少尿与无尿.doc

成 都 医 学 院 教 案 首 页专业及年级 ：2012级临床医学本科 内江一院班 任课教师：王宗林 课程急诊与灾难医学题目少尿与无尿学时讲授1实验0练习行课时间2015年 3月8日 第7节课次第4 次教 材急诊与灾难医学，沈洪、刘中民，主编，人民卫生出版社，第2版，2013，北京教 具ppt（多媒体课件）教 学目 的要 求1、掌握少尿与无尿的概念、充血性心力衰竭、急性肾功能衰竭、急性尿潴留的临床特点、诊断与急诊处理。2、熟悉少尿与无尿的病因、临床特点、诊断与急诊处理。教学重点难点及其解决方案重点：1、少尿与无尿：概念、常见病因、临床特点、诊断、急诊处理。2、充血性心力衰竭：概念、分类、临床特点、诊断、鉴别诊断、急诊处理。3、急性肾功能衰竭：概念、分类、临床特点、诊断、鉴别诊断、急诊处理。4、急性尿潴留：概念、病因、临床特点、诊断、鉴别诊断、急诊处理。难点:解决方案：利用PPT讲解。通过课前预习、课堂讲授、课后复习，加深该章内容的理解.参 考资 料急诊医学 沈洪 主编，人民卫生出版社，2008，北京急诊医学 张彧 主编，人民卫生出版社，2010，北京实 施情 况小 结授课完成后小结教研室主任签名： 王宗林 2015 年12 月 30 日成 都 医 学 院 教 案 续 页教学过程、内容及时间分配教学方法与手段第一节 少尿与无尿一、定义： 2min 健康成人昼夜（24小时）尿量为10002500ml 、少尿（oliguria）：24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml、无尿（anuria）24小时内尿量少于l00ml，或12小时内完全无尿二、病因 3min、肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低如：休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等、肾源性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。如：急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等、肾后性：尿路梗阻如：结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等三、临床表现 3min.大多数患者在乏力、倦怠、水肿等先驱症状后出现少尿、无尿。1、消化系统：恶心、呕吐、厌食、呃逆、腹泻2、呼吸系统：呼吸深快、Kussmaul呼吸，易合并感染3、循环系统：高血压脑病、心包炎、心脏长大、心律失常、心衰4、血液系统：贫血、出血倾向5、神经系统：头昏、烦躁、意识障碍、抽搐6、皮肤表现：面色萎黄、水肿、干燥、脱屑、皮肤瘙痒、瘀斑、感染7、性腺功能障碍：甲状腺、性腺功能低下四、辅助检查 2min1、尿液检查：2、肾功能检查3、血液检查4、滤过钠排泄分数测定5、CVP测定6、影像学检查7、肾图五、急诊处理 3min、紧急处置1、应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾 2、高血钾处理，可给予10%葡萄糖酸钙1020ml静注,根据需要可在1小时后重复使用 、病因治疗1、肾前性：补充血容量2、肾性：血容量充足的前提下适当利尿3、肾后性：解除梗阻讲授重点：少尿无尿的定义讲授熟悉讲授熟悉讲授熟悉成 都 医 学 院 教 案 续 页教学过程、内容及时间分配教学方法与手段、对症治疗：尿潴留：导尿少尿无尿诊治流程图第二节 急性肾衰一、定义 1min急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）： 是指由肾脏本身或肾外原因引起的急性肾实质损害，肾单位丧失调节功能、肾小球滤过功能降低，使肾功能短期内进行性下降，不能维持体液、电解质平衡和排泄代谢产物，导致内环境紊乱，而出现少尿或无尿、氮质血症、高血钾和代谢性酸中毒等尿毒症表现。 