887例病人的分析证明 CABG术前应用 受体阻滞剂可使病人获得持久的生存效益 LVEF 30 者除外 该分析还提示 术前应用 受体阻滞剂可能是改善CABG质量的有效措施 心脏病人非心脏手术 受体阻滞剂的应用 Fleisher提出 心率达何程度将发生缺血危险并无绝对值 应个体化文献和临床经验均证明用 受体阻滞剂可降低围手术期心肌缺血危险围手术期保持心率稳定与降低并发症 用 受体阻滞剂极重要围手术期发生缺血最大危险时期是拔气管导管的时候 短效 受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择病人术前用 受体阻滞剂治疗 在整个围手术期应继续应用 调整心血管用药 钙拮抗药扩张冠状动脉减轻心脏后负荷 减少心肌氧耗抑制心肌收缩力 调整心血管用药 钙拮抗药缺点对围手术期心肌缺血无保护作用无交感肾上腺素抑制作用 故对麻醉和外科手术的伤害性刺激无保护作用总体评价 单独用于冠心病术前准备效果较差 调整心血管用药 钙拮抗药常和 受体阻断药合用应注意两药联合应用时可以严重抑制心肌收缩力联合用药组合 受体阻断药 硝苯地平或恬尔心 受体阻断药 尼卡地平 硝酸酯类药物的使用建议有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人 且先前已经服用硝酸酯类药物 是术中使用硝酸酯类药物的适应证高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药物 尤其是需要控制心绞痛的病人是相对适应证有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证 调整心血管用药 调整心血管用药 抗高血压药物治疗常用利尿剂和 受体阻断药联合应用伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA应控制舒张压 110mmHg抗高血压药物术前不宜停药一般应口服至手术当日晨 调整心血管用药 抗高血压药物治疗 2受体激动剂围手术期给予 2受体激动剂有助于预防心血管事件的发生 2受体激动剂的相对适应证是 控制高血压 伴有高血压的冠心病和高危冠心病病人 心脏病病人手术危险性取决于 心脏病本身性质 程度和心功能状态非心脏病变对循环的影响择期或急诊手术手术创伤大小和对循环功能干扰的程度麻醉与手术者的技术水平术中和术后的监测条件 术中管理原则 避免心动过速避免心律失常保持血压平稳 避免显著的升高或下降避免缺氧和二氧化碳蓄积 或PaCO2长时间低于30mmHg 心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则 及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免心脏前负荷增加过多 同时也要防止输血或 和 输液不足造成低循环动力避免低氧血症和二氧化碳潴留 或PaCO2长时间低于30mmHg保持血压平稳 避免显著的升高或下降加强监测 及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症尽可能缩短手术时间并减少手术创伤 术中监测 常规监测心电图血压SpO2和ETCO2尿量较重病人中心静脉压创伤性测压 可选择的监测 肺动脉导管术中和术后ST段监测经食管超声心动图对其价值仍未完全肯定 麻醉选择的原则 止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量 椎管内麻醉 与全身麻醉优劣之争保持病人清醒 便于发现心绞痛症状无诱导和苏醒过程对肺功能影响小术后完善镇痛术后血栓栓塞机会较少 椎管内麻醉缺点 病人保持清醒 容易紧张和焦虑椎管内注药后引起血压波动 对冠心病病人不利高平面椎管内阻滞抑制呼吸 硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利 受多种因素的影响 其中硬膜外阻滞的平面起重要作用 一般认为硬膜外阻滞对心脏的保护作用应是阻滞平面达到胸1水平 硬膜外阻滞对心脏的保护 低位硬膜外阻滞阻滞平面低 对心脏无特殊保护作用若发生低血压可出现心动过速 心肌缺血高位椎管内阻滞平面达到T1 2 则阻断了心交感神经可以阻断交感兴奋所引起的冠状动脉收缩最终效果取决于多因素的平衡 麻醉选择并不影响最终的结局 但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便 Theskill experienceoftheanesthesiologist includingtheabilitytomonitorhemodynamics respondquickly arefarmoreimportantthanthespecificagentused 全身麻醉 应注意麻醉管理诱导阶段和苏醒阶段比较容易发生心肌缺血冠心病病人诱导时提倡联合用药全麻药物的联合应用全麻药和血管活性药物的联合应用术中注意监测 全麻苏醒过程 现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险应保持平稳 避免疼痛和躁动防止通气不足 出现高碳酸血症拔管前可静脉给药利多卡因 受体阻滞剂 艾司洛尔 美托洛尔或拉贝洛尔 围手术期心肌缺血和心梗 围手术期心肌缺血常发生在术后早期 术中心肌缺血并不多见 且与术后心梗无关术后心肌梗死之前均以ST段压低为先导术后心梗常为静止型 50 大多数心肌梗死出现在术后24 48h之内 改变了以往术后3 5天的认识术后心梗的死亡率 10 15 而以往文献报道的死亡率高达50 LandesbergG Thepathophysiologyofperioperativemyocardialinfarction Factsandperspectives JCVA 2003 17 1 90 100 谢谢 病例1 病史 患者男性 74岁 体重70kg 身高158cm 因上腹部胀痛不适 食欲减退就医 胃镜检查胃部重度增生伴癌变 年前因 病窦综合征 装永久起搏器 目前病人上二楼有明显气急 胸闷 平地行走仅100米 双下肢轻度浮肿 近一年曾因呼吸及心脏问题住院4次 经相关科室讨论认为病情重 心功能欠佳不能手术而转我院 体格检查一般尚可 口唇略 青紫 起搏心律60bpm 血压135 85mmHg 双下肢轻度浮肿辅助检查RBC4 09 1012 Hb140g L 血糖 尿常规正常 肝肾功能正常 起搏心律 有室早胸片示心影增大肺功能VC2590mL 占77 5 RV4230mL 占49 3 MVV63700mL 占63 FVC2240mLFEV11750mL 占77 9 血气分析PaO295mmHg PaCO235 5mmHg 轻度阻塞性通气功能障碍超声心动图示1 左心室壁肥厚2 二尖瓣环钙化伴二尖瓣返流3