病案首页的规范化填写.ppt

集团医疗管理中心韩欢 病案首页的规范化填写 病案首页的重要性 1 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息 2 为医疗管理 临床研究等方面提供重要数据来源 3 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明 4 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证 是保护医生的重要证据 医疗付费方式的改变 医院的属性定位 迫使医院经营问题被提到医院管理者面前 病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧迫的重新被认识和理解 医疗付费方式 疾病诊断相关分组 DRGs 即根据年龄 疾病诊断 合并症 并发症 治疗方式 病症严重程度及转归等因素 将患者分入若干诊断组进行管理的体系 疾病诊断相关分组 预付费制 DRGs PPS 为对各DRGs诊断组制定支付标准 预付医疗费用的管理机制 5 为DRGs病种付费管理提供依据 病案首页共有二页 包括患者基本情况 诊断治疗情况 手术情况 其它情况 医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分 近100个信息点 一 患者基本情况 1 姓名 1 按患者有效证件 身份证 户口本 医保卡 驾驶证等 如实填写 2 若为患者口述姓名 注意同音字 相近字 是一个不容易出错的点 但一旦出错 将带来不可避免的损失 姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难 患者出院医保报销时产生不便 最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑 容易引发纠纷等问题 一 患者基本情况 2 性别患者性别为男 身份证倒数第二位是偶数的情况时有发生 要求我们在患者性别序号填写的时候要认真仔细 4 国籍中国 3 出生日期出生日期要与身份证号相一致 与年龄相一致 一 患者基本情况 尽量详细 5 出生地指患者出生时所在地点 6 籍贯指患者祖居地或原籍 应写到市 县 7 现住地址指患者来院前近期的常住地址 应具体到村组 社区 街道 8 户口地址指患者户籍登记所在地址 按户口所在地填写 9 工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址 一 患者基本情况 10 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T4761 填写 1 配偶 2 子 3 女 4 孙子 孙女或外孙子 外孙女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 其他 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 11 电话患者本人和联系人的电话都应该如实填写 一 患者基本情况 12 身份证 1 按照患者有效证件或口述如实填写 注意与出生日期的核对 2 若患者此次住院未携带有效证件 医师需口头询问 患者自身不能确定的填 不祥 注 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外 住院患者入院时要如实填写18位身份证号 不能空项 一 患者基本情况 13 职业按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T2261 0 要求填写 共13种职业 11 国家公务员13 专业技术人员17 职员21 企业管理员24 工人27 农民31 学生37 现役军人51 自由职业者54 个体经营者70 无业人80 退 离 休人员90 其他 一 患者基本情况 14 婚姻 1 指患者在住院时的婚姻状态 可分为 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 应根据患者婚姻状态在 内填写相应阿拉伯数字 2 儿童一律填1未婚 不能填写9其他 15 入院途径指患者收治入院治疗的来源本院急诊 门诊诊疗后入院 其他医疗机构诊治后转诊入院 其他途径入院注 当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入 不能填9其他 一 患者基本情况 16 转科科别 1 有转科 用 表示转接 写清楚转科科别 2 没有转科的情况下转科科别填无 17 实际住院 1 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 2 入院时间不能大于出院时间 二 诊断治疗情况 二 诊断治疗情况 1 入院病情有 对应本次出院诊断在入院时就已明确 临床未确定 对应本次出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 情况不明 对应本次出院诊断在入院时情况不明 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目 三 手术情况 注 上述信息在手术记录上要填写完整 否则信息无法提取 三 手术情况 5 一个相符合手术栏手术风险评估表中 手术切口等级 手术切口清洁程度 三 手术情况 只要是产生费用的手术操作都应编入首页 随着单病种和临床路径的推行 按病种付费势在必行 手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大限额费用报销的有力数据 重要手术操作 指在本次医疗过程中 医疗资源消耗最多的手术或操作 它的医疗风险 难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作 通常与主要疾病诊断相关 填写手术和操作时 不考虑它与出院科别的关系 优先填写主要手术 操作 三 手术情况 三 手术情况 手术编码的书写顺序例如 患者因眼外伤 眼球穿通伤 入院 先行角膜清创缝合术 再进行后入路玻璃体切除术 1 后入路玻璃体切除术 2 角膜清创缝合术 按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果顺序 但对科研 管理 医疗付费 卫生统计等却十分有用 重要手术操作 指在本次医疗过程中 医疗资源消耗最多的手术或操作 它的医疗风险 难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作 通常与主要疾病诊断相关 填写手术和操作时 不考虑它与出院科别的关系 优先填写主要手术 操作 三 