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眼外伤 oculartrauma 广西医科大学眼科教研室梁勇教授 眼外伤 教学目的掌握 眼球挫伤的临床表现结膜 角膜异物的处理眼球穿通伤的临床表现及处理化学伤急救及处理熟悉 眼外伤预防的重要性 酸硷化学伤的特点了解 眼部辐射性损伤的种类及其临床表现治疗 教学重点 眼球挫伤的临床表现结膜 角膜异物的处理眼球穿通伤的临床表现及处理化学伤临床表现 急救及处理 定义 眼球及其附属器受到外来的物理性或化学性因素的侵蚀 造成眼组织器质性及功能性的损害 概述 常见眼病 眼球位置暴露 构造脆弱 眼附属器受损伤 透明组织发生混浊 是单眼失明的主要原因之一 为主要致盲眼病之一后果严重 组织结构精细 生理功能复杂 损伤严重可丧失视力 眼球萎缩并发症多 眼内炎 感染 眼内增殖性病变 交感性眼炎等 根据致伤原因分类 钝挫伤blunttrauma机械性穿通伤penetratinginjury异物伤intraocularforeignbody 暴力冲击所致 或者锐器或高速异物的戳伤或弹击伤 热烧伤非机械性化学伤辐射伤毒气伤 国际眼外伤学会推荐分类 破裂伤ruptureoftheglobe开放性穿通伤penetratinginjury贯通伤perforatinginjury 同时有出入口 眼内异物intraocularforeignbody眼挫伤闭合性球壁板层裂伤 钝挫伤穿通伤 眼球破裂 病史采集 致伤时间致伤原因致伤力大小 作用方向致伤物体与伤者的距离致伤物性质 形状 大小 数目伤后经何急诊处理 化学伤有无伤后立即用水冲洗 TAT注射 抗生素应用 检查 视力裂隙灯眼睑 痉挛 裂伤 出血 红肿结膜 裂口 出血 水肿 异物角巩膜 裂口 组织嵌顿 异物后巩膜破裂 玻璃体积血前房 深度透明度虹膜 离断 撕裂瞳孔 形态 D形 大小 等大 对光反射晶体 破裂 混浊 脱位玻璃体 混浊 积血 位置 范围 眼底镜视网膜 视网膜下出血 视网膜脱离 撕裂 异物眼压辅助检查B超 UBM X ray CT MRI 眼外伤的检查原则 从前至后 逐层检查必要的辅助检查眼球破裂者 应用眼罩保护 避免强行分开眼睑造成再损伤 眼外伤的处理原则 有危及生命的创伤 首先抢救生命 化学及毒液性伤应迅速就地用大量清水冲洗眼部开放性外伤注射TAT 首先处理相对重要和清洁的器官或部位 眼球穿通伤时切忌挤压眼球 避免进一步损伤及合并症的发生 初期缝合和后继治疗 合理应用抗生素 预防感染 预防 加强宣传教育 增强爱眼意识制定规章制度 完善防护措施禁止儿童玩耍危险玩具 病因 钝性物强力击伤 石块 拳头 球类 交通事故机械钝力作用机制 暴力直接损伤及传导力损伤 眼钝挫伤ocularblunttrauma 一 角膜挫伤 角膜浅层擦伤 上皮缺损角膜基质层损伤 水肿 混浊 二 虹膜睫状体挫伤 一 虹膜与瞳孔异常虹膜损伤及瞳孔异常外伤性瞳孔扩大和调节麻痹外伤性虹膜睫状体炎 虹膜根部断离 二 前房出血 hyphema 前房积 hyphema 原因 虹膜血管破裂分类 原发和继发 1W内 分级 级 2 3 并发症 继发性青光眼角膜血染 级 级 级 角膜血染 角膜内皮损害 高眼压和出血多引起 治疗 卧床休息 半卧位休息 包双眼 点用糖皮质激素眼液 止血 活血药物 有虹睫炎 散瞳 有再出血危险 5天后可散瞳 眼压升高时 降眼压药物 观察积血 积血多 吸收慢 眼压升高药物不能控制 作前房冲洗术避免角膜血染和视神经损害 三 前房角后退 睫状肌的环形纤维与纵形纤维分离 虹膜根部向后移位 前房角加宽 变深可继发青光眼 手术治疗 四 外伤性低眼压 睫状体分离引起表现 视力下降 视物变形 前房变浅 视盘水肿 视网膜静脉扩张 黄斑水肿及星状皱纹 眼球变短 治疗 1 阿托品散瞳 口服泼尼松 睫状体缝合手术 三 晶状体挫伤 位置改变 晶状体脱位和半脱位透明度改变 外伤性白内障 晶状体嵌顿于瞳孔区 