DIC播散性ppt课件.ppt

1 弥散性血管内凝血 P191 Disseminatedintravascularcoagulation DIC 病理生理学教研室2016 03 2 血液凝固 一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血酶和纤维蛋白凝块的形成瀑布效应 概述 cascadeeffect 3 4 抗凝系统 体液中的抗凝物质 1 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素 抗凝血酶 AT 肝素 2 组织因子途径抑制物 TFPI 主要由血管内皮细胞产生 具有很强的灭活活化 因子的功能 5 内皮细胞 蛋白C 来源于肝脏 激活的蛋白C APC 凝血酶 灭活F a F a 蛋白S 血栓调节蛋白TM 凝血酶 3 血栓调节蛋白 TM 蛋白C PC 系统 分子开关 molecularswitch 6 纤溶系统 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物 降解纤维蛋白 溶解血栓 水解凝血酶 凝血因子 纤溶抑制物 PAI 1 2 抗纤溶酶 2 巨球蛋白等 依赖于 a的激活物 激肽释放酶tPA 组织型纤溶酶原激活物 uPA 尿激酶 血管内皮 肾脏 7 凝血系统因子 纤溶酶原激活物前体激肽释放酶原 a激肽释放酶纤溶酶原激活物凝血酶激肽原激肽纤维蛋白原纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶FDPC1C1C3C3 纤溶系统 激肽系统 补体系统 8 弥散性血管内凝血 DIC 的概念 由于某些致病因子的作用 凝血因子和血小板被激活 凝血酶增加 微循环中形成广泛的微血栓 继而因凝血因子和血小板消耗 引起继发性纤溶功能亢进 导致患者出现明显的出血 休克 器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现的病理过程 9 二 DIC的病因和发病机制 1 感染性疾病 是引起DIC最常见的原因 约占31 43 常见的疾病有 细菌感染 败血症病毒感染螺旋体感染寄生虫感染 一 DIC的病因 10 2 恶性肿瘤 约占DIC患者的24 34 是引起DIC的第二位原因 消化系统 胰腺癌 结肠癌 食管癌 胆囊癌 肝癌 胃癌血液系统 白血病泌尿系统 列腺癌 肾癌 膀胱癌生殖系统 绒毛膜上皮癌 卵巢癌 子宫颈癌 恶性葡萄胎 11 3 妇产科疾病 流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术 约占DIC患者的4 12 12 4 创伤及手术 约占DIC患者的1 5 严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺 肝 脑 肺 胰腺等脏器大手术 器官移植术等 13 二 DIC的发生机制 凝血和抗凝平衡破坏 14 1 组织因子释放 启动外源性凝血系统 1 严重创伤 大手术 2 感染 单核 巨噬细胞释放或表达TF 3 产科意外 胎盘早剥 胎盘组织中的TF入母体血液循环 4 恶性肿瘤 坏死肿瘤细胞可释放大量TF 尤其放化疗引起癌细胞大量破坏的情况下 组织因子 Tissuefactor TF 15 TissueFactor 16 2 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调 1 血管内皮受损 胶原纤维暴露 激活 因子 启动内源性凝血系统 2 损伤的血管内皮细胞释放TF 启动外源性凝血系统 17 3 损伤的血管内皮细胞抗凝作用降低 4 损伤的血管内皮细胞释放tPA减少 PAI 1增多 纤溶活性降低 5 损伤的血管内皮细胞NO PGI2 ADP酶产生减少 血小板粘附 聚集的功能增强 18 3 血细胞大量破坏 血小板激活 细胞膜磷脂 可聚集II VII IX X 释放ADP 促进血小板的粘附 聚集 释放组织因子 白血病 PAF诱导表达组织因子 感染等 粘附 聚集和释放反应增强释放TXA2等促凝物质 19 4 多种促凝物质入血 1 急性坏死性胰腺炎 胰蛋白酶入血直接激活凝血酶原 使其转变为凝血酶 2 蛇毒激活F F 等 促进DIC发生 3 肿瘤细胞分泌促凝物质 4 羊水中含有组织因子样物质 Thrombin Prothrombin 凝血酶原 凝血酶 20 思考题 感染是引起DIC的第一位原因 严重感染导致DIC的机制有哪些呢 21 二 影响DIC发生发展的因素 诱因 单核吞噬细胞的作用 1 吞噬 清除血液中的过多的凝血酶 纤维蛋白原及其他促凝物质 2 清除纤溶酶 内毒素等 一 单核吞噬细胞系统功能受损 创伤 炎症等情况下单核吞噬细胞吞噬大量坏死组织 细菌等 封闭 其功能 则可促进和诱发DIC的发生 依据是全身性Shwartzman反应 22 全身性Shwartzman反应 第一次注射少量内毒素 家兔不发生DIC 再次注射内毒素后 家兔很快发生DIC 23 凝血因子的合成和灭活障碍蛋白C AT 纤溶酶原等合成减少肝细胞坏死 释放TF 二 