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组胚小组讨论 小组成员 叶骏韩一帆王林丛花雷紫晴袁静楠西热桑姆彭小珺 目录 病例分析 概述 总结 1 高血脂病变组织 症状与治疗 2 高血压病变组织 症状与治疗 3 糖尿病病变组织 症状与治疗 4 病例资料 王某 58岁 2年前劳累后出现头晕 伴头胀痛 头重脚轻感 伴恶心无呕吐 伴耳鸣 无视物旋转 无一过性黑 休息后症状无明显减轻 遂至医院就诊 既往病史 混合型高脂血症病史2年 确诊后 曾间断服用辛伐他汀 阿托伐他汀钙等药物降脂 现未规律服药 血脂控制不佳 行生化检查发现空腹血糖升高3年 具体数值不详 但未服药 未监测血糖 否认其他疾病及家族病史 个人史 有巨大儿生产史 饮食偏咸 油脂较大 否认烟酒嗜好 查体 体温36 脉搏49次 分 呼吸18次 分 血压130 80mmHg 身高145cm 体重72kg 体质指数 BMI 为34 一般情况可 双膝关节肿大 下肢水肿可疑阳性 余检查未见明显异常 实验室查体 总胆固醇为6 68mmol L 甘油三酯 TG 为3 46mmol L 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 为1 18mmol L 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 为4 65mmol L 空腹血糖 静脉 为6 87mmol L OGTT检查示空腹血糖为6 87mmol L 2小时血糖为14 79mmol L 糖化血红蛋白 HbA1c 为6 7 尿微量白蛋白为37mg L 入院诊断 1 高血压3级 2 混合型高脂血症 3 2型糖尿病 高脂高糖食物进入体内途径 高血脂病变组织症状与治疗 高血脂及其病变组织 什么是血脂 血脂是血液中所含有的脂质成分的总称 这些脂质是一大类营养物质和对身体有用的化合物 如胆固醇 甘油三酯 磷脂 脂肪酸等 但可引起动脉粥样硬化的脂质主要是胆固醇和甘油三酯 血脂五项 总胆固醇 TC 低于5 20mmol L 200mg dl 正常 高于5 72mmol L 200mg dl 异常 约占血浆总脂的1 3 有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式 游离胆固醇占1 3 其余的2 3与长链脂肪酸酯化为胆固醇酯 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 低于3 12mmol L 120mg dl 正常 高于3 64mmol L 140mg dl异常 又称中性脂肪 约占血浆总脂的1 4 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 高于1 04mmol L 40mg dl 正常 低于0 91mmol L 35mg dl 异常 具有抗动脉粥样硬化的作用 血脂五项 甘油三酯 TG 低于1 70mmol L 150mg dl 正常 高于1 70mmol L 150mg dl 异常 该值升高容易促发动脉粥样硬化 甲种胎儿球蛋白 AFP 是胎儿时期血清中出现的一种特殊的蛋白质 正常成人肝细胞失去了合成的能力 血清中含量极微 但在肝细胞功能发生异常时 血清中又可出现AFP 什么是高血脂 高血脂是指血中胆固醇 或甘油三酯 过高或高密度脂蛋白胆固醇 过低 现代医学称之为血脂异常 高血脂症会引起的病变 高血脂性脂肪肝动脉粥样硬化在真皮内沉积所引起的黄色瘤胰腺炎 高血脂症性脂肪肝 脂肪在肝组织细胞内堆积 尤其以三酰甘油 TG 蓄积过多为主要病理改变 当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿质量的5 或组织学上每单位面积见1 3以上肝细胞脂变时 称为脂肪肝 动脉粥样硬化 