晶状体脱位于上方球结膜下 晶状体脱位 晶状体脱位晶状体脱位眼眼底图 晶状体混浊 外伤性白内障 晶状体混浊 外伤性白内障 四 玻璃体出血 钝挫伤引起睫状体脉络膜和视网膜血管破裂 出血少量出血 开始局限 而后散开 量多 可行玻璃体切割术伴有视网膜脱离 应尽早手术治疗 玻璃体积血 玻璃体手术 五 脉络膜挫伤 主要为破裂出血多见于后极部及视乳头周围 弧形 六 视网膜震荡与挫伤 出血 视网膜内或视网膜前出血 震荡 commotioretinae 一过性视网膜水肿 呈白色 数周内吸收 视力恢复 挫伤 损伤严重 细胞坏死 造成永久性视力障碍 震荡 出血 挫伤 七 视网膜裂孔与脱离retinadetachment 视网膜裂孔与脱离 黄斑裂孔 外伤直接损伤或继发囊样水肿所致其他部位裂孔或锯齿缘离断 视网膜受冲击时的扩张和对玻璃体基底部的牵拉所致处理单纯黄斑裂孔 观察视网膜脱离 手术治疗 黄斑裂孔 其他部位裂孔或锯齿缘离断 八 眼球破裂 ruptureoftheglobe 部位 角巩膜缘多见表现 前房 玻璃体出血 球结膜下出血及血肿 低眼压处理 缝合 抗感染 九 视神经撕脱 avulsionoftheopticnerve 视盘处呈坑状凹陷 后部出血 视力丧失 无有效疗法 眼球穿通伤ocularpenetratingtrauma 常见金属碎片击入眼内 或刀 针 剪等刺伤 锐器引起的各种穿通伤 穿通伤引起 眼球组织直接损伤眼内组织脱出 出血眼内感染眼内异物交感性眼炎 sympatheticophthalmia 穿通部位直接损伤 角膜创口小 引起角膜 晶体局部性损伤 前房不消失 无眼内组织脱出 临床表现 角膜创口大 眼内容物脱出 前房消失 晶状体囊破裂 混浊 角膜缘穿通伤 损伤虹膜睫状体 晶体 玻璃体 眼内组织脱出 出血 巩膜穿通伤 创口易勿略 玻璃体 脉络膜出血 治疗 治疗原则 切勿冲洗 立即包扎 眼科急诊处理 初期缝合伤口 防治感染等并发症 必要时行二期手术 治疗 伤口处理 单纯性角膜伤口前房存在的 不缝合 包扎伤眼伤口 3mm 手术缝合 恢复前房复杂性角膜伤口虹膜嵌顿 抗生素溶液冲洗 还纳 不能还纳予剪除 切除脱出的晶体和玻璃体 角巩膜伤缝合顺序 角膜缘 角膜 巩膜巩膜伤口 自前向后边暴露边缝合 术后散瞳 滴抗生素眼液 治疗 复杂病例处理 一步 初期缝合 恢复前房 控制感染 二步1 2w内眼手术 治疗 治疗外伤后炎症和防治感染 抗生素和糖皮质激素注射抗破伤风血清 并发症及处理 外伤性感染性眼内炎 散瞳 大剂量抗生素和糖皮质激素玻璃体内注药玻璃体手术交感性眼炎 缝合伤口 切除或还纳脱出的葡萄膜按葡萄膜炎治疗及免疫抑制剂外伤性增殖性玻璃体视网膜病变 PVR 玻璃体手术 万古霉素1mg地塞米松0 4mg 眼内感染 眼内炎 全眼球炎治疗 全身 局部 玻璃体内注射抗生素皮质类固醇玻璃体切割 眼异物伤 一 眼球外异物 1 眼睑异物爆炸伤时布满细小的火药渣 尘土及沙石2 结膜异物 灰尘 煤屑等睑板下沟 穹窿部及半月皱襞3 角膜异物以铁屑 煤屑较多见铁质异物可形成锈斑植物性异物容易引起感染 结膜异物 多为细小异物上睑板下沟存留位置半月状皱襞下穹窿部有异物感 刺激症状处理 用湿棉签轻轻拭去 上睑板下沟异物 半月状皱襞异物 角膜异物 金属碎屑 昆虫 谷壳 爆炸伤多个异物睫状充血 刺激症状明显异物可引起角膜擦伤 角膜异物 角膜异物 角膜铁质异物 锈斑 角膜角膜擦伤 上皮脱落 抗感染 包眼异物存留 角膜异物取出 角膜异物剔除 严格无菌操作 良好照明消毒棉签拭去附着角膜表面异物嵌在角膜浅层异物用消毒异物针或注射针头剔出多个异物分次剔出或板层角膜深层非金属多个小异物可不取 4 眶内异物 金属异物被软组织包裹 不必勉强摘除植物性异物 引起慢性化脓性炎症尽早取出 二 眼内异物 intraocularforeignbodies 有金属 磁性或非磁性 非金属异物损害作用 机械性破坏 化学及毒性反应 继发感染等 房角异物 晶体异物 角膜 虹膜异物 