血液透析SOPPT课件.ppt

2010血液净化标准操作规程 血液透析 2019 12 31 1 弥散 对流 最常用的血液净化治疗方法之一目前世界上依赖血透存活患者80余万 溶质和水清除原理 2019 12 31 2 内容 1 血液透析患者治疗前准备2 治疗的适应症与禁忌症3 透析处方确定及调整4 血液透析操作5 维持透析患者的管理与监测6 血液透析中并发症的处理7 血液透析充分性的评估 2019 12 31 3 血液透析患者治疗前准备 加强专科随访CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科显著降低透析早期死亡率提高长期预后缩短住院时间 降低治疗费用eGFR评估建议每3月一次 2019 12 31 4 血液透析患者治疗前准备 积极处理并发症和合并症贫血建议血Hb 100g L开始EPO治疗维持Hb110 120g L 不超过130g L骨盐代谢障碍建议维持血钙2 1 2 4mmol L血磷0 9 1 5mmol L血iPTH70 110pg ml血压建议控制血压 130 80mmHg其它纠正脂 糖代谢异常和高尿酸血症等 2019 12 31 5 加强患者教育 为透析治疗做好心理准备透析知识教育eGFR 20ml min 1 73m2或预计6月内接受HD时开始纠正不良习惯戒烟 戒酒及饮食调控等系统检查及评估 建立病历档案 决定透析模式及血管通路方式 血液透析患者治疗前准备 2019 12 31 6 择期建立血管通路上肢血管保护教育 为建立血管通路创造条件eGFR 30ml min 1 73m2内瘘血管透前3 6m或eGFR 15 20ml min 1 73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立 血液透析患者治疗前准备 2019 12 31 7 eGFR 15ml min 1 73m2时 更密切随访身体全面评估每2 4周1次症状 体征 肾功能 血电解质 血钾 血钙 血磷等 及酸碱平衡 血HCO3 或CO2CP 动脉血气等 Hb等检测肝炎病毒 HIV和梅毒血清学等指标进行凝血功能评估签署知情同意书 血液透析患者治疗前准备 2019 12 31 8 适应证 终末期肾病一般指征eGFR 10ml min 1 73m2提前开始HD糖尿病肾病eGFR 15ml min 1 73m2有严重并发症 经药物治疗等不能有效控制者容量过多 包括急性肺水肿 顽固性高血压高钾血症 代谢性酸中毒 高磷血症贫血 体重明显下降和营养状态恶化 尤其是伴有恶心 呕吐等 2019 12 31 9 透析时机 透始eGRF 与预后的关系 与以下因素有关基础病因糖尿病肾病患者往往提早开始透析年龄年龄大者常提早透析合并症合并心脑血管疾病等患者常提早透析 透析时机的决定肾功能基础病因 合并症 年龄等 2019 12 31 10 适应证 急性肾损伤药物或毒物中毒严重水 电解质和酸碱平衡紊乱其它 如严重高热 低体温等 2019 12 31 11 禁忌证 无绝对禁忌证下列情况应慎用 颅内出血或颅内压增高 药物难以纠正的严重休克 严重心肌病变 并有难治性心衰 活动性出血 精神障碍不能配合血液透析治疗 2019 12 31 12 透析处方确定及调整 诱导透析期透前应有肝炎病毒 HIV和梅毒指标透前应有凝血功能指标治疗处方时间首次 2 3h 后逐次增加时间血流量常150 200ml min 视情况调整透析器选择相对小面积透析器透析液流速常500ml min 必要时调整透析液成分常规设定值 除非需要调整透析液温度常36 5oC 2019 12 31 13 超滤总量不超过2L 次速度每次不超过10 15ml h kg 或0 35ml Kg 1 min 1 透析频率开始第一周3 5次 周 后过渡到2 3次 周 2019 12 31 14 维持透析期抗凝剂应用超滤量及超滤速度设定干体重每2周评估一次设定超滤量根据干体重 透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求 10 15ml h kg 或0 35ml Kg 1 min 1 2019 12 31 15 治疗时间每周2次5 0 5 5h 次每周3次4 0 4 5h 次每周总时间10小时以上 2019 12 31 16 时间调整延长时间 理论超滤速度 10 15ml h kg 0 35ml Kg 1 min 1 spKt V 1 2 或URR 65 虽超滤速度低于10 15ml h kg 但反复发生透析低血压 减少每周透析频率缩短时间 透析失衡综合症 2019 