一般先有脂质和复合糖类积聚 出血及血栓形成 纤维组织增生及钙质沉着 并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化 病变常累及弹性及大中等肌性动脉 一旦发展到足以阻塞动脉腔 则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死 由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样 因此称为动脉粥样硬化 动脉粥样硬化就是动脉壁上沉积了一层像小米粥样的脂类 使动脉弹性减低 管腔变窄的病变 高血压是促进动脉粥样硬化发生 发展的重要因子 而动脉因粥样硬化所致的狭窄又可引起继发性高血压 因此二者之间互相影响 互相促进 形影不离 高血压促进动脉粥样硬化 多发生于大 中动脉 包括心脏的冠状动脉 头部的脑动脉等这些要塞通道 高血压致使血液冲击血管内膜 导致管壁增厚 管腔变细 管壁内膜受损后易为胆固醇 脂质沉积 加重了动脉粥样斑块的形成 黄色瘤 表皮正常或压迫性变薄 可见真皮中泡沫细胞或黄瘤细胞浸润 有Touton多核巨细胞与胆固醇和胆固醇酯沉积早期还可有相关细胞损害 消退期多为成纤维细胞取代 胰腺炎 TG分解产物对腺泡细胞的直接损伤在正常情况下 FFA与白蛋白结合 这种结合物对细胞没有毒性 如FFA产生过多 超出白蛋白的结合能力 胰腺内高浓度聚集的FFA就会产生组织毒性 损伤胰腺腺泡细胞和小血管 导致AP发生 FFA对胰腺腺泡细胞损伤的机制可能存在3种情况 24 FFA增多诱发酸中毒 激活胰蛋白酶原 导致腺泡细胞自身消化 高浓度FFA可引起胰腺毛细血管内皮损伤 导致胰腺微循环障碍 FFA通过细胞膜脂质过氧化反应对细胞膜有毒性作用 损伤胰腺腺泡细胞 胰腺小叶内中央动脉是唯一一支供应胰腺腺叶的动脉 缺乏交通支 一旦供血动脉因各种因素导致循环障碍 就可诱发相应部位的AP发生 当血清TG 2 15mmol L时 患者的血液黏滞度就增高 高TG时 因子活性 血液和血浆黏滞度均上升 并使纤溶酶原激活抑制物 PAI21 活性增高干扰纤溶 易于形成血栓 高血脂的临床症状及继发性病变 高血脂症带来的危害 据现代医学疾病监控的数据显示 全世界每天因高血脂症引发的心脑血管疾病死亡人数近3600人之多 我国每年因高血脂引起的心梗 脑梗 中风 偏瘫 致残 致死人数以每年递增12 的速度上升 目前我国1 3的成年人血脂普遍偏高 每年导致中风的病人近350万人 更为严峻可怕的是 在我国高血脂异常的患者中有高达80 的人 对高血脂症给健康造成的巨大威胁并不了解 在调查中发现 50 的心梗患者未得到预防 在绝大部分心脏病患者中80 是无症状的安静者 86 的心脏病患者在发病前十年就有血脂 血压异常的危险因素存在 事实上高血脂症现已成为吞噬人类健康的第一隐形杀手 高血脂症的临床症状与继发症状 原发性高血脂症主要为遗传因素所造成 遗传可通过多种机制引起高脂血症 某些可能因子发生在细胞水平上 主要表现为细胞表面脂蛋白受体缺陷以及细胞内某些酶的缺陷 如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏 也可发生在脂蛋白或载脂蛋白的分子上 多由于基因缺陷引起 继发性高血压症常见的能引起继发性高血脂症的基础疾患有糖尿病 甲状腺功能低下 慢性肾病和肾病综合征 阻塞性肝胆疾患 肝糖原储存疾患 胰腺炎 乙醇中毒 特发性高钙血症等 如何发现高血脂 一 常出现头昏脑胀或与人讲话间隙容易睡着 早晨起床后感觉头脑不清醒 早餐后可改善 午后极易犯困 但夜晚很清醒 二 有的人脸上有黄色瘤 在眼皮上面出现两块黄色的斑 这是黄色瘤 刚开始时为米粒大小 略高出皮肤 严重时布满整个眼睑 这些症状都是高血脂症的症状 三 腿肚经常抽筋 并常感到剌痛 这是胆固醇积聚在腿部肌肉中的表现 四 短时间内在面部 手部出现较多黑斑 斑块较老年斑略大 颜色较深 