白内障 视网膜异物 视网膜异物 病理和临床 眼内的反应 取决于异物的化学成分 部位和有无感染 1 不活泼的无菌异物如 石 沙 玻璃 瓷器 塑料 睫毛 一般能耐受 2 铁质异物 铁质沉着症3铜质异物 铜质沉着症 铁质沉着症 siderosis 铁离子氧化形成氧化剂损害结构与功能 症状 夜盲 向心性视野缺损或失明体征 角膜基质铁锈色沉着虹膜异色症瞳孔扩大晶状体前棕色沉着白内障玻璃体混浊青光眼 铜质沉着症 chalcosis 铜离子亲合膜性结构引起沉着症和严重炎症 表现 后弹力层沉着绿色房水颗粒虹膜变绿色向日葵样白内障棕红玻璃体混浊视网膜血管上和黄斑区有金属斑 诊断病史体征辅检X光摄片异物定位超声波CTMRI各有其优缺点 MRI不能用于磁性异物检查 诊断 X光摄片 异物定位 诊断 眼部超声 诊断 CT 诊断 一般尽早取出 磁性异物可用电磁铁吸出 根据不同位置作手术切口 处理 前房及虹膜异物近异物或异物相对的角膜缘切口晶状体异物大部分透明 不手术混浊明显 白内障摘除 异物取出眼后段异物体积小 未包裹 磁性 经睫状体扁平部摘除异物大 包裹 粘连 非磁性 玻璃体切除术体积小 包裹的球壁异物 不一定勉强取出 处理 玻璃体手术取眼内异物 处理 玻璃体手术取眼内异物 处理 眼附属器外伤 一 眼睑外伤挫伤致眼睑小血管破裂 眼睑水肿和出血 严重挫伤或锐器切割伤时 出现睑皮肤全层裂伤 可深达肌层 睑板和睑结膜内眦部睑缘撕裂可造成泪小管断裂 眼睑挫伤引起水肿 出血 眼睑裂伤分层缝合 伴泪小管断裂作泪小管吻合 二 眼眶外伤 一 眼眶骨折 眶内出血及视神经挫伤1 骨折 无错位可不处理眶骨折手术修复 视神经管骨折时可压迫或损伤视神经2 视神经损伤应用大剂量糖皮质激素 必要行视神经管减压术治疗3 眶内出血 绷带包扎 二 眼眶的锐器切割或穿通伤 常引起眼睑 眼球及眶深部组织的损伤 治疗 对软组织损伤应分层清创缝合 抗破伤风血清及抗生素防治感染 出血引起眶内压升高 及时做眶减压术 化学性眼外伤ocularchemicalinjury 病因 化学物引起眼部损伤 常见酸性或碱性烧伤 损伤程度 与化学性质 浓度 量 接触时间和处理是否及时有关 酸性 引起组织蛋白凝固 阻止渗透碱性 溶解软化蛋白质 渗透 临床表现 症状 视力下降 角膜刺激症眼睑 泪道的烧伤还可引起眼睑畸形 眼睑闭合不全 泪溢等 根据酸碱烧伤后的组织反应 可分为轻 中 重程度的烧伤 三种不同程度的烧伤轻度 弱酸或弱碱引起眼睑潮红 结膜充血水肿 角膜上皮脱落 角膜水肿混浊中度 强酸或较稀碱引起结膜水肿 小片缺血坏死 角膜明显水肿混浊重度 强碱引起结膜苍白 大片缺血坏死 角膜混浊呈灰白或瓷白 角膜溃疡 穿孔 前房积脓 愈合出现 角膜溃疡愈合 角膜白斑角膜穿孔愈合 前粘性角膜白斑 角膜葡萄肿或眼球萎缩 愈合出现 角膜血管翳 愈合出现 睑球粘连假性胬肉眼睑内翻或外翻 一 急救 至关重要 现场急救原则 分秒必争 就地取材 大量清水彻底冲洗 到医疗单位后 24小时内也可再次冲洗 并检查及彻底清除残留化学固体 结膜下中和注射 酸性用5 S D 硷性用Vitc 重性碱性伤 尽早 8h 前房穿刺 球结膜放射状切开冲洗 3 6h 处理 二 后继治疗 1 早期治疗 抗生素控制感染 糖皮质激素 2 3天内及后期应用 在伤后2周内 角膜有溶解倾向 应停用 石灰烧伤 滴0 5 EDTA 依地酸钠 散瞳 每日1 阿托品 降眼压药 2周内点用 2 切除坏死组织 防止睑球粘连 球结膜坏死 早期清除坏死组织 结膜移植或口腔粘膜或对侧球结膜移植角膜溶解变薄 需行全角膜板层移植术 也可作羊膜移植术 预防睑球粘连 用玻璃棒分离粘连 或安放隔膜 3 防止角膜穿孔胶原酶抑制剂2 5 5 半胱氨酸点眼 四环素类药物 点用自家血清 纤维连接蛋白等促进局部循环 妥拉苏林 肝素球结膜下注射 4 晚期治疗 针对并发症进行角膜白斑 角膜移植术睑球粘连 眼睑畸形 手术矫正继发性青光眼 药物或手术 三 后遗症处理 角膜白斑