12 31 17 透析治疗频率一般每周3次每周2次透析Kru 2ml min 1 73m2尿量 200ml d以上透析间期体重增长 3 5 心功能较好不作为常规方案 2019 12 31 18 血流速度开始150ml min 15min左右 逐渐升高到200 400ml min最低200 250ml min存在严重心律失常者 可酌情减慢速度 2019 12 31 19 透析液流速一般500ml min高通量透析可提高至800ml min溶质浓度钠浓度常为135 140mmol L钾浓度为0 4 0mmol L 常设定2 0mmol L钙浓度1 25 1 75mmol L 常用1 25mmol L温度35 5 36 5oC 常设定为36 5oC 2019 12 31 20 血液透析操作过程 2019 12 31 21 体外循环建立 2019 12 31 22 透析患者管理及监测 建立透析病历档案透析间期管理加强教育 纠正不良生活习惯饮食控制水盐体重增长 5 或 1kg d控制磷和钾摄入蛋白质1 0 1 2g kg要求患者自己记录每日尿量 体重 血压指导患者维护和监测血管通路 2019 12 31 23 定期评估并发症和合并症 2019 12 31 24 并发症及处理 透析中低血压肌肉痉挛恶心 呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症 透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血 2019 12 31 25 透析中低血压 IHD 是指收缩压 90mmHg或平均动脉压比透析前下降30mmHg以上 可无任何症状 或伴有出汗 头晕 打哈欠 胸闷 恶心 呕吐 抽搐 昏迷等 须立即抢救 发生率20 40 紧急处理采取头低位停止超滤补充生理盐水 或甘露醇 或白蛋白溶液改变治疗模式 2019 12 31 26 IDH原因 容量因素 透析中血容量快速或过度减少透析间期体重增长过大设定的干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低等 2019 12 31 27 心肌收缩功能障碍心肌肥厚心梗心脏舒张功能障碍心率过快过慢心律失常心包填塞 IDH原因 心输出量下降 2019 12 31 28 IDH原因 血管阻力 血管舒缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中 重度贫血自主神经功能障碍 如糖尿病神经病变患者 醋酸盐透析 2019 12 31 29 IDH原因 其它 出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症 2019 12 31 30 透析中低血压 透析中SBP降低 90mmHg 或MAP降低30mmHg以上 并有低血压症状 紧急处理采取头低位停止超滤 明确病因容量因素 血管收缩障碍 心脏因素 其它 空气栓塞 溶血 过敏等 预防及对因处理 逐步恢复超滤 见下页 IDH处理示意图 补充生理盐水100ml 或20 甘露醇或白蛋白溶液 好转 无好转 无好转 2019 12 31 31 预防及对因处理 容量因素控制透析间期体重增长 5 重新评估干体重适当延长每次透析时间 血管因素调整降压药剂量和给药时间透析中禁食低温透析梯度钠浓度透析 心脏因素积极治疗原发病 其它因素透析中进行容量监测及控制 超滤控制血透机 透析中容量监测 无好转 改变透析方式 单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析 IDH处理示意图 2019 12 31 32 IDH溶液复苏 NS100 250ml静注 血压好转 观察5min 无反应 恢复超滤 速度为原1 2 血压稳定 再增加超滤速度1 2 观察20 30min 血压稳定 继续治疗 再次液体复苏 好转 恢复超滤至原1 2 终止HD 寻找原因 血压下降 无好转 持续无好转 观察20 30min 血压降低 2019 12 31 33 预防 应用带超滤控制系统的血透机进行透析容量相关因素者控制透析间期体重增长不超过5 重新评估干体重适当延长每次透析时间如每次透析延长30min减慢超滤速度 2019 12 31 34 血管功能障碍低血压者调整降压药物的剂量和给药时间避免透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采用碳酸氢盐透析液透析 2019 12 31 35 心脏因素者积极治疗原发病 