肝功能严重障碍 24 三 血液的高凝状态 孕妇第3周始血小板 凝血因子增多 抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升高 血小板聚集性加强 肝素抗凝活性减弱 脱水使血液浓缩 血细胞聚集活性增强 25 四 微循环障碍 1 休克导致微循环障碍 如微循环淤血等 2 巨大血管瘤时微血管血流缓慢 出现涡流 3 低血容量时 肝肾合成或清除凝血因子的能力遭到破坏 26 三 DIC的分期和分型 一 分期 27 二 分型 1 按DIC的发生快慢 1 急性DIC 1 2天内发病 2 亚急性DIC 数天 3 慢性DIC 如恶性肿瘤 2 按机体的代偿情况 1 失代偿型 2 代偿型 3 过度代偿型 28 四 DIC的功能代谢变化 临床表现 出血器官功能障碍休克溶血性贫血 29 一 出血 其特点是 全身多个部位出血 如 皮肤瘀斑 紫癜 呕血 黑便 咯血 血尿 鼻出血和生殖道出血等 30 出血的机制 1 凝血物质被消耗而减少 2 纤溶系统激活 3 微血管损伤4 FDP Fibrinogendegradationproducts 形成 纤溶酶水解纤维蛋白原和纤维蛋白产生的各种片段 通称为纤维蛋白 原 降解产物 FDP 功能为 1 妨碍纤维蛋白单体聚合 2 能抑制凝血酶的活性 3 降低血小板的粘附 聚集和释放反应 31 FDP在DIC诊断中的意义 1 3P试验 血浆鱼精蛋白副凝血试验 Plasmaprotamineparacoagulationtest 原理 将鱼精蛋白加入患者血浆后鱼精蛋白与FDP结合 使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固 DIC患者 3P 试验阳性 32 凝血酶 Fbg Fbn 纤溶酶 纤维蛋白多聚体 D 二聚体 2 D 二聚体实验 反映继发性纤溶亢进的重要指标 更加有助于DIC的诊断 33 原发性纤溶亢进 手术 创伤等使tPA大量释放入血 纤溶酶活化 纤维蛋白原 纤维肽A 纤维肽B 纤维肽X Y片段 D片段 单体 E片段 D片段 34 纤溶酶活化 纤维蛋白 E 片段 X Y 片段 D 二聚体 继发性纤溶亢进 DIC D 二聚体实验还有助于判断药物疗效 35 二 器官功能障碍 DIC时 器官功能障碍主要由于微血栓形成 累及脏器不同 可有不同的临床表现 36 心肌 37 肝 38 肺 39 脑 40 产后发生大出血合并DIC 可累及脑垂体 导致垂体功能减退 患者表现为消溲 乏力 脱发 畏寒 闭经 乳房萎缩等 严重者可致死 临床上称之为席汉氏综合症 席汉氏综合症 希恩综合征 Sheehansyndrome 41 沃 弗综合征 WaterhouseFriderichsenSyndrome DIC累及肾上腺 可致双侧肾上腺皮质广泛出血 坏死 患者出现周围循环衰竭 休克等表现 42 三 休克 发生机制 1 大量微血栓阻塞微循环 使回心血量减少 2 广泛出血使血容量减少 3 心肌内DIC 使心肌缺血缺氧 心输出量减少 4 凝血系统的激活 也可以激活激肽和补体系统 产生大量的扩血管物质 外周血管扩张 回心血量减少 思考题 休克和DIC互为因果 请阐述二者之间的关系 43 四 微血管病性溶血性贫血 microangiopathichemolyticanemia 这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外 外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞 schistocyte 其外形呈盔甲形 星形 新月形等 为红细胞碎片 这些碎片脆性高 易发生溶血 由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时 故称为微血管病性溶血性贫血 44 45 46 RBC悬挂在纤维蛋白索上 扫描电镜 47 五 DIC防治的病理生理学基础 1 防治原发病2 改善微循环 早期 3 重建凝血 抗凝血与纤溶的动态平衡抗凝治疗补充凝血因子抗纤溶治疗 48 抗凝治疗 肝素 抗凝血酶 活化蛋白C 水蛭素 DX90650 特异性Xa抑制物 NafmestatMesilate 人工合成的 a因子抑制物 抗血小板药物 低分子右旋糖酐 双嘧达莫 阿司匹林等 49 女 37岁 12小时前 患者因摔跤后感腹部阵痛 5小时前患者出现呕血 自感头晕 由 120 送入我院 查体 T36 P110次 分 R25次 分 BP80 50mmHg 重度贫血貌 神清 停经5个月 宫底位于剑突下两横指 宫体压痛 阴道无流血 流水 宫颈光滑 宫口未开 既往无消化性溃疡病史 门诊初步怀疑为 上消化道出血 收入我院消化内科住院治疗 50 床旁B超显示 宫内见一双顶径约5cm的死胎 胎盘与子宫间见强回声团 提示出血 结论 5个月孕死胎 胎盘早剥 血细胞分析 Hb50g L RBC2 3 1012 L WBC28 109 L HCT0 28 PLT48 109 L 3P实验阳性 PT18s PTT56s 诊断 胎盘早剥 DIC转入 妇产科治疗 急忙请超声科和产科医生会诊 51