膳食营养与慢性病预防PPT课件.pptVIP

营养与慢性病概述 非传染性慢性疾病 包括肥胖 糖尿病 心血管病 高血压 脑血管病和某些肿瘤等导致的死亡已占全球死亡总数的60 占全球疾病负担的46 估计到2020年 慢性病负担将增加到57 慢性病死亡的一半归因于心血管病 肥胖和糖尿病也呈增加趋势 1 非传染性慢性疾病不仅是经济发达国家的负担 而且在发展中国家也已经成为重要的公共卫生问题 目前 我国有2亿多高血压患者 其中血压控制达标率仅为6 1 高血压患者仍以每年1000万的数量递增 糖尿病患者有9200多万 数量达到世界第一 每十名成年中国人中有一人已经是糖尿病患者 另有16 的人已处在患病的边缘 估计另有2亿人血脂异常 2 大量调查研究表明 很多慢性病的发生发展与我们的膳食营养 一日三餐密切相关 病从口入 仅指细菌 病毒等引起的传染性疾病 合理膳食在防控慢性非传染性疾病中的重要性日益凸显 慢性病的特点之一是其发生和发展都是一个渐进过程 3 中国城市居民日常所吃的肉比40年前多10倍 城市居民每人每天水果消费量由1992年的80 1克下降到2002年的69 3克 蔬菜消费量则由319 3克下降为251 9克 远远低于 膳食营养金字塔 建议的每人每天100克 200克水果和400克 500克蔬菜的标准 中国居民的口味有所淡化 但仍为世界卫生组织建议值 每人每日食盐用量不超过6克为宜 的两倍 中国居民膳食进入 慢性疾病时期 4 肥胖 高血压 高脂血症和糖尿病被列为对人类健康威胁最大的四类慢性非传染性疾病 怎样才能不让这些慢性疾病侵害我们 对四大慢病实行 联防 从表面上看 肥胖 高血压 高脂血症和糖尿病是四类 单独 的疾病 有各自不同的发病机理和病理变化 但从实质分析 四种疾病实际上是一回事 都是 代谢综合征 这根 藤 上的 苦瓜 2004年的一项调查显示 在北京市各大医院心内科就诊的高血压 高脂血症和冠心病患者中 25 的病人同时伴有糖尿病 而在众多的糖尿病患者中 仅有不到10 是单纯的糖尿病 其中40 合并高血压或高脂血症中的一项 50 的患者同时合并高血压和高脂血症 因此 对其中任何一种疾病的预防 均应从对四种疾病联合预防的角度加以考虑 才能收到良好的效果 5 什么食物降血脂 什么食物降血糖 诸如此类的问题实际反映了一些认识上的误区 每日人体需要的营养素超过45种 靠一种或简单几种食物根本不能满足需要 因此只有按照合理比例 广泛摄入各类食物 才能打好 联防 慢性疾病的基础 6 肥胖的膳食营养防治 一 概述肥胖症 obesity 是一种常见的营养失调现象 有明显的遗传倾向 与代谢有关 肥胖更重要的是容易合并许多严重疾病 如糖尿病 动脉粥样硬化 冠心病 高血压 脑中风 胰腺和肝胆疾病 呼吸通气不良 骨关节炎 痛风 自身免疫性疾病与结 直肠癌的危险 以及对各种应激的反应低下 不能适应环境骤变 对各种感染抵抗力低 不能耐受麻醉和外科手术等等 7 肥胖在治疗上十分困难 一般疗法难以奏效 迄今所知 除了持之以恒地切实减少能量的摄入和增加能量的消耗之外 尚无别的最终有效的减肥良法 如何教育 培养良好而正确的饮食习惯 以及注意坚持适人 适量 适时的运动 这对防治肥胖至关重要 但必须在相当长的时间内才能观察到效果 欲速则不达 8 二 肥胖的定义肥胖病 obesity 是能量摄入超过能量消耗而导致体内脂肪积聚过多达到危害程度的一种慢性代谢性疾病 表现为脂肪细胞增多或细胞体积增大 即全身脂肪组织块增大 与其他组织失去正常比例的一种状态 成年男性脂肪组织重量超过体重的25 成年女性超过30 即为肥胖 9 三 肥胖的判定方法 1 体质指数 bodymassindex BMI 法 是国际统一使用的肥胖判断方法 BMI 体重 kg 身高 m 2 国际标准 18 5 24 9为正常 25 29 9为超重 30为肥胖 中国标准 18 5 23 9为正常 24为超重 28为肥胖 10 体质指数 BMI 考虑了身高和体重两个因素 常用来对成人体重过低 体重超重和肥胖进行分类 且不受性别影响 并且简便 实用 但是对于某些特殊人群如运动员等 BMI就不能准确反映超重和肥胖的程度 11 2 标准体重法 我国常用的成年人标准体重公式为Broca改良公式 即 标准体重 身高 cm 105肥胖度 实际体重 标准体重 标准体重 100 肥胖度 标准体重10 为过重肥胖度 20 为肥胖 20 30 为轻度肥胖 30 50 为中度肥胖 50 以上为重度肥胖 100 以上者为病态肥胖 12 3 腰围 WC 用来测定腹部脂肪的分布 测量方法是 双脚分开25 30cm 取髂前上嵴和第十二肋下缘连线的中点 水平位绕腹一周 皮尺应紧贴软组织 但不压迫 测量值精确到0 1cm 腰围与身高无关 但与BMI和腰臀比紧密相关 是腹内脂肪量和总体脂的一个近似指标 WH0建议标准 男性 94cm 女 80cm作为肥胖的标准 13 4 腰臀比 WHR 1 测量方法 臀部最隆起的部位测得的身体水平周径为臀围 腰围与臀围之比称腰臀比 2 评价标准 男性 0 9或女性 0 8可诊断为中心性肥胖 但其分界值随年龄 性别 人种不同而不同 目前有用腰围代替腰臀比来预测向心性肥胖的倾向 14 四 肥胖分类 1 根据肥胖起因分类 单纯性肥胖 占95 又称 中年性肥胖 继发性肥胖 占5 继发于多种疾病 2 根据脂肪细胞的变化形式分类 脂肪细胞增殖型肥胖 儿童多见 脂肪细胞增大型肥胖 成人多见 脂肪细胞增殖增大型 重度肥胖多见 15 3 