记忆力及反应力明显减退 五 看东西一阵阵模糊 这是血液变黏稠 流速减慢 使视神经或视网膜暂时性缺血缺氧所致 高血脂症的临床表现 高脂血症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化 尽管高脂血症可引起黄色瘤 但其发生率并不很高 而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢渐进的过程 因此在通常情况下 多数患者并无明显症状和异常体征 不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平升高 继发性高血脂症 甲状腺功能低下所导致的高血脂症 以老年妇女甲状腺功能与高脂血症为例 实验对象 135名老年妇女 年龄50 70岁 往无肝肾疾病 糖尿病 甲状腺病及其它内分泌病 依促甲状腺激素 TSH 水平分为TSH升高组 n 20 和TSH正常 n 115 实验方法 分别采取每位受试者清晨空腹12小时以上的静脉血3ml 及时分离血清 测量血清含量 甲状腺功能低下所导致的高血脂症 促甲状腺激素 TSH 是垂体分泌的一种糖蛋白类激素 受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素调节 后者通过垂体门脉系统与甲状腺的TSH受体结合 促进甲状腺合成及分泌甲状腺激素 TH 是甲状腺激素合成与分泌的主要调节者 而TSH水平又受到TH的负反馈调节 生理状态下 TH对机体能量代谢及物质代谢有促进或调节作用 对糖 蛋白质 脂肪合成及分解代谢都有影响 一般而言 TH对分解代谢的作用大于合成代谢 通过与其他内分泌激素的互相作用以维持血脂在正常水平 随着TH水平的增高或下降 血脂水平也发生相应变化 甲状腺功能低下所导致的高血脂症 影响女性血脂代谢的因素很多 特别是老年妇女 除卵巢功能降低 雌激素分泌减少外 甲减已成为影响老年妇女血脂代谢的又一主要原因 TH能刺激低密度脂蛋白 LDL 受体活性 甲减时LDL清除率下降 致使LDL水平升高 TH对脂蛋白脂肪酶 LPL 活性也有影响 甲减时LPL活性下降 TG清除率下降 胆固醇 胆酸排泄减少 加上胆固醇吸收能力不变 造成胆固醇 TC 血脂 TG 升高 高血脂症的并发症 如果血脂过多 容易造成 血稠 在血管壁上沉积 逐渐形成小斑块 就是我们常说的 动脉粥样硬化 这些 斑块 增多 增大 逐渐堵塞血管 使血流变慢 严重时血流被中断 这种情况如果发生在心脏 就引起冠心病 发生在脑 就会出现脑中风 如果堵塞眼底血管 将导致视力下降 失明 如果发生在肾脏 就会引起肾动脉硬化 肾功能衰竭 发生在下肢 会出现肢体坏死 溃烂等 此外 高血脂可引发高血压 诱发胆结石 胰腺炎 加重肝炎 导致男性性功能障碍 老年痴呆等疾病 最新研究提示高血脂可能与癌症的发病有关 血脂与冠心病 拒统计 心脑血管病的死亡率已超过人口全部死亡率的1 2 冠心病也叫冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉是专门给心脏供血的动脉 由于过多脂肪沉积 造成动脉硬化 使血流受阻 引起心脏缺血 发生一系列症状 即冠心病 引起冠心病的危险因素 高血脂 吸烟 糖尿病 肥胖 高血压 缺乏体力活动 精神过度紧张 冠心病家族史 口服避孕药等 其中 高血脂是引起冠心病的重要危险因素之一 调节血脂是防治冠心病最基本疗法 血清总胆固醇水平下降1 则冠心病的发生率下降2 只要有冠心病 不论你血脂高或不高 均应长期服用调脂药 因为长期调脂治疗可以减少冠心病心绞痛 心肌梗死的发生率和死亡率 高血脂治疗 1 控制理想体重 许多流行病学资料显示 肥胖人群的平均血浆胆固醇和三酰甘油水平显著高于同龄的非肥胖者 除了体重指数 BMI 与血脂水平呈明显正相关外 身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切 