纠正可能诱因应用容量监测装置进行血容量监测避免超滤速度过快 0 35ml Kg 1 min 1改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析 2019 12 31 36 肌肉痉挛 多出现在每次透析的中后期发生率5 25 寻找诱因处理关键透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗等 2019 12 31 37 肌肉痉挛 治疗快速输注生理盐水 高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防防止透析低血压发生控制透析间期体重增长 5 适当提高透析液钠浓度积极纠正低镁血症 低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼 2019 12 31 38 恶心和呕吐 发生率5 15 寻找病因透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或成分异常 如高钠 高钙 等 2019 12 31 39 恶心和呕吐 处理 对低血压者采取紧急处理 对症处理 如止吐剂 加强观察及护理 避免发生误吸事件预防预防 针对诱因采取措施是关键 2019 12 31 40 头痛 发生率5 10 寻找病因 透析失衡综合征 严重高血压 脑血管意外治疗 对因干预 止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者预防 针对诱因采取措施是关键 2019 12 31 41 胸痛和背痛 发生率2 5 寻找病因包括心肌缺血 溶血 空气栓塞 心包炎 胸膜炎等 也有部分原因不明治疗根据病因进行处理预防针对诱因采取措施是关键 2019 12 31 43 皮肤搔痒 常见病因不完全清楚尿毒症本身透析器反应钙磷代谢紊乱合并肝病等治疗对症处理 包括应用抗组胺药物 外用含镇痛剂的皮肤润滑油等 2019 12 31 44 皮肤搔痒 预防控制患者血清钙 磷和iPTH避免应用引起瘙痒药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用皮肤刺激大清洁剂应用保湿护肤品等 2019 12 31 45 失衡综合症 多发生于透析中或透析后早期表现轻者头痛 恶心 呕吐及躁动重者抽搐 意识障碍甚至昏迷病因溶质快速清除是主因危险因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析等 2019 12 31 46 失衡综合症 治疗 轻症者减慢血流速度肌肉痉挛者输注高张盐水或高渗葡萄糖无缓解 终止透析 重症者立即终止透析鉴别诊断 排除脑血管意外输注甘露醇透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转 2019 12 31 47 首次透析者要求尿素下降30 40 方法减慢血流速度缩短透析时间 2 3小时内 应用小面积透析器 维持透析者规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间采用序贯钠浓度透析 失衡综合症 预防 2019 12 31 48 透析器反应 透析器反应又名 首次使用综合征 但也见于透析器复用者分型A型B型 2019 12 31 49 A型透析器反应 常发生于透析开始后5min内 少数迟至30min发病率 5 10000例次表现皮肤瘙痒 荨麻疹 咳嗽 喷嚏 流清涕 腹痛 腹泻 甚至呼吸困难 休克 死亡等诊疗程序紧急处理 寻找原因 预防再发 2019 12 31 50 紧急处理立即停止透析 夹闭血路管 丢弃管路和透析器中血液 应用抗组胺药 糖皮质激素或肾上腺素药物 如出现呼吸循环障碍 立即予心脏呼吸支持 2019 12 31 51 寻找原因可能的致病因素包括 透析膜材料管路和透析器的消毒剂 如环氧乙烷 透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏等 高危人群过敏病史高嗜酸细胞血症ACEI应用者 聚砜膜 2019 12 31 52 预防a透前充分冲洗透析器和管路b选用蒸汽或 射线消毒透析器和管路c进行透析器复用d高危人群可于透前应用抗组胺药物 并停用ACEI 2019 12 31 53 B型透析器反应 常出现于透析开始后20 60min发病率3 5 100透析例次表现常较轻 多表现为胸痛和背痛诊疗程序明确病因 处理 预防A 明确病因排除心脏等器质性疾病与应用新的或生物相容性差的透析器有关 