根据肥胖者的体型分类向心型肥胖 又称为腹型肥胖 苹果型肥胖 阳性型肥胖 男性型肥胖 外周性肥胖 洋梨型肥胖 阴性型肥胖 女性型肥胖 均匀性肥胖 多见婴幼儿 4 从危害性上分类生理性肥胖病理性肥胖 16 五 肥胖的原因 一 内在因素包括遗传因素 种族 年龄 性别 运动 疾病以及神经精神因素 二 饮食营养因素1 摄食过多 2 不良的进食习惯和行为 三 其他因素1 妊娠期营养因素 胚胎生长发育前6个月孕母营养差 2 人工喂养及其辅食添加 过食 人工喂养 过早添加固体食物 17 六 脂肪 碳水化合物与肥胖的关系在各种膳食因素中 高脂肪 高碳水化合物膳食是肥胖的直接致病因素 一 脂肪与肥胖膳食中脂肪占总能量的产热百分比的增加 体重和肥胖发生率明显升高 与碳水化合物 蛋白质相比 进食后脂肪的氧化分解要慢得多 而且脂肪还抑制葡萄糖的氧化 高脂肪膳食还有良好的色 香 味以及热能密度高的特点 这些因素往往导致进食过多的高脂肪膳食 18 二 蔗糖与肥胖高蔗糖膳食可引起高胰岛素血症 胰岛素的作用之一是促进脂肪的合成 胰岛素水平升高可导致体内脂肪积累 包括皮下脂肪和腹腔内脂肪 19 六 肥胖症的膳食治疗 一 总的原则肥胖既然是直接起因于长期的能量入超 治疗就必须坚持有足够的时间 持之以恒地致力于改变原有的生活 饮食习惯 长期地控制能量的摄入和增加能量的消耗 彻底纠正其能量代谢的入超 因此 治疗一定要有耐心 切不可急于求成 尤其是对于那些有精神情绪问题的肥胖者 在这之前 首先还得彻底弄清其问题的实质所在 有针对性地做好思想疏导工作 切实改变其原有心理状态 然后才有可能落实有关治疗的措施 并取得疗效 20 长期地控制能量摄入和增加能量消耗 这是现阶段肥胖的基础治疗缺一不可的两根支柱 这种方法不论对成年开始的肥胖或是对幼年开始肥胖都同样起作用 同时 这又是一项极为艰巨的对原有生活 饮食习惯彻底改造的过程 需要有极大的意志 坚强性和一系列行之有效的措施 特别是那些有婴幼 青年期肥胖史的患者 不仅因其长期所形成的生活 饮食习惯难于一下彻底改变 又由于其脂肪细胞 脂肪组织已大量增生 潜在的肥胖趋势也难于很快制止 因此 若没有长期坚持的顽强精神 没有持之以恒的决心和毅力 没有控制饮食和增加体力活动的多种措施 也就必然难于取得疗效和巩固疗效 21 少吃与多动这两个方面必须同时兼顾 长期坚持 如果只增加体力活动而不控制饮食 其所增加的能量消耗就极易从饮食摄入上获得补偿 于是也就难于达到减肥的目的 反之 如果不增加体力活动而只是一味地控制饮食能量 患者则将不可避免 要长期忍受十分严重的饥饿之苦及其它心理上的负担 会发生组织蛋白较多的丢失 有损于机体健康的维护 原已较低的基础代谢率将会变得更低 以致对体质带来更为有害的影响 因此往往难于坚持下去 于是 治疗也就难免会以失败而告终 22 如在控制饮食的同时 确能适当增加体力活动 则不仅可改善糖耐量 降低胰岛素分泌 促进体脂分解 减少体蛋白丢失和增加体蛋白合成 有利于机体正常氮平衡的维持 而且当体力上经受一定刺激之后 还会使人感到精神振奋 有一种难以形容的 健康感 可有效地改善心理状态 增强治疗信心 23 开始即使每天能多消耗210kJ能量也很有益处 随后可酌情渐进地逐步加大活动量 以使每天能多消耗 420kJ的能量 至于活动项目 则应根据具体对象的体质状况选择 但一般不宜参加竞赛性活动 24 肥胖者控制能量摄入和增加能量消耗 贵在养成习惯 长期坚持 一时性的节食和间歇性的锻炼 则百害而无一利 不少肥胖者尽管迫切希望减肥 只要有一点可能减肥的指望 他们都会抓住不放 甚至甘冒极大的风险去采取某些极端的措施 可是 他们却往往缺少足够的意志和坚强性将控制能量摄入和增加能量消耗长期地坚持下去 25 因此 适当外力帮助与促进 是肥胖者养成控制能量摄入和增加能量消耗习惯 并能长期坚持的关键 尤其在下述两个关键时刻 必须切实做好工作 采用低能膳的开头几天 由于肌肉组织蛋白丢失较多 水分随之丢失 因而变化明显 体重下降幅度较大 对患者士气有所鼓舞 可是当机体逐渐适应之后 负氮平衡就会缩小 尤其在膳食有足够优质蛋白的供应时 能量负差将大部分落在体脂的消耗上 体重下降的幅度变小 再加上适当增加体力活动 虽然促进了体脂的分解 而却又减少了体蛋白的丢失和增加了体蛋白的合成 以致尽管是减了肥 但体重却看不出有什么明显的变化 在这一时刻 必须反复将问题的实质向患者说清楚 以免其产生错觉 误认为治疗无效 因而半途而废 不再坚持下去 26 当治疗取得了明显的效果 体脂接近或已恢复到正常水平的时候 应及时向患者发出告诫 必须随时注意体脂的变化动态 继续掌握好膳食能量摄入和日常能量消耗的平衡 切勿使能量入超的情况再度发生 否则 必将前功尽弃并给机体带来更大的危害 27 二 饮食治疗原则 1 膳食供能量应酌情合理控制 膳食供能量必须低于机体实际耗能量 亦即必须供应低能膳 以造成能量的负平衡 促使长期入超的能量被代谢掉 直至体重恢复到正常水平 然后注意控制能量摄入与消耗的平衡 以维护好这一水平 28 1kg人体脂肪大约含有29290kJ 9000kcal 的能量 因此 减轻体重 脂肪 1kg 必须大约减少29290kJ 9000kcal 的能量摄入 如果每天减少能量摄入2092 2929kJ 500 900kcal 则大约需要18 10天时间 才能实现减掉1kg脂肪的目标 一般来说 以在实际操作过程中 一般规定年轻男性每天能量的摄入低限为6690kJ 1600kcal 年轻女性为5860kJ 1400kcal 