一般来说 中心型肥胖者更容易发生高脂血症 肥胖者的体重减轻后 血脂紊乱亦可恢复正常 2 运动锻炼 1 运动强度 2 运动持续时间 3 运动时应注意安全保护 3 戒烟 吸烟可升高血浆胆固醇和三酰甘油水平 降低HDL 胆固醇水平 停止吸烟1年 血浆HDL 胆固醇可上升至不吸烟者的水平 冠心病的危险程度可降低50 甚至接近于不吸烟者 4 饮食治疗 血浆脂质主要来源于食物 饮食结构可直接影响血脂水平的高低 并使降脂药物发挥出最佳的效果 一般来讲 冠心病的危险程度越高 则开始进行饮食治疗的血浆LDL 胆固醇水平就越低 高脂血症的饮食治疗是通过控制饮食的方法 在保持理想体重的同时 降低血浆中的LDL 胆固醇水平 5 药物治疗 以降低血清总胆固醇和LDL胆固醇为主的有他汀类和树脂类 以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类 氨氯地平阿托伐他汀钙片是由氨氯地平和阿托伐他汀钙组成的复合制剂 具有同时降血压和降血脂的作用 通过选择性 竞争性抑制羟甲基戊二酰辅酶A HMG CoA 还原酶在肝脏的生物合成过程来降低脂蛋白和血浆胆固醇水平 还可以增加肝细胞表面LDL的受体数目 促进LDL的摄取 也可以减少LDL的生成 药物作用为 阿托伐他汀钙不仅能高抑制内皮细胞间黏附因子的表达 还能降低高血脂症患者血中可溶性P 选择素的水平 起到抗炎和保护血管内心细胞的作用具有稳定颈动脉斑块 恢复内皮功能 抗血小板血栓形成 减小炎症反应等作用 6 重度血脂异常的非药物治疗 极少数患者血脂水平非常高 多见于有基因遗传异常的患者 可以通过血浆净化治疗 外科治疗 基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常 肥胖症 瘦素基因和瘦素受体基因 高血压病变组织症状与治疗 高血压及其病变组织 高血压病 临床上高血压可分为两类 1 原发性高血压是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病 2 继发性高血压又称为症状性高血压 在这类疾病中病因明确 高血压仅是该种疾病的临床表现之一 血压可暂时性或持久性升高 已知有关病因 1 习惯因素遗传大约半数高血压患者有家族史 2 环境因素3 年龄发病率着随年龄增长而增高的趋势 40岁以上者发病率高 4 其他肥胖者发病率高 避孕药 睡眠呼吸暂停低通气综合征 高血压的判别标准 采用2000年中国高血压治疗指南建议的标准 由高血压引起的组织病变 1 细动脉硬化 是高血压病血管病变的主要特征 表现为细动脉的玻璃样变 最具诊断意义的肾的入球动脉和视网膜动脉的玻璃样变肾的入球动脉玻璃样变及肌型小动脉硬化脾小动脉玻璃样变 组织病变 二 2 肌型小动脉硬化 小动脉内膜胶原纤维及弹力纤维增生 内弹力膜分裂 中膜平滑肌细胞增生 肥大 胶原纤维及弹力纤维增生 致使血管壁增厚 管腔狭窄 3 弹力肌型及弹力型动脉硬化 伴发动脉粥样硬化 组织病变 三 高血压是促进动脉粥样硬化发生 发展的重要因子 而动脉因粥样硬化所致的狭窄又可引起继发性高血压 如肾动脉的动脉粥样硬化 因此二者之间互相影响 互相促进 形影不离 高血压促进动脉粥样硬化 多发生于大 中动脉 包括心脏的冠状动脉 头部的脑动脉 肾的动脉等这些重要脏器的要塞通道 高血压致使血液冲击血管内膜 导致管壁增厚 管腔变细 管壁内膜受损后易为胆固醇 脂质沉积 加重了动脉粥样斑块的形成 因此 高血压是动脉粥样硬化的危险因子 高血压的继发病症 病变可分为三期 机能紊乱期动脉病变期内脏病变期 1 机能紊乱期 早期 全身细小动脉痉挛 血压升高无器质性病变临床 血压升高 可伴有头晕 头痛 经适当休息和治疗 血压可恢复正常 2 动脉病变期 几乎累及所有的动脉 但因动脉的结构类型不同 病变也不同 细动脉硬化小动脉硬化大动脉后果 1 高血压由于外周阻力和血流速度的升高在组织学上固定下来 