二、临床特点 5min、少尿期 以原发病为主，有肾前性氮质血症 生化及电解质异常 代谢性酸中毒 尿毒症症状、多尿期 尿量增加400500ml/d，即可认为多尿期的开始 由于大量的水、钠及钾的排出，患者可发生脱水、低血钠及低血钾 机体抵抗力降低，易发生感染 、恢复期 患者精神及食欲明显好转，但由于大量消耗，患者虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血。讲授熟悉讲授重点成 都 医 学 院 教 案 续 页教学过程、内容及时间分配教学方法与手段三、诊断与鉴别诊断 5min、病史及病因引起急性肾功能衰竭的病史，包括病因和药物史、全面体格检查、实验室检查1、尿液检查：、尿量变化：每日尿量400ml、尿沉渣检查：酸性、蛋白质、红细胞及各种管型、尿肌酐1g/L，尿素氮10g/L、尿钠：5mmol/d肾前性氮质血症，少尿性急性肾小管坏死约为25mmol/L、尿渗透压：尿渗透压与血渗透压比值1:1，肾浓缩功能低下。2、血生化及血气分析：血肌酐、尿素氮逐日增高、代酸、CO2CP降低、电解质紊乱3、肾活检：原发病的诊断 、尿诊断指数：鉴别肾前性氮质血症和急性肾小管坏死肾前性氮质血症急性肾小管坏死尿比重1.0251.015尿渗透浓度500mmol/L350mmol/L尿/血浆比重1.51.2尿/血浆肌酐37-4520、鉴别诊断 2min 1、肾后性肾衰：B超、核素肾图、排泄性尿路造影或逆行性肾盂造影、CT2、肾前性肾衰：急性血容量不足所致氮质血症与急性肾小管坏死3、肾实质性肾衰：急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎、肾血管疾病讲授重点讲授了解成 都 医 学 院 教 案 续 页教学过程、内容及时间分配教学方法与手段四、急诊处理 5min、一般处理1、纠正血容量：排除肾脏病变和肾后因素的基础上，及时补液。2、感染与创伤处理：应用有效抗菌药物和处理创伤，控制继续失液。3、避免使用肾毒性药物或毒物。4、利尿、急性肾小管坏死的急诊处理1、保持体液平衡2、纠正电解质平衡紊乱3、纠正代谢性酸中毒4、防止感染5、高营养疗法6、血液净化或透析、容量与代谢并发症的治疗1、少尿期的治疗 原则包括降低肾小球滤过率，增加尿排出量，预防和控制全身并发症、量出为入，宁少勿多 、保持电解质平衡，纠正代谢性酸中毒、血液净化或透析疗法2、多尿期及恢复期治疗、多尿期早期不宜立即停止透析、用药仍应注意，以免引起毒性反应3、其他脏器影响的处理 随时进行体格检查，监测血常规、理化指标和心脏监测，并积极进行治疗4、其他治疗 第三节 急性尿潴留一、定义 1min尿潴留（urinary retention）：是指尿液在膀胱内不能排出。如尿液完全潴留于膀胱，称为完全性尿潴留。急性发作者膀胱胀痛，尿液不能排出,称为急性尿潴留（acute urinary retention）。 二、病因 1min 讲授重点讲授熟悉讲授熟悉成 都 医 学 院 教 案 续 页教学过程、内容及时间分配教学方法与手段三、临床特点 3min 、表现：患者既往多有排尿无力、尿流变细，夜尿增加或失禁、排尿淋漓不尽感、症状与体征：1、下腹部胀满、自觉排尿困难、尿流中断2、排空感不明显或无尿意3、检查可见耻骨上部视诊膨隆、叩诊浊音及扪及巨大包块、急性尿潴留并发症1、继发尿路感染2、继发反流性肾病3、膀胱破裂 四、诊断与鉴别诊断 2min、女性尿潴留最常见的原因是由于常年憋尿导致的膀胱逼尿肌弛缓并失代偿、年轻人出现的尿潴留很可能是神经系统病变的早期表现、对于有轻、中度膀胱颈梗阻的老年人，某些药物可直接或间接引起尿潴留、50岁以上的男性在除外良性前列腺增生引