29 对于成年轻度肥胖者 可按每月稳步减肥0 5 1 0kg 即每日负能525 1050kJ的标准来确定其一日三餐膳食的供能量 而对成年中度以上的肥胖者 鉴于其潜在的肥胖趋势较大 且常有食欲亢进及贪食高能食物的现象 同时因肥胖限制了其体力活动 使能量消耗又进一步下降 形成了恶性循环 以致肥胖的趋势往往难于遏止 为了打破这一格局 必须加大其负能值 当以每周减肥0 5 1 0kg 每日负能2310 4620kJ为宜 并应适当从严控制 30 对能量的控制 一定要秩序渐进 逐步降低 并适可而止 切忌骤然猛降或降至最低安全水平以下 应与适当的体力活动相结合 以增加其能量消耗 万不可盲目过于苛求控制饮食 以免导致神经性厌食 anorexianervosa 的发生 勿使每人每日膳食供能量低于4200kJ 1000kcal 因为这是可在较长时间内坚持的最低安全水平 31 限制膳食供能量 必须在营养平衡的前提下有分寸地去限制 决不可脱离营养平衡的前提无分寸地去限制 更不可将其扩大为对一切营养的限制 不然 低能膳也就成了营养不平衡膳或低营养膳 这都会对机体造成严重危害 都是不可取的 32 保证维生素和无机盐的供给 因为受摄入的能量限制 所以在膳食减肥时 常常会出现维生素和无机盐摄入不足的问题 容易缺乏的维生素主要有维生素B1 维生素B2 烟酸等 容易缺乏的无机盐有钙 铁等 为了防止维生素和无机盐缺乏病 在进行膳食治疗的过程中 必须注意合理的食物选择和搭配 新鲜蔬菜 水果 豆类 动物内脏如肝脏 牛奶等是维生素和无机盐的主要来源 另外 在医生的指导下 可以适当服用多种维生素和无机盐制剂 33 增加膳食纤维的供给 肥胖患者常有便秘的问题 适当增加膳食纤维的摄入不仅有助于缓解便秘 还可以减少脂肪和糖的吸收 所以提倡食用富含膳食纤维的食物 最好能保证每天的膳食纤维摄入量为30g左右 相当于500 750g绿叶蔬菜和1OOg粗杂粮中含的膳食纤维 34 2 在各种能源物质中尤须对低分子糖 饱和脂肪酸和乙醇严加限制 由于低分子糖消化吸收快 易使机体遭受糖的冲击性负荷 而导致反馈性的胰岛素过度分泌 于减肥不利 同时 过多食入低分子糖类食品 还可促使铬的排出量增加 造成机体丧失重要微量元素 过分贪食含有大量饱和脂肪酸的脂肪 是导致肥胖 高脂血症 动脉粥样硬化和心肌梗塞的一个重要危险因素 若同时又贪食低分子糖类食品 其危险程度则就更大 35 乙醇亦即酒精 可诱发机体糖原异生的障碍 故可导致体内生成的酮体增多 因此长期连续饮用酒精饮料 血浆甘油三酯就会持续地升高 同时 酒精还有诱发肝脂肪变性的明显作用 而肝脂肪变性又可影响对胰岛素的摄取和利用 导致高分泌低消耗 致使糖耐量减低 36 低分子糖类食品 如蔗糖 麦芽糖 糖果 蜜饯等 饱和脂肪类食品 如肥肉 猪牛羊油 椰子油 可可油等 和许多酒精饮料 往往都是一些能量密度高而养分含量少的食品 它们给机体提供的只是些 空白能量 而这恰恰正是肥胖者所最为忌讳的 综上所述 为了减肥 必须对这些成分严加限制 凡含这些成分较高的食品 应尽可能少吃 最好是不吃 37 3 中度以上肥胖者其膳食能量的分配应较正常要求适当降低碳水化物比值 提高蛋白质比值 脂肪比值控制在正常要求的上限 因为 碳水化物饱食感低 可引起食欲增加 而中度以上肥胖者又常有食欲亢进现象 若为其所提供的低能膳之能量分配中碳水化物的比值仍按正常要求 甚至高于正常要求 那么 患者必将难以忍受 可是另一方面 为了防止酮病的出现和负氮平衡的加重 以及为了维护神经系统正常能量代谢的需要 对碳水化物的限制又不可过苛 因此 既要降低其比值而又不可过分降低 38 由于限制膳食能量的供给 不仅会促使体脂消耗的增加 而且还会造成机体组织蛋白的消耗 这也就意味着低能膳中之蛋白质比值必须予以提高 但另一方面 蛋白质作为机体三大主要能源物质之一 尽管它对机体的主要功用并非供给能量 然而它的含能量却丝毫也不低于碳水化物 肥胖是能量入超的结果 那么任何过多的能量都可引起肥胖 食物蛋白当然亦不例外 同时 在严格限制膳食能量供给的情况下 蛋白质的营养过度还会导致肝 肾机能不可逆的损伤 这些又决定了低能膳中蛋白质的供给量不可过高 39 由于限制了能量的摄入 所以要保证必需的营养素供给 才能保证人体正常的生理功能 在减肥过程中 三大供能营养素的分配是至关重要的 正常平衡膳食的三大营养素分配比例是蛋白质占总热能的12 15 脂肪为25 30 碳水化合物为60 40 而肥胖治疗膳食的三大营养素分配原则是蛋白质占总热能的20 脂肪占20 碳水化合物占60 在蛋白质的选择中 动物性蛋白质可占总蛋白质的50 左右 烹调油应选择橄榄油 茶油 葵花子油 玉米油 花生油 豆油等 中度以上肥胖者碳水化合物供能量控制在膳食总能量的40 55 蛋白占20 30 脂肪控制在25 30 胆固醇的供给量 300mg d 1较为理想 41 4 合理三餐分配及烹调 能量 午餐 早餐 晚餐 早餐27 午餐49 晚餐24 或全天能量的分配 早餐30 午餐40 晚餐30 开始减肥阶段 为解决饥饿问题 可在午餐或早餐中留相当于5 能量的食物 约折合主食25g 在下午加餐 动物性蛋白和脂肪含量多的食物尽量在早餐和午餐进食 晚餐清淡 烹调 宜用蒸 煮 烧 汆 忌油煎 炸 42 5 行为调整感到焦虑时 应避免采用进食来缓解 避免边看电视边吃零食 进食时应充分咀嚼 避免进食速度过快 规律饮食 不暴饮暴食 避免经常喝酒或经常在饭店进餐 晚餐要少 避免睡前加餐或晚餐吃的非常好而很少活动 