2 器官的细小动脉硬化导致相应器官血液灌流不足 引起萎缩 固缩或梗死 主要累及心 脑 肾 3 血管破裂伴出血 主要在脑可导致大出血 3 内脏病变期 1 心脏 高血压性心脏病外周血压升高 心脏负荷加重 左心室肥大代偿期 向心性肥大 心腔大小不变 室壁肥厚 心肌细胞体积增大 胞浆丰富 核增大 间质纤维化 失代偿性 离心性肥大 心腔扩张 室壁变薄 心力衰竭 心肌收缩力降低 冠心病长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展 冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄 或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧坏死而引起冠心病 2 肾脏原发性颗粒性固缩肾 肾功能不全 尿毒症 不对称 表面有均匀颗粒 肾细小动脉硬化 3 脑高血压脑病缺血 脑水肿颅内压高 头痛呕吐视物模糊脑软化微梗死灶 液化性坏死 周围胶质细胞增多 胶质疤痕脑出血最严重的并发症血肿 引起颅内高压 脑疝形成坏死 神经定位症状原因 a微小动脉瘤破裂b硬化血管破裂c与血管分布有关 脑出血 破入脑室 突然昏迷 肢体迟缓 反射消失 二便失禁 死亡内囊 偏瘫左脑出血 失语桥脑出血 面瘫 对侧上下肢瘫血肿占位 颅内高压 脑疝 4 视网膜功能性痉挛 血管变细 动静脉比值1 2或1 3视网膜中央动脉硬化 出现变细 迂曲 反光增强 动脉交叉压迫症晚期视网膜病变 出血 视乳头水肿 高血压的临床表现与治疗 高血压的临床表现 早期可能无症状或症状不明显 仅仅会在劳累 精神紧张 情绪波动后发生血压升高 并在休息后恢复正常 随着病程延长 血压明显的持续升高 逐渐会出现各种症状 此时被称为缓进型高血压病 缓进型高血压病常见的临床症状有头痛 头晕 注意力不集中 记忆力减退 肢体麻木 夜尿增多 心悸 胸闷 乏力等 当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛 呕吐 心悸 眩晕等症状 严重时会发生神志不清 抽搐 这就属于急进型高血压和高血压危重症 多会在短期内发生严重的心 脑 肾等器官的损害和病变 如中风 心梗 肾衰等 高血压的发病机理 心脏泵血能力加强 如心脏收缩力增加等 使每秒钟泵出血液增加 大动脉失去了正常弹性 变得僵硬 当心脏泵出血液时 不能有效扩张 因此 每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间 导致压力升高 这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因 由于神经和血液中激素的刺激 全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高 可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加 这常见于肾脏疾病时 肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分 体内血容量增加 导致血压增高 高血压的发病机理 原发性高血压发病机理尚不清楚 通过大量实验研究及临床观察证实原发性高血压与遗传密切相关 父母一方患原发性高血压其子女就有较大机率发生高血压 而且高血压家族儿童无论有无高血压在钠负荷试验中均较无高血压家族史儿童血压增高反应明显 提示摄入食盐过多有利于高血压的发生 近年来的研究发现原发性高血压患者体细胞膜离子转运异常 而且与遗传密切相关 是否是原发性高血压的发病机制尚待证实 体重是影响儿童血压的一项重要因素 高血压患儿多肥胖 降低体重常可使血压下降 其他如交感神经兴奋性过高 精神紧张 睡眠过少 由于产生过多肾上腺素及去甲肾上腺素使血压增高 但直接引起高血压尚缺乏肯定证据 