糖尿病足与介入治疗.ppt

糖尿病足介入治疗的临床应用与探索 内二科王俊凯 CompanyLogo 目录 CompanyLogo 目录 定义流行病学临床表现 糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染 溃疡和 或深层组织破坏 WHO定义 定义 糖尿病足是最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一 严重者可导致截肢 约15 的糖尿病患者会在其一生中发生糖尿病足溃疡 糖尿病足溃疡常合并广泛的感染 所以足溃疡引起的截肢很常见 足溃疡病史使得之后的截肢率增加2 3倍 80 的非创伤性截肢起因于足溃疡 糖尿病足溃疡患者11 24 可发展到部分截肢 糖尿病足病的发生主要与糖尿病下肢动脉疾病 周围神经病变 足部感染及损伤有关 预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率 流行病学 糖尿病足溃疡治疗花费巨大 国际糖尿病联盟公布了1997年糖尿病下肢并发症的医疗花费 一般足溃疡需花费16580美元 足趾和其他远端的截肢需花费25241美元 大截肢需花费31436美元 美国每年花在糖尿病患者的费用占整个卫生事业费的5 6 其中1 3用在糖尿病足治疗上 美国的平均截肢费用为25000美元 瑞典为43000美元 早期正确的预防和治疗 可以使45 85 的患者免于截肢 糖尿病足保守治疗成功 可大大减少医疗费用 瑞典的资料显示 可节省相当于80 的截肢费用 流行病学 临床表现 足溃疡逐渐加重 重者截肢 腿 脚发冷 麻木 肢端感觉迟钝或丧失 运动后出现腿部疼痛或间歇性跛行 休息后缓解 足部畸形 严重时下肢溃疡形成 感染乃至坏疽 危及生命 CompanyLogo 目录 高危因素血管病变筛查神经病变筛查糖尿病足分级 病理 高危足 糖尿病神经病变致保护性感觉缺失 糖尿病下肢血管病变 足畸形和既往溃疡或截肢病史等易致足溃疡发生的足 高危因素 神经病变 无论是感觉 运动神经还是自主神经 周围血管病变 既往有糖尿病足溃疡病史 足畸形 如鹰爪足 Charcot足 并有胼胝 失明或视力严重减退 合并有肾脏病变尤其是慢性肾功能衰竭 老年人 尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏 用特殊的尼龙丝检查时 缺乏知觉 一些特征性症状如间歇性跛行和静息性疼痛等提示下肢动脉病变严重且有短暂或持续性的血供失代偿 皮肤苍白 变薄 干燥 无汗或皮温下降甚至毛发脱落 趾甲增厚等均提示远端肢体血供不良 改变下肢体位时足部皮肤颜色发生变化 如下肢上抬时皮肤苍白 下垂时紫红 提示足部循环不良 胫后动脉及足背动脉的搏动是反映肢端供血情况最直接的体征 脉搏消失多提示肢体肢体严重缺血 应高度警惕糖尿病足危险 血管病变筛查 可用手摸足背动脉 胫后动脉 腘动脉 了解动脉的搏动情况以明确有无动脉病变 血管病变筛查 踝肱指数 即用踝动脉压除以肱动脉压 正常人踝的血管动脉收缩压要高于肱动脉的收缩压 所以指数正常值大于1 ABI 1 30提示动脉弹性差 0 91 ABI 1 30为正常 0 41 ABI 0 90提示有轻到中度外周动脉疾病 0 00 ABI 0 40提示有严重的外周动脉疾病 血管病变筛查 优点 无创 价格低 简便 可重复性高 能筛查早期PAD 可预测今后发生心脑血管事件的风险 缺点 受侧支循环的影响 不能预测运动时的血供 对动脉硬化 钙化患者准确性低 不能可靠预测缺血程度 评估频率 2型糖尿病患者应该每年进行一次ABI筛查 对于有足溃疡 坏疽的糖尿病患者 不论其年龄 应进行全面的动脉病变检查及评估 血管病变筛查 踝肱指数 ABI 血管病变筛查 脚趾血压测定 TBI 有的病人由于周围动脉病变的钙化 导致血管不闭合 造成假性动脉压的升高 对于这种血管钙化的病人ABI值一般反映不出 此时便可做脚趾血压的测定 称为TBI 因为脚趾的动脉一般不会钙化 所以脚趾的血压值能够反映病人下肢的情况 经皮氧分压 TCPO2 监测 直接反映组织血氧供应情况 且为一种无创 低成本 可重复使用的检查方法 可协助判断病人的溃疡能否愈合以及是否需要截肢治疗 预测伤口的愈合情况 同时在静脉溃疡的诊治 慢性脚伤的研究 治疗定量评价方面都有很重要的作用 血管病变筛查 下肢超声检查检查下肢动脉血管狭窄程度及血流量情况 是一种方便且无创的检查方法 MRI和CTA检查检查接近无创 方便 经三维重建后可以显示血管的形态和病变情况 血管造影严重的缺血 或者非创伤性检查发现异常 应该行血管造影 通常用于外科治疗 血管重建或截肢 或介入治疗前对病变的定位 能够全面了解血管病变范围 程度以及侧枝循环形成的情况 血管病变筛查 针刺痛觉检查 用大头针轻刺足底1 3 5足趾腹部及跖底皮肤 询问有无疼痛及疼痛程度 若无疼痛 再刺足外侧及足背皮肤 结果 正常 减弱或消失 过敏 神经病变筛查 温度觉检查 Tip Therm Germany 凉热感觉检查器来判定病人是否感觉有异常 结果 正常 减弱 消失 神经病变筛查 尼龙丝检查 10g单纤维尼龙丝 用工具触病人不同足部部位 注意避开生茧部位 要求病人闭上双眼 探针与皮肤接触 用力使探针弯曲 