多吃蔬菜 少吃荤菜避免偏食 挑食 饭后立即睡 禁用咖啡 浓茶 43 三 膳食疗法可分为三种类型 包括节食疗法 低能量疗法 极低能量疗法 1 节食疗法每天摄入的能量大约在5020 7530kJ 1200 1800kcal 其中脂肪占总能量20 蛋白质20 25 碳水化合物55 44 2 低能量疗法每天摄人的能量大约在2510 4150kJ 600 1000kcal 脂肪 20 蛋白质20 两种疗法主要适用于轻 中度肥胖者 肥胖者可根据自己的情况选择其中任何一种治疗方法 但是 最好在医生的指导下进行 45 3 极低能量疗法极低能量疗法主要适用于重度和恶性肥胖患者 实施极低能量疗法时 通常患者需要住院 在医生的密切观察下进行治疗 不可在门诊或患者自己在家进行 每天摄入的能量控制在2510kJ 600kcal 以下则称为极低热量疗法 也称为半饥饿疗法 极低能量疗法不是肥胖膳食治疗的首选方法 而仅仅适用于节食疗法治疗不能奏效的肥胖患者或顽固性肥胖患者 而不适用于生长发育期的儿童 孕妇以及患有重要器官功能障碍的患者 46 极低能量疗法的治疗时间通常为4周 最长不超过8周 在实施之前 需要进行2 4周的临床观察 在这期间内确认使用极低能量疗法的必要性 可行性以及健康检查 然后转入极低能量疗法 极低热量疗法在一周内男性可减重1 5 2 Okg 女性可减1 0 1 5kg 一个月可减7 lOkg 在开始治疗的前2周 减重效果比较明显 此后减重的速度逐渐减慢 在治疗的前2周 主要丢失的是水分和瘦体组织 出现负氮平衡 在3 4周以后 负氮平衡逐渐恢复 如果在治疗开始后4周 氮平衡为负氮平衡 并且前白蛋白 视黄醇结合蛋白在正常值的下限以下 则应考虑停止极低热能疗法 另外如果在治疗过程中 出现进行性的贫血 肝功能异常 严重的电解质紊乱特别是低钙血症 心律不齐等症状 应及早停止极低热能疗法 47 极低能量疗法的不良反应有较重的饥饿感 头痛 乏力 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 注意力不集中 但是这些症状在治疗开始1周以后便逐渐缓解 在极低热能疗法停止以后 不可直接恢复到正常膳食 因为这样会突然加重肾脏负担 造成肾功能损害 另一方面为保证减轻体重以后不迅速反弹 可采用节食疗法继续进行减肥治疗 节食疗法可进行6 8周 在此期间体重可有反弹 但不会超过极低能量疗法之前的体重 如果有必要 可再度实施极低能量疗法 极低热量疗法在短期内的减肥效果是很明显的 但是在治疗后的1 2年 半数以上的患者出现体重大幅度的反弹 这是极低热量疗法的最大缺点 48 四 心理行为调节 1 饮食偏好诱导肥胖者往往偏爱荤食和甜食 应对其加以诱导 让他们逐渐喜爱吃粗粮和蔬菜 多吃水果 蔬菜 减少肉食和精细谷物数量 不吃肥肉和甜食 目前 西方国家正在兴起 淡味减肥 的饮食时尚 即增加蒸 煮 烤和凉拌菜 减少油炸食物和炒菜 同时 在烹调时应少放盐 尽量不放糖和味精 这些都有助于减少摄食量 49 2 改变饱足感肥胖者饱足感与正常人不同 正常人每餐吃到八九分饱即感满足 不再进食 肥胖者往往吃到十分饱还不满足 仍然要继续进食 直到十二分饱为止 因此 应当逐渐改变其饱足感 首先减至十分饱 然后逐渐减至八九分饱 这样食量也就减少了1 4 1 3 这种措施与饥饿疗法不同 并不会损害身体健康 50 3 减慢进食速度肥胖者进食速度与正常不同 他们常常狼吞虎咽 吃得又快又多 现已知 人进食以后 血糖会慢慢升高 当升至一定水平 就会刺激大脑 发出饱足感信号 于是人就会停止进食 若进食太快 血糖上升速度相对滞后 大脑发出饱足感信号相对较晚 同时 由于进食速度太快 在出现停止进食行为之前 已经超量进食 51 为了控制肥胖 必须学会细嚼慢咽 如果肥胖者学会细嚼慢咽地吃东西 他就会有时间对所吃的东西加以品尝 并且到时间会自然停止 如果吃得太快 可以让自己吃完一小份后暂停一会 然后再吃另一份 这两种方法并非引导肥胖者少吃 而是帮助他们掌握忍耐饥饿的技巧 用这些方法可使他们逐渐确定合理的食量 4 减少静坐休息时间增加运动5 监督与鼓励 52 心脑血管疾病 一 原发性高血压 一 概述高血压 hypertension 是一种以体循环动脉血压持续增高为主的临床综合症 是最常见的心血管病 是全球范围内的重大公共卫生问题 不仅患病率高 致残率高 死亡率高 而且可引起心 脑 肾并发症 是冠心病 脑卒中和早死的主要危险因素 53 诊断标准 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 即可诊断为高血压 世界卫生组织的高血压诊断标准 收缩压等于或高于21 3kPa 160mmHg 舒张压等于或高于12 6kPa 95mmHg 二者有一项经核实者即可确认为高血压 54 临床上高血压分为两类 即原发性高血压和继发性高血压 原发性高血压 又称高血压病 是以血压升高为主要症状而病因未明确的独立疾病 占所有高血压病人的90 以上 继发性高血压 又称症状性高血压 病因明确 是某种疾病的临床表现之一 55 高血压的危险因素 1 遗传 60 有家族史 但遗传方式未明 2 环境因素 包括职业 噪音 气候 环境微量元素和水质硬度等 3 个人行为因素 包括个人饮食习惯 如高钠低钾和低钙膳食 饮食中热能过高引起超重与肥胖 饮酒 吸烟 缺少运动或体力活动等 4 神经精神因素 长期精神紧张压力或情绪创伤 如长期的竞争压力等 56 二 营养因子与高血压的关系1 