动脉压的高低取决于心搏出量及总的外周血管阻力 任何因素引起心搏出量增加 如水钠潴留后血容量增加 心肌收缩力加强等 或外周血管阻力增加 如神经或内分泌因素引起周围动脉收缩等 均能使血压升高 前者使收缩压升高 后者舒张压增高显著 引起高血压的原因还有一些间接因素 包括精神神经活动和某些内分泌激素等 这些因素通过上述直接决定因素来改变血压 其中最主要的是肾素 血管紧张素 醛固酮系统 高血压的治疗 降压药物治疗 1 降压药物种类 利尿药 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体阻滞剂 高血压的治疗 2 治疗方案大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂等 治疗应从小剂量开始 逐步递增剂量 临床实际使用时 患者心血管危险因素状况 靶器官损害 并发症 合并症 降压疗效 不良反应等 都会影响降压药的选择 2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗 高血压的治疗 非药物疗法 1 控制体重 2 适当运动 3 限制食盐 4 适当补钾 5 限酒戒烟 6 适量补钙 7 保持情绪乐观 糖尿病病变组织症状与治疗 糖尿病及其病变组织 糖尿病 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病 持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官 特别是眼 肾 心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭 严重者可引起失水 电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷 型糖尿病病人有胰岛B细胞破坏 引起胰岛素绝对缺乏 有酮症酸中毒倾向 包括免疫介导和特发性两种亚型 免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在 例如 胰岛细胞抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAA 和谷氨酸脱羧酶65 GAD65 抗体等 型糖尿病以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗 2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈 由于高血糖发展缓慢 许多病人早期因无典型症状 未能引起足够注意 多年未发现糖尿病 但却有大血管和微血管病变的发生 其他特殊类型糖尿病此类型按病因及发病机制分为8种亚型 包括1985年WHO分类标准中所有继发性糖尿病 同时也包括已经明确病因和发病机制以及新近发现的特殊类型 妊娠期糖尿病指妊娠期初次发现任何程度的IGT或糖尿病 原来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内 部分妇女在产后糖耐量恢复正常 但在产后5 10年仍然有发生糖尿病的高度危险性 型糖尿病遗传因素 15 型或 型糖尿病均存在明显的遗传异质性 糖尿病存在家族发病倾向 1 4 1 2患者有糖尿病家族史 临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病 型糖尿病有多个DNA位点参与发病 其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切 型糖尿病遗传因素 35 在 型糖尿病已发现多种明确的基因突变 如胰岛素基因 胰岛素受体基因 葡萄糖激酶基因 线粒体基因等 型糖尿病环境因素 20 型糖尿病患者存在免疫系统异常 在某些病毒如柯萨奇病毒 风疹病毒 腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应 破坏胰岛素 细胞 型糖尿病环境因素 30 进食过多 体力活动减少导致的肥胖是 型糖尿病最主要的环境因素 使具有 型糖尿病遗传易感性的个体容易发病 糖尿病发生涉及的组织学结构 糖尿病定义 是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 高血糖是胰岛素分泌的缺陷或其生物效应降低 胰岛素抵抗 所致 胰岛素分泌缺陷 胰岛素作用障碍 胰岛B细胞分泌缺陷 人体组织细胞细胞膜受体作用障碍 高血糖 血糖平衡的调节 一 胰岛 A细胞 胰高血糖素阳性 B细胞 胰岛素阳性 A细胞 B细胞 D细胞 二 肾上腺 肾上腺表面有结缔组织被膜 肾上腺实质由周边皮质和中央髓质两部分构成 球状带 束状带 网状带 皮质 被膜 髓质 髓质 1 血窦和少量结缔组织 髓质中央有中央静脉2 髓质细胞 嗜铬细胞 1 肾上腺素细胞 颗粒含肾上腺素 肾上腺素可使心率加快 心脏和骨骼肌的血管扩张 还可升高血糖 2 去甲肾上腺素细胞 三 肾的重吸收作用 肾小体renalcorpuscle 滤过屏障 血浆内部分物质经有空内皮 基膜 足细胞裂孔膜 滤过屏障 滤入肾小囊腔 可通过的物质 葡萄糖 多肽 尿素 电解质和水等 肾小管renaltubule1 近端小管 曲部 直部 2 细段3 远端小管 曲部 直部 近端小管是重吸收的主要场所 原尿中几乎所有葡萄糖 氨基酸 蛋白质以及大部分水 离子和尿素等在此段重吸收 而糖尿病患者的血糖经此段排出 说明近端小管功能障碍或血糖超过肾糖阀 不论 型或 型糖尿病患者 其肾脏出现肾小球硬化 伴肾小管空泡变性 以及肾脏入球和出球小动脉硬化 糖尿病的临床症状及继发性病变与治疗 糖尿病的临床症状及继发病变 I型糖尿病与II型糖尿病的比较 糖尿病的临床症状 代谢紊乱综合症 三多一少 糖尿病的继发性病变 酮症酸中毒 常见于 型糖尿病和 型糖尿病伴应激时 临床表现有恶心 呕吐 头痛 嗜睡 呼吸深快 有烂苹果味 感染常见有皮肤感染 结核 泌尿系感染及其它感染 糖尿病病人白细胞的糖酵解功能降低 白细胞能量供给减少 造成白细胞功能减退 抵抗力 免疫力下降 糖尿病性酸中毒时白细胞的吞噬作用 细胞内杀菌力明显减弱 糖尿病患者的营养不良 可降低机体免疫水平 血糖升高为微生物的生长提供了丰富的营养 中 小血管的病变 使末梢组织血流量减小 组织缺氧助长了厌氧菌的生长 也可使白细胞的杀菌能力下降 糖尿病高渗性非酮症昏迷 1 主要诱因为感染 胃肠功能紊乱 停用胰岛素 2 在治疗其它疾病时 补充过多葡萄糖液或饮用橘子汁等甜液 以致血糖高达33 3mmol L 600mg dl 血钠高达150mmol L 血浆渗透压330mos L以上 同时 仍有渗透性利尿而加重失水 糖尿病的治疗 治疗原则a 糖尿病患者教育和心理治疗普及糖尿病的基本知识 树立战胜疾病的信心 根据特点制定治疗方案b 自我监测血糖1型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖 餐前 强化治疗时空腹血糖应控制在7 2mmol L以下 餐后两小时血糖小于10mmol L 2型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少 c 饮食疗法蛋白质每克产热量4千卡 占总热量的12 15 蛋白质的需要量在成人每千克体重约1g 糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量 每千克体重0 8g 若已有肾功能不全 应摄入高质量蛋白质 摄入量应进一步减至每千克体重0 6g d 运动疗法增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性 降低体重 减少身体脂肪量 增强体力 提高工作能力和生活质量 e 药物治疗 