手术情况 主要手术的选择 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作其他手术及操作按照手术优先的原则 依日期顺序逐一填写 三 手术情况 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 如经胃腹腔镜手术 经脐单孔腹腔镜手术等 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线或无需拆线 愈合情况尚未明确的状态 三 手术情况 准确的分类手术切口 不同切口的感染率有显著不同 据统计清洁切口感染发生率为1 清洁 污染切口为7 污染切口为20 污秽 感染切口为40 因此 切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据 四 其他情况 1 损伤 中毒 ST码 在国际疾病分类中 作为损伤 中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类 适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析 重点强调 受伤者的境况 发生场所 进行的活动等 它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因 四 其他情况 根本原因包括 一 意外二 故意自害三 加害四 意图不确定事件五 依法处置和作战行动六 医疗和手术并发症七 外因的后遗症导致的疾病和死亡要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤 中毒的原因 地点 四 其他情况 2 病理诊断 1 主要诊断是恶性肿瘤的 C D码 病理诊断必填 编码一定为 M 码 病理号必填 2 做了病理检查的非恶性肿瘤患者 病理号必填 四 其他情况 3 药物过敏按实际情况填写 有 或 无 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物4 死亡者尸检死亡患者 家属签署尸体解剖申请单 填写清楚是否同意尸检 同意并进行尸检此项填 1 不同意则填 2 患者未死亡写 四 其他情况 5 血型 Rh 1 本次住院期间进行血型检查明确 或既往病历资料能够明确的患者血型 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字 1 A 2 B 3 O 4 AB5 不详 6 未查 2 如果患者无既往血型资料 本次住院也未进行血型检查则按照 6 未查 填写 Rh 根据患者血型检查结果填写 3 遵照对应原则 即 6 4 对应 5 3 对应 6 签名医师签名要能体现三级医师负责制 首页上各级医师要及时签字 7 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 2 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 部分项目填写说明 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院 自动出院告知书要有患者签字 5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡 6 其他 代码为9 指除上述5种出院去向之外的其他情况 此项慎重选择 四 其他情况 8 是否有出院31天内再住院计划指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排 如果有再住院计划 则需要填写目的 如 进行二次手术 9 颅脑损伤患者昏迷时间指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 按照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 无颅脑损伤的情况写 DRGs是一种病例组合方式 他以出院病案首页的主要诊断为基础 综合考虑手术操作 并发症 合并症 年龄 性别 出院转归等诸多影响因素 将不同的病例按照临床过程同质 资源消耗相近的原则 分门别类归入不同的组 病案首页数据的完整性 准确性及病案原始数据内涵质量的严谨性对DRGs的分组十分关键 五 DRGs对病案首页数据的要求 五 DRGs对病案首页数据的要求 DRG 诊断相关分组 分类原理及方法将临床处置类似 资源消耗相近的病例进行归类 提供了一个队住院病人进行分类的 数量较少的编码系统考虑下列因素 病人的主要诊断 有无并发症或伴随疾病 实施的治疗过程 病人的年龄 病人的性别 病人出院状况 DRGs分组的数据需求 五 DRGs对病案首页数据的要求 三个基本要点 规范病历首页诊疗项目的填写 保证填写质量 并持续改进 重视病案编码工作 重视信息化建设 改善医院的信息系统 建立医生工作站 建立病案首页管理系统 病案首页中最重要的内容 正确选择主要诊断 主要手术保证所有相关的其他诊断和所有的相关手术和操作都写入病案首页首页中的诊断必须有诊断依据 在病程 检查化验报告中获得支持 主要诊断的选择三大原则 对病人健康伤害最大消耗医疗资源最多住院时间最长 诊断举例 诊断 真菌性角膜溃疡 化脓性眼内炎 角膜移植状态手术 穿透性角膜移植术 眼球内容物剜出术诊断 眼球摘除术后状态 义眼台暴露 结膜囊狭窄 睑球粘连 屈光不正手术 义眼台修正术 结膜囊成形术 睑球粘连松解术诊断 角膜移植状态手术 角膜术后伤口裂开修补术 诊断举例 诊断 老年性白内障 晶状体不全脱位 继发于其他眼部疾患的青光眼 前房角狭窄手术 前入路玻璃体切除术 白内障摘除伴人工晶体一期置入术 白内障超声乳化抽吸术 房角分离术 虹膜还纳术 虹膜周边激光切除术诊断 原发性闭角型青光眼 老年性白内障手术 白内障摘除伴人工晶体一期置入术 白内障超声乳化抽吸术 房角分离术 人工晶体复位术 虹膜周边激光切除术诊断 老年性白内障 角膜变性 屈光不正手术 白内障超声乳化抽吸术 白内障摘除伴人工晶体一期置入术 人工晶体取出术 前入路玻璃体切割术 诊断举例 诊断 特指手术随诊医疗 2型糖尿病性视网膜病变手术 前房硅油取出术诊断 特指手术随诊医疗 视网膜静脉周围炎 翼状胬肉手术 前入路玻璃体切除术 人工晶体复位术诊断 老年性白内障手术 泪囊 鼻腔吻合术 DCR手术 泪道人工泪管植入术 诊断举例 诊断 人工晶体植入术后 手术敷料和缝线的维护手术 角膜缝线拆除术诊断 玻璃体积血 2型糖尿病性视网膜病变 具有眼内晶状体 原发性急性闭角型青光眼 糖尿病 高血压病 视网膜裂孔手术 后入路玻璃体切割术 视网膜前膜切除术 视网膜激光凝固术 玻璃体硅油置入术 用于视网膜再附着诊断 慢性闭角