钠 摄入食物含钠量 血容量 血压 随膳食盐的增加血压会不断增加 24小时尿钠每增加100mmol d 2300mg钠 收缩压增加3 6mmHg 舒张压增加0 3mmHg 钠摄入量每降低100mmol d 高血压者的收缩压下降5 8mmHg 舒张压下降2 5mmHg 血压正常者 收缩压和舒张压各下降2 3 1 4mmHg 家族性高血压和老年性高血压对盐敏感性较正常人高 57 2 钾 钾通过直接的扩血管作用 以及尿钠排出作用而降低血压 3 钙和镁 钙摄入量低可以增强高盐膳食对血压的作用 膳食镁与血压呈负相关 镁对血压作用的生理解释有 镁降低血管弹性和收缩力 这可能是由于降低了细胞内的钙 4 镉和锌 血镉水平与血压成正相关 而锌能阻止镉的不良作用 58 5 脂肪酸和胆固醇 饱和脂肪酸 血压 多不饱和脂肪酸 血压 高血压 胆固醇沉积动脉壁 冠心病6 蛋白质 鱼类蛋白 酪氨酸 血压 高血压病发病率 鱼类蛋白和大豆蛋白有预防脑卒中的发生 7 热能 能量摄入过多 肥胖 高血压发病率 肥胖者 进食 食盐 血压 肥胖者 高血糖素血症 肾小管吸收钠 交感神经兴奋 血管收缩 血压 体重超出标准体重10 血压升高0 88kPa 6 6mmHg 59 8 烟和酒 吸烟 尼古丁 血管收缩 血压 吸烟 心脏负担加重 少量饮酒 扩张血管 血压无影响 少量饮酒 高密度脂蛋白胆固醇水平 血压无影响 多量饮酒 血压 9 咖啡和茶 大量饮用浓茶和过量饮用咖啡 咖啡因 血压 茶叶含有较多蛋白质 氨基酸 维生素和氟 铁 锰 铜等微量元素 茶多酚类 末梢血管扩张和抑制肾小管重吸收 血压 60 10 膳食纤维膳食纤维能减少脂肪吸收 减轻体重 间接辅助降压 干预研究平均补充14g膳食纤维 收缩压和舒张压降低约1 6 2 OmmHg 在一些研究中 以可溶性和不溶性膳食纤维混合物作为来源 仅可溶性膳食纤维影响胃肠道功能并间接地影响胰岛素代谢 这可能是膳食纤维降低血压的机制 61 三 营养治疗原则1 限钠补钾 高血压病人中度限钠 1g钠 2 5g食盐 钾 钠 1 5 1 香蕉 橘子汁 花生 豆类及豆制品含钾丰富 世界卫生组织 WHO 和中国居民膳食指南推荐 健康人每日食盐量不宜超过6克 糖尿病非高血压患者不超过5克 高血压患者不超过3克 糖尿病高血压患者不超过2克 然而 我国人均每日食盐量为12 14克 达到WHO推荐值的200 230 我国北方一些地区居民人均每日食盐量竟高达18 25克 并且还有进一步增高的趋势 这将大大增加高血压发病的风险 62 需要特别提醒 做菜时所加的盐 只占一天摄取总钠量的1 5 另外4 5则来自其它食物 例如每100克腌芥菜头相当于19克食盐 100克酱油相当于15克食盐 100克榨菜相当于11克食盐 100克香肠 火腿相当于4克食盐 由此可见控制盐分摄入应 全方位 入手 单单减少食盐的摄入是远远不够的 63 2 补钙补镁 高血压病人 肾结石除外 钙1g 日 含钙丰富的食物 脱脂奶 鱼类 含镁丰富的食物 香菇 菠菜 豆类 豆制品 桂圆 3 补锌限镉 提高饮食中锌 镉比值 锌 镉比值较高的食物 粗粮 豆类 硬果类 矿泉水含镉低微 64 4 限制能量 使体重维持在理想体重范围内 5 限制饱和脂肪酸和胆固醇 脂肪1 5 胆固醇 300mg 日 6 蛋白质适宜 无肾功能不全者不必限制 选择鱼类和大豆类蛋白 7 其它 禁烟 少量饮酒 咖啡适当 常喝淡茶 多吃新鲜水果和蔬菜 65 二 高脂血症 一 血浆脂蛋白分类和功能血脂中的主要成分是甘油三酯 胆固醇 游离脂肪酸 磷脂和脂溶性维生素和固醇 甘油三酯和胆固醇是疏水性物质 不能直接在血液中被转运 也不能直接进入组织细胞 它们必须与特殊的蛋白质和极性类脂 如磷脂 一起组成一个亲水性的球状大分子 脂蛋白 才能在血液中被运输 并进入组织细胞 脂蛋白主要由胆固醇 甘油三酯 磷脂和蛋白质组成 绝大多数是在肝脏和小肠合成 并主要经肝脏分解代谢 66 血浆脂蛋白分为5大类 乳糜微粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 中密度脂蛋白 IDL 低密度脂蛋白 LDL 高密度脂蛋白 HDL 不同的脂蛋白其组成 密度 来源均不同 在致动脉硬化中的作用也不一样 1 乳糜微粒 CM CM来源于膳食脂肪 高脂肪膳食可增加CM合成 CM含外源性甘油三酯90 左右 其生理功能是将食物来源的甘油三酯从小肠运输到肝外组织中被利用 正常人空腹12小时后 血浆中CM已完全被清除 67 2 极低密度脂蛋白 VLDL VLDL和CM都是以甘油三酯为主 因此被统称为富含甘油三酯的脂蛋白 但VLDL与CM不同的是 VLDL的甘油三酯主要由肝脏合成 其最重要的底物是游离脂肪酸 流经肝脏的血液中游离脂肪酸含量增加可加速肝脏合成和分泌VLDL 目前多数学者认为 血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素 VLDL浓度升高 可影响其他脂蛋白的浓度和结构 VLDL升高伴有血浆HDL水平降低 使抗动脉硬化的因素减弱 VLDL增高常与其他的冠心病危险因素相伴随 如胰岛素抵抗 肥胖 糖尿病等 68 3 中密度脂蛋白 IDL IDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物 与VLDL相比 胆固醇含量明显增加 正常情况下 IDL在体内的分解代谢迅速 因此正常情况下血浆中IDL浓度很低 IDL一直被认为具有致动脉粥样硬化作用 