持续2秒 询问病人感觉 神经病变筛查 音叉震动感觉检查 将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次 在病人闭眼的状况下 询问能否感觉到音叉的振动 3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失 3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在 神经病变筛查 糖尿病足分级 糖尿病足病变一般有几种分类方法 一种是按照病因学的分类 糖尿病足溃疡分为神经性 缺血性和混合性的 还有是按照病情的严重程度 症状进行分级 如Wagner分级 Fontaine分期与Rutherford分类法 Wagner分级 Wagner0级 即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足 目前没有溃疡 Wagner分级 Wagner1级 即表面有溃疡 临床上没有感染 Wagner分级 Wagner2级 即比较深的穿透性的溃疡 常常合并有蜂窝组织炎 无脓肿或骨的感染 溃疡部位可存在一些特殊的细菌 如厌氧菌 产气杆菌等 Wagner分级 Wagner3级 即有深部溃疡 常影响到骨组织 并有深部脓肿或骨髓炎 Wagner分级 Wagner4级 即有缺血性溃疡 局部的或足特殊部位的坏疽 坏死组织可合并感染 合并神经病变 没有疼痛的坏疽即提示神经病变 Wagner分级 Wagner5级 即全足坏疽 大动脉阻塞起着主要作用 CompanyLogo Fontaine分期与Rutherford分类法 糖尿病足患者 应积极对其症状进行评估 目前常用的评估体系是Fontaine分期与Rutherford分类法 Fontaine分期在 期以上或Rutherford分级在 级3类以上 临床表现为静息痛或缺血性溃疡坏疽时 诊断为严重肢体缺血 CLI CompanyLogo 目录 什么是介入治疗适应症禁忌症与并发症 CompanyLogo 介入治疗 通过局部穿刺技术 运用特殊的导管导丝和球囊 将病变段血管进行扩张 置入或不置入支架 以达到重新开通狭窄或闭塞的血管的目的以改善肢体的血供 从而改善溃疡及其邻近组织的微循环与氧代谢 为缺损组织的修复创造有利条件 可比较好地实现溃疡愈合和保肢的治疗目标 CompanyLogo 糖尿病足介入治疗的适应症 筛选出合并有下肢动脉病变的糖尿病足患者是糖尿病足介入治疗的第一步 糖尿病足介入治疗的适应症 CompanyLogo 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 并发症常见的有血肿 假性动脉瘤等 故手术结束时必须于穿刺部位造影观察后方可退出导丝导管 穿刺部位加压包扎并制动24h 制动期间应被动活动下肢避免静脉血栓形成 有时选用球囊直径过大偶可造成动脉破裂 或球囊扩张后易形成动脉夹层 选用小直径 长球囊可减少动脉夹层的发生 但若形成的夹层显著影响血流速度 则需用球囊贴附 必要时使用支架贴附 术前使用抗血小板药物及术中选用抗凝药物可减少术后动脉急性闭塞的发生 介入治疗创伤小 局麻下即可完成手术 对重要器官的功能影响较小 相关的禁忌证不多 主要包括无法耐受介入局麻手术 全身感染性疾病和造影剂过敏等 介入治疗的禁忌症与并发症 CompanyLogo 目录 糖尿病足介入治疗的目标糖尿病足介入治疗的策略 CompanyLogo 糖尿病足介入治疗的目标 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 糖尿病足患者病变特点以膝下动脉多支多节段长段闭塞性病变为主 病变血管钙化严重 远端流出道差 最常见的膝下病损血管为胫前 胫后动脉 腓动脉常为膝下三支主血管中最后发生病变的血管 糖尿病患者因膝下动脉闭塞缺血所产生的反应性血管增生和侧枝血管形成的能力较差 其侧枝血管分布少 循环差 甚至当患者出现单一胫动脉闭塞时 也往往因其侧枝循环不足而发展成CLI和足溃疡 糖尿病足介入治疗的策略 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 介入治疗以血管区域理论为指导 源自小腿的三支动脉将足部分为五个血管区域 开通溃疡所在区域的直接供血动脉是治疗首选 无法实现时 开通相邻的间接供血动脉有时也能收到较好的临床效果 腓动脉的解剖末端位于踝关节以上且延伸至足部的侧枝较少 单纯治疗腓动脉并不能提供有效血供以防止踝关节以上的截肢 因而对糖尿病患者应尽量开通胫前 后动脉以获得直达足部的血运 胫前 后动脉分别提供足趾和足跟的血供 临床上应根据足部血管分布的解剖学特点以及病损部位的不同 选择性地开通供应病损部位的血管 糖尿病足介入治疗的策略 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 病例 患者张XX 女 76岁 因 发现血糖升高17余年 左足坏疽3月 入院 既往高血压病史 2月前曾于外院行清创截趾术 左足坏疽wagner4级 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文