2019 12 31 54 B 处理鼻导管吸氧对症处理即可常不需终止透析C 预防采用透析器复用选择生物相容性好的透析器 2019 12 31 55 透析器反应 2019 12 31 56 透析器反应 续 2019 12 31 57 透析器反应 续 2019 12 31 58 心律失常 诊疗程序明确心律失常类型 找到并纠正诱发因素血电解质紊乱酸碱失衡心脏器质性疾病合理应用抗心律失常药物及电复律必要时在有经验的心脏科医生指导下应用安装起搏器重度心动过缓及潜在致命性心律失常者 2019 12 31 59 溶血 表现胸痛 胸部压迫感 呼吸急促 腹痛 发热 畏寒等诊疗程序紧急处理 明确病因 预防再发 紧急处理重者终止透析 夹闭血路管 丢弃管路中血液纠正贫血至许可范围 2019 12 31 60 溶血 病因鉴别 血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤透析液相关因素透析液钠过低透析液温度过高透析液受消毒剂 氯胺 漂白粉 铜 锌 甲醛 氟化物 过氧化氢 硝酸盐等污染透析中错误输血 2019 12 31 61 溶血 预防 严密监测血路管压力避免过低钠浓度透析高温透析严格监测透析用水和透析液严格消毒操作避免透析液污染 2019 12 31 62 空气栓塞 紧急处理 一旦出现 应紧急抢救立即夹闭静脉血路管 停止血泵采取左侧卧位 头和胸部低 脚高位心肺支持吸纯氧 采用面罩或气管插管如空气量较多 有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气 明确病因管路连接松开 脱落管路或透析器破损开裂 2019 12 31 63 空气栓塞 预防 A 上机前严格检查管路和透析器有无破损B 做好内瘘针或深静脉插管的固定 透析管路之间 管路与透析器之间的连接C 透析过程中密切观察和护理D 透析结束时不用空气回血E 注意透析机空气报警装置的维护 2019 12 31 64 发热 多于透析开始后1 2h出现 也可出现在透析结束后 寻找原因透析管路和透析器复用不规范透析液受污染透析时无菌操作不严急性溶血高温透析 2019 12 31 65 发热 处理 高热者对症处理降温调低透析液温度血培养抗生素治疗非感染引起者可应用小剂量糖皮质激素 如地塞米松 2019 12 31 66 发热 预防 严格规范操作 使用一次性透析器和透析管路 透析前应充分冲洗透析管路和透析器 加强透析用水及透析液监测 避免使用受污染的透析液 2019 12 31 67 透析器破膜 需紧急处理并发症立即夹闭透析管路动脉端和静脉端 丢弃体外循环中血液 更换新的透析器和透析管路进行透析 严密监测病人生命体征 症状和体征情况 发热 溶血等应采取相应处理措施 2019 12 31 68 透析器破膜 破膜时应更换透析器 是否回输血液应根据跨膜压的变化 如果TMP 0说明破膜较小 膜内仍为正压 透析液不会进入膜内 可回输血液 如果TMP 或 0 说明破膜较大有反超的危险 宁可废弃血液而不应回输给患者 2019 12 31 69 透析器破膜 原因 透析器材料和结构 质量 凝血或大量超滤导致压力过高 透析器复用或储存不当预防 透析前应仔细检查透析器 透析中严密监测跨膜压等压力参数 透析器复用时应严格进行破膜试验 2019 12 31 70 体外循环凝血 原因 抗凝不当 肝素用量不足 或是肝素泵未运转 无肝素透析 血流量不足 管道打折 透析前血液回路中排气不充分 透析液温度过高或过低 血凝亢进 尤其在合并感染时 超滤率过大 血液浓缩 透析中输血 血制品或脂肪乳剂 透析通路再循环过大 使用管路中补液壶引起血液暴露于空气 壶内产生血液泡沫或血液发生湍流 2019 12 31 71 体外循环凝血 透析器凝血分度 0级无凝血或数条纤维凝血1级部分凝血或成束纤维凝血2级较严重凝血或半数以上纤维凝血3级治疗中压力明显升高 需要更换滤器 2019 12 31 72 体外循环凝血 处理 轻度凝血 追加抗凝剂用量 调高血流速度重度凝血 常需立即回血 2019 12 31 73 体外循环凝血 预防 透前全面评估患者凝血状态 合理选择和应用抗凝剂 加强透析中凝血状况的监测 避免透析中输注血液 血制品和脂肪乳 定期监测血管通路血流量 避免透析中再循环过大 避免采用低血流速度透析 2019 12 31 74 血液透析充分性评估 充分的血液透析治疗 是提高患者生活质量 减少并发症 改善预后的重要保证 2019 12 31 75 透析充分性评价指标 临床综合指标临床症状 体征干体重的准确评价血液生化指标影像学