4 低密度脂蛋白 LDL LDL是由IDL在肝脏内转化而来 肝脏也可直接合成 分泌少量 LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白 大约胆固醇含量在一半以上 65 的血浆胆固醇存在于LDL中 是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白 69 5 高密度脂蛋白 HDL HDL颗粒最小 脂质和蛋白质各占一半 HDL主要由肝脏和小肠合成 是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白 能将周围组织中包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢 还具有抗LDL氧化的作用 并能促进损伤内皮细胞修复 因此是冠心病的保护因子 70 二 高脂血症诊断分类高脂血症 hyperlipidemia 是血浆中某一类或几类脂蛋白水平升高的表现 全称应为高脂蛋白血症 hyperlipopmteinemia 71 1 高脂血症的诊断主要根据血浆 清 总胆固醇 Tc 甘油三酯 TG 水平和LDL C浓度进行诊断 我国高血脂的诊断标准见表6 4 3 72 2019 12 31 73 2 高脂血症的分类目前高脂血症的分类较为繁杂 为了指导治疗 提出了简易分型方法 将高脂血症分为3种类型 各型的特点见表6 4 4 74 三 膳食营养因素对血脂代谢的影响1 膳食脂肪和脂肪酸 1 饱和脂肪酸 SFA SFA可以显著升高血浆Tc和LDL C的水平 但是不同长度碳链的SFA对血脂的作用不同 碳原子少于12 大于或等于18的饱和脂肪酸对血清TC无影响 而含12 16个碳原子的饱和脂肪酸 如月桂酸 C12 0 肉豆蔻酸 C14 0 软脂酸 即棕榈酸 C16 0 可明显升高血清TC LDL C水平 含18个碳的硬脂酸 C18 0 不升高血清TC LDL C 最近美国膳食推荐量建议 SFA应占7 一8 总能量 中国营养学会推荐SFA 10 总能量 75 2 单不饱和脂肪酸 MUFA 单不饱和脂肪酸有降低血清TC和LDL C水平的作用 同时可升高血清HDL C 膳食中单不饱和脂肪酸主要是油酸 C18 1 橄榄油中油酸含量达84 花生油 玉米油 芝麻油中油酸的含量也很丰富 分别为56 49 45 茶油中油酸含量达80 左右 美国在膳食推荐量中建议 MUFA应增加到13 15 总能量 76 3 多不饱和脂肪酸 PUFA PUFA包括n 6的亚油酸和n 3的 亚麻酸以及长链的二十碳五烯酸 EPA 和二十二碳六烯酸 DHA 用亚油酸和亚麻酸替代膳食中饱和脂肪酸 可使血清中TC LDL C水平显著降低 并且不会升高TG 低SFA 高PUFA 占总能量16 20 7 的膳食使血浆胆固醇降低17 6 20 O 与基础水平相比 更重要的是胆固醇的降低与心血管疾病发病率降低 降低16 34 有关 77 4 反式脂肪酸 TFA 反式脂肪酸是在氢化油脂中产生的 如人造黄油 我国传统的膳食中反式脂肪酸的含量较低 反式脂肪酸可使LDL C水平升高 HDL C降低 使TC HDL C比值增高 LDL C HDL C比值增加 以及脂蛋白 a 升高 明显增加心血管疾病危险性 反式脂肪酸致动脉粥样硬化的作用比SFA更强 膳食中反式脂肪酸大多数来自氢化的植物油 目前认为反式脂肪酸应 1 总能量 78 2 膳食碳水化合物进食大量糖类 使糖代谢加强 细胞内ATP增加 使脂肪合成增加 过多摄入碳水化合物 特别是能量密度高 缺乏纤维素的双糖或单糖类 可使血清VLDL C TG TC LDL C水平升高 高碳水化合物还可使血清HDL C下降 3 膳食纤维 有调节血脂的作用 可降低血清TC LDLD C水平 可溶性膳食纤维比不溶性膳食纤维的作用更强 前者主要存在于大麦 燕麦 豆类 水果中 79 4 微量元素镁对心血管系统有保护作用 具有降低胆固醇 降低冠状动脉张力 增加冠状动脉血流量等作用 缺钙可引起血Tc和TG升高 补钙后 可使血脂恢复正常 缺锌可引起血脂代谢异常 血清锌含量与TC LDL C呈负相关 而与HDL C呈正相关 铬是葡萄糖耐量因子的组成成分 是葡萄糖和脂质代谢的必需微量元素 缺铬可使血清Tc增高 并使HDL C下降 补充铬后 使血清HDL C升高 Tc和TG水平降低 血清铬与HDL C水平呈明显正相关 80 5 维生素对血脂代谢有影响的维生素主要是维生素c和维生素E 维生素c对血脂的影响可能通过以下机制实现的 促进胆固醇降解 转变为胆汁酸 从而降低血清TC水平 增加脂蛋白脂酶活性 加速血清VLDL C TG降解 维生素c在体内参加胶原的合成 使血管韧性增加 脆性降低 可防止血管出血 同时维生素c还具有抗氧化作用 防止脂质的过氧化反应 维生素E是脂溶性抗氧化剂 可抑制细胞膜脂类的过氧化反应 增加LDL C的抗氧化能力 减少Ox LDL 氧化型LDL C 的产生 维生素E能影响参与胆固醇分解代谢的酶的活性 有利于胆固醇的转运和排泄 对血脂水平起调节作用 81 四 高脂血症的饮食治疗调整饮食和改善生活方式是各种高脂血症治疗的基础 尤其对原发性高脂血症患者 更应首先选择饮食治疗 即使在进行药物降脂治疗时 饮食疗法也要同时进行 饮食疗法能使血浆胆固醇降低 提高降脂药物的疗效 还具有改善糖耐量 恢复胰岛功能 减轻体重等多方面作用 82 高脂血症患者在饮食上要注意两个方面 