口服药物治疗 糖尿病与蛋白尿 糖尿病与高血压 糖尿病肾病 diabeticnephropathy DN DN是糖尿病的主要慢性微血管并发症之一 是导致终末期肾衰竭的重要原因 DN最常见临床表现 蛋白尿 与DN的严重程度及病情进展密切相关 潜伏期 肾血浆流量 PRF 肾小球滤过率 GFR 增高 肾小球肥大早期 微量清蛋白尿发展 明显蛋白尿 难治性大量蛋白尿晚期 肾衰竭 1 肾脏血流动力学异常 始动因素 糖代谢紊乱 血管活性因子活性改变 肾小球入球小动脉扩张 出球小动脉扩张不明显 肾小球三高 高灌注 高内压 高滤过 高滤过 血浆清蛋白滤过增加 内皮细胞形态功能变化高内压 毛细血管扩张 肾小球基底膜增厚 肾脏固有细胞合成分泌更多血管活性因子 血管通透性增加 加重蛋白尿 2 肾小球滤过膜结构功能改变 病理生理基础 从内到外 内皮细胞 基底膜 足细胞 2 肾小球滤过膜结构功能改变 1 肾小球内皮细胞功能障碍胞质内细纤维构成窗孔结构 由一层酸性糖蛋白细胞衣覆盖 若损伤直接影响血管壁通透性 致血浆清蛋白漏出 表面被覆带负电的糖萼 有电荷选择作用 DN 肾小球内皮细胞带负电的糖蛋白的合成能力下降 糖萼带负电减少高血糖 促进内皮细胞死亡 抑制增殖 内皮完整性受损 血液物质沉积物损伤肾小球 2 肾小球滤过膜结构功能改变 2 肾小球基底膜 GBM 异常DN最显著的形态学改变 系膜基质增多 GBM增厚且带负电的蛋白多糖大量丢失 GBM对大分子的通透性增加DN 长期高糖 肾脏局部肾素高度活化在血管紧张素II活化或高糖的情况下 促使维持GBM正常代谢的诸因素失平衡 2 肾小球滤过膜结构功能改变 3 足细胞病变足细胞邻近足突相互交替形成裂孔 孔上覆盖拉链状的肾小球足突间裂孔隔膜 GPSD 其完整性是肾小球滤过机制屏障的关键 足细胞是合成带有负电荷的蛋白多糖的最重要来源 足细胞膜表面和裂孔隔膜表面附有一层较厚的带负电的糖蛋白 2 肾小球滤过膜结构功能改变 Podocalyxin是足突顶膜区主要的带负电的跨膜蛋白 DN Podocalyxin表达量下降 肾小球滤过电荷屏障减弱足细胞通过 3 1整合素与GBM相连高血糖 抑制 3 1整合素的表达 足细胞脱落 代偿增值 能力有限 基底膜部分区域裸露 清蛋白滤出 3 肾小管重吸收蛋白功能异常 正常生理状态下 超滤的蛋白绝大部分经肾小管重吸收 只少数存在于尿中 DN 肾小管重吸收蛋白能力下降高糖状态 抑制肾小管上皮细胞增殖 诱导其转分化为肌成纤维细胞 组织纤维化的效应细胞 肾脏纤维化 4 血管内皮生长因子 VEGF 足细胞分泌VEGF 一种特异性丝裂原 通过作用于靶细胞 内皮细胞 系膜细胞 上的受体VEGFRl 3 维持内皮细胞正常的形态功能 参与血管新生 高糖环境 VEGF表达 活性增加 血管通透性增加2型糖尿病患者血浆VEGF浓度显著升高 血浆和尿VEGF浓度与尿蛋白排泄呈正相关 糖尿病早期VEGFmRNA上调 随着病情进展逐渐下调 可能与足细胞丢失有关 糖尿病继发高血压 型糖尿病主要病理生理特征 胰岛素抵抗 继发性高胰岛素血症 血管内皮功能紊乱 血压升高高胰岛素血症 肾小管对Na 的重吸收增加 引起水钠潴留 降低血管平滑肌细胞膜上Na K ATP酶对胰岛素的敏感性 Ca2 Mg2 ATP酶活性 致细胞内Na2 Ca2 潴留 兴奋性 收缩性升高 对升压物质敏感性增强 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺释放增多 通过胰岛素样生长因子 1 IGF 1 刺激血管平滑肌细胞增殖 管壁增厚 阻力增加 糖尿病继发高血压 血管内皮对血管运动功能有重要的调节作用 内皮细胞主要产生2组作用相反的血管运动调控因子 即舒血管因子 如一氧化氮 NO 前列环素 PGI2 内皮源性超极化因子 EDHF 缩血管因子 如血管紧张素 内皮素 1 血管内皮功能紊乱 NO EDHF生成明显受损 血管运动调控功能失衡 阳离子向血管平