护护SBAR交接模板.doc

。崂山神经内科SBAR护护交接模板 SBAR沟通模式：它是一种以证据为基础的、标准的沟通方式，曾被用于美国海军核潜艇和航空业， 在紧急情况下保证了信息的准确传递。在美国医疗机构中已经使用这种沟通方式，亚利桑那州医疗协会要求下属100余家医疗机构采用SBAR作为医疗沟通的标准方式，以减少由于沟通不良而引起的不安全因素。根据中国医院协会的患者安全十大目标要求，即“严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱。引入SBAR沟通方式作为护士向医生汇报病情的标准沟通模式，Situation（现状）、Background（背景）、Assessment（评估）、Recommendation（建议）的首字母缩写，分别显示目前发生了什么、什么情况导致的、我认为问题是什么、我们应该如何去解决这个问题的沟通程序。即S =Situation（现状）：包括报告者的姓名和科室、患者的床号和姓名、患者的问题；B-Background（背景）：包括患者的主诉、问题的依据及分析；A-Assessment（评估）：包括患者的异常反应、异常报告值、给氧情况、患者的心理状态、对问题的评估、观察要点；R- Recommendation（建议）-：包括已采取的护理措施、对问题处理的建议。SBAR沟通模式案例：护士A：交班者 护士B：接班者S- -Situation（现状）:包括患者的床号和姓名、患者的问题S:患者现状：姓名床号，主诉 护士A（交班者）白:患者，1床，姓名：王宏，男，54岁，患者以脑梗死收入我科。接班护士B:好的。B- -Background（背景）:包括患者的主诉、问题的依据及分析B:患者背景：患者主诉、主要问题、生命体征及神志，患者主要阳性体征，既往病史及个人史 护士A白：患者因左侧肢体麻木不灵4天入住我科，左侧肢体肌力2级，左侧巴氏征阳性，CT排除出血，根据诊断提示为缺血性脑血管病。患者神志清，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，生命体征正常，既往高血压/糖尿病/冠心病/外伤术后病史，吸烟及喝酒病史，对青霉素海鲜类过敏。接班护士B:好的，我已记录知晓。A-Assessment（评估）:包括患者的异常反应、异常报告值、患者的心理状态、对问题的评估、观察要点A: 评估患者病情变化及对症处理/患者夜间睡眠情况护士A白:患者目前存在左侧肢体活动不灵，左侧肢体肌力2级，左侧巴氏征阳性，遵医嘱应用营养神经及活血药物治疗，患者目前急诊血液结果正常，无危急值报告，患者明日行增强磁共振检查，明日需要空腹，请及时联系轮椅。患者心理状态良好，针对治疗配合程度好，入院及跌倒知识知晓，患者及家属知晓入院健康教育及跌倒防范措施。患者目前病情较前一致。主要存在躯体移动障碍问题与皮肤受压的风险。or：护士A夜；患者夜间睡眠良好，空腹血已抽，患者左侧肢体肌力3级，病情平稳，未再加重。夜间无特殊处理。患者行磁共振检查，注意事项已告知，轮椅已备好。患者检查完毕后大约11点，请勿提早加药执行治疗。患者目前主要存在躯体移动障碍问题与皮肤受压的风险。接班护士B：好的。R- -Recommendation（建议）:包括已采取的护理措施、对问题处理的建议R: 建议、预防可能发生的危机状况，需要重点关注的问题护士A白:针对上述护理问题，我已建立翻身卡，患者已备有翻身枕，骶尾部及左侧脚踝已贴水胶体保护，敷料处皮肤完整。告知患者及家属翻身的意义，请你继续督导检查。建议护士B,请进一步观察患者肢体活动情况，有无意识改变及肢体活动不灵加重情况。继续做好夜间/白天跌倒的防护工作，及病情的观察，做好患者用药指导等进一步健康教育。护