第一 所采取的饮食措施既要达到降低血脂的目的 又要使病人获得足够的营养供给 保证身体的需要 那种以素食为主或 三不吃 肉不吃 蛋不吃 鱼不吃 的片面做法并不可取 第二 饮食治疗应根据高脂血症的不同类型灵活掌握 还要因人而异 不可生搬硬套 83 1 高胆固醇血症仅有血胆固醇含量增高 而甘油三酯含量正常 饮食治疗的要点是限制胆固醇的摄入量 轻度血浆TC升高者 膳食胆固醇摄人量 300mg d 血浆胆固醇中度和重度升高者 饮食中胆固醇摄入量 200mg d首先 病人应忌吃或少吃含胆固醇高的食物 如动物的脑组织 脊髓 内脏 蛋黄 贝壳类 如蚌 螺蛳等 鱼子和软体类 如鱿鱼 墨鱼等 瘦猪肉 牛肉 鸭肉 鸡肉 鱼类和奶类的胆固醇含量不太高 每瓶牛奶仅含30毫克 其他几种食物每100克中也仅含胆固醇100毫克左右 可以适量食用 其次 限制动物性脂肪 适当增加植物油 第三 多吃蔬菜 瓜果 以增加纤维素的摄入 第四 多吃有降低胆固醇作用的食物 如大豆及其制品 洋葱 大蒜 香菇 木耳等这些食物中 有的还同时具有抗凝血作用 对预防血栓形成和冠心病也有好处 84 2 高甘油三酯血症对于仅有血甘油三酯含量增高 而胆固醇含量正常的患者 其饮食治疗的要点与上面不同 关键在于限制进食量 降低体重 使体重达到并维持在标准范围内 其次是限制甜食 此类患者对糖类特别敏感 吃糖类可使血液中甘油三酯含量更高 因此 糖果及含糖的食品和药物应尽量少吃或不吃 第三 禁酒 饮酒可以增高这类患者的血甘油三酯含量 第四 适当增加蛋白质 尤其是大豆蛋白 第五 适当限制高胆固醇食物 病人每周可以吃3个鸡蛋 第六 适当限制脂肪 尤其是动物脂肪 85 3 混合型高脂血症此类患者血胆固醇和甘油三酯含量都增高 饮食治疗的要点是将上面两者结合起来 即适当限制胆固醇和动物脂肪 控制食量以降低体重 忌吃甜食 戒酒 适当增加植物油 豆类及其制品 多吃蔬菜 瓜果和某些有降脂作用的食物 上述各型高脂血症患者都要保持能量摄入 并增加运动 防治超重和肥胖 吃清淡少盐的膳食 多喝茶 86 三 冠心病的营养治疗 一 概述冠心病 CHD 全称冠状动脉粥样硬化性心脏病 有时又被称为冠状动脉病 CAD 或缺血性心脏病 IHD 指由于冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 87 危险因素 riskfactor 年龄 40岁以后每增长10岁患病率增长1倍性别 男 女脂质和脂蛋白代谢异常高血压糖尿病肥胖和缺少体力活动吸烟 CO血红蛋白其它 精神过分紧张 家族史 高尿酸血症 痛风 凝血机制 免疫功能以及其他环境因素 包括微量元素 88 二 营养因子与冠心病的关系1 脂类 1 胆固醇 冠心病患者血清胆固醇浓度明显高于正常人 膳食中胆固醇摄入量与动脉粥样硬化发病率呈正相关 2 脂肪 对冠心病和血胆固醇的影响较为复杂 其作用主要取决于脂肪酸碳链的长短和不饱和的程度 饱和脂肪酸可使血胆固醇含量增高 多不饱和脂肪酸 碳链上有两个以上双键 可使血胆固醇含量降低 89 碳原子少于12 大于或等于18的饱和脂肪酸对血清TC无影响 而含12 16个碳原子的饱和脂肪酸可升高血TC 多不饱和脂肪酸的降胆固醇作用与碳链长短及不饱和键数目有关 碳链越长 双键数目越多 降血胆固醇作用越显著 常用P S 即多不饱和脂肪酸 饱和脂肪酸 值做为评价一种食物营养价值的指标 就防治冠心病而言 P S越高越好 多数植物油的P S值都比较高 多数动物油的P S值均较植物油低 但鱼油则例外 可见 脂肪质量比数量对冠心病的发病影响大 90 3 磷脂 卵磷脂使胆固醇酯化形成胆固醇酯 酯化作用增强时 胆固醇不易在血管壁沉积 2 能量能量摄入过多致肥胖 肥胖者血胆固醇合成增高 限制能量后体重下降 血清胆固醇和甘油三酯亦下降 肥胖者冠心病的发病率显著高于正常体重者 维持理想体重 是预防冠心病饮食营养治疗的目标 91 3 碳水化合物1 肝脏能利用游离脂肪酸和碳水化合物合成极低密度脂蛋白 VLDL 2 过多摄入碳水化合物 分解成葡萄糖 转化为甘油三脂 高脂血症 冠心病 3 对已有冠心病者加重病情 4 食物纤维吸附胆固醇 减少胆固醇在肠粘膜的吸收 加速胆酸排泄 从而使血胆固醇降低 预防冠心病 每日膳食中纤维以25 35g为宜 膳食纤维太多又影响无机盐 微量元素和维生素的吸收 92 5 蛋白质冠心病患者需要摄入一定量的动物蛋白 过高过低都不利于健康 供给动物蛋白质越多 动脉粥样硬化形成所需要的时间越短 且病变越严重 过低同样不利于脂质代谢 6 维生素VC VB1 VB6 VPP和VE对改善脂质代谢 保护动脉壁结构和功能可有良好作用 7 水质硬度和微量元素软水地区居民冠心病发病率常较硬水地区居民高 已证明铬 锰 镁 钙 碘 铜 钼 硒可能对冠心病防治有好处 钠 镉等则与高血压的发病相关 93 8 其他香菇 木耳 比安妥明作用强10倍大蒜 洋葱 含烷基的二硫化物 降脂作用是大蒜 洋葱 安妥明 海带及某些海澡 降脂作用酒精 茶叶 咖啡和牛奶 94 三 营养治疗原则营养治疗目的目的是控制总热量 碳水化合物及脂肪的摄入 减轻体重 降低血脂 1 合理的能量供应以维持体重在正常范围为宜 粗略计算法 理想体重 kg 身高 cm 105考虑年龄 性别 劳动强度及健康状况 95 2 控制食物脂肪和胆固醇的摄入脂肪摄入量应占总能量的25 以下 禁用动物脂肪高的食物 P S比值1 1 5为宜 胆固醇摄入量300mg d 3 适当增加植物蛋白 采用大豆蛋白 动物蛋白占蛋白质总量30 蛋白质占总热能15 4 适当限制碳水化合物 占总热能 65 采用多糖类 5 增加维生素VC VE B1 VPP B6和植物纤维的摄入量 多吃瓜果 蔬菜及有预防作用的食物 6 其它 适当进食一些保护性食物 饮食宜清淡 低盐 饮酒少量 戒烟 96 糖尿病营养治疗 一 概述糖尿病是因胰岛素分泌绝对或相对不足 以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低而引起的糖 蛋白 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱的疾病 其治疗离不开饮食治疗 若饮食控制得当 轻型糖尿病可不借助药物 重型者可配合药物治疗 控制病程进展 97 糖代谢肝糖元合成分解 糖元异生糖酵解及三羧酸循环肌肉及脂肪组织中葡萄糖利用血糖升高脂肪代谢胰岛素促进脂肪合成 抑制脂肪分解糖尿病 胰岛素 脂肪分解 甘油三酯及游离脂肪酸 脂肪酸经 氧化 乙酰辅酶A糖代谢障碍 草酰乙酸生成乙酰辅酶A 草酰乙酸 不能生成柠檬酸 酮体 乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮来不及氧化 酮症 胆固醇合成 高胆固醇血症 高甘油三酯 98 蛋白质代谢胰岛素能促进氨基酸通过细胞膜及蛋白质合成 糖尿病时蛋白质分解 肌肉组织消耗 糖元异生作用 成酮氨基酸转化为酮体负氮平衡 糖尿病的分型 1型和2型糖尿病治疗模式1型 胰岛素 饮食 运动2型 饮食 运动 二甲双胍 胰岛素控制饮食 积极体育运动 99 营养治疗的目的饮食治疗是糖尿病最基本的治疗措施 是临床治疗的基础治疗 通过饮食控制和调节 可减轻胰腺负担 利于受损的胰岛细胞修复 维持理想体重 控制血糖 血脂 血压使之达到正常或接近正常 预防和延缓并发症的发生 提高患者生活质量 100 二 饮食治疗原则饮食治疗适用于各种类型的糖尿病 控制总热能 维持理想体重 合理选择碳水化合物类食物 补充膳食纤维 矿物质和维生素 清淡少盐 少油腻 少量多餐 合理分配餐次 定时定量 规律进食 均衡营养终生饮食治疗 101 膳食治疗内容1 控制能量 合理控制能量是糖尿病人膳食治疗的关键 应根据年龄 性别 身高 体重 血糖 及有无并发症等病理生理情况和其劳动强度 活动量大小等因素计算总能量的供给量 其总能量应以能维持理想体重低限为宜 糖尿病人全日食物三大营养素分配取决于期望达到的血糖 血脂和体重的目标 102 2 蛋白质充足合理糖尿病蛋白质分解加剧 因此应供给充足的蛋白质 占总能量的12 20 成人按1g kg d 凡病情控制不满意 出现负氮平衡者按1 2 1 5g kg d 供给 优质蛋白 动物蛋白质不低于蛋白质总量的30 同时补充一定量豆类蛋白 肾功能不全时 应限制蛋白质摄入 具体要根据肾功能损害程度而定 一般 总能量的10 供给 103 3 选择碳水化合物为减轻胰岛素的消耗 减轻胰岛细胞的负担 缓解由于胰岛素不足引起的糖对身体的不良影响 糖的摄入应减少 以免加重饭后血糖高峰 供给量宜占总能量的55 60 以复合碳水化合物为主 即用谷类食物提供 不使用低分子糖类 4 提倡高膳食纤维膳食纤维具有一定的降血脂 改善血糖的作用 高纤维饮食 即每日摄入纤维超过40克 各种富含纤维的食品可延缓食物吸收 降低餐后血糖高峰 有利于改善血糖 脂代谢紊乱 国内常用米糠 玉米皮和南瓜等制品 104 5 控制脂肪和胆固醇糖尿病人不宜进食过多脂肪 限制动物脂肪和饱和脂肪酸的摄入 增加多不饱和脂肪酸 脂肪占总能量的20 25 其中多不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1 1 0 8 胆固醇 300mg d 合并高胆固醇血症时应在200mg d以内 6 限钠补镁适当限制钠盐摄入 6g 日 以防止和减轻高血压 冠心病 高脂血症及肾功能不全等并发症 血镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变 适当补镁 如香菇 是防止视网膜病变的有效措施 105 7 补铬补锌8 补充维生素 B族维生素 维生素C9 餐次应合理 少食多餐 合理分配餐次 每天至少早 午和晚三餐 适当加1 2餐 注意全日总热能不变 以保证全日血糖相对平稳 而不至于造成急剧高血糖 106 要定时定量 规律进餐 按时按量有规律地进餐 有助于药物治疗方案有效的调整 有助于内分泌和代谢的稳定 促进药效发挥 均衡饮食终身饮食控制一天的食谱要尽量包括四大类食物 粮谷类 奶和豆类 瘦肉类 蔬菜水果类 在各类食物中选择不同的食物 使饮食丰富多彩 107 10食品多样化食品交换法是国内外普遍采用的糖尿病膳食简便计算法 该法通常将常用食品分成六大类 每类食物之间热卡是相等的 80 90千卡 第一类 富含碳水化合物 谷类 点心类 薯类 粉条等 每个交换单位含 337KJ 90kcal 蛋白质2g 脂肪0 5g 碳水化合物19g 第二类 富含矿物质 维生素和膳食纤维的蔬菜类 每个交换单位含 335KJ 80kcal 蛋白质5g 碳水化合物15g 108 第三类 富含矿物质 维生素和果糖的水果类每个交换单位含 337KJ 90kcal 蛋白质1g 碳水化合物21g 第四类 富含蛋白质的瘦肉类 畜肉类 禽肉类 水产类和部分豆制品 每个交换单位含 335KJ 80kcal 蛋白质9g 脂肪5g 第五类 豆乳类 奶类和豆浆每个交换单位含 335KJ 80