食道癌病人的护理PPT课件.ppt

噎嗝 中医临床护理 1 概述 噎嗝以饮食梗噎难下 或食入即吐为主要临床表现 因痰气交阻 或痰瘀阻滞 胃失和降所致 病位在食道和胃 食道癌 食管炎 贲门痉挛可参照本病护理 2 临床表现 痰气阻膈证 吞咽梗噎 胸膈痞闷 甚则疼痛 情志舒畅时可减轻 精神抑郁时加重 嗳气 恶吐痰涎 口干舌燥 大便艰涩 舌质红 舌苔薄腻 脉弦滑 津亏热结证 吞咽梗塞而痛 固体食物难入 汤水可下 形体逐渐消瘦 肌肤枯燥 大便干结 五心烦热 舌质红而干 或带裂纹 脉弦细数 瘀血内结证 吞咽梗阻 胸膈疼痛 食不得下 甚则滴水难进 食入即吐 面色暗黑 肌肤枯燥 形体消瘦 大便干燥 或吐下物赤豆汁 舌紫暗 脉细涩 气虚阳微证 长期吞咽受阻 饮食不下 面色晄白 精神疲惫 形寒气短 面浮足肿 泛吐清涎 腹胀便溏 舌淡 苔白 脉细弱 3 病理 一 食道癌的发病主要因素 1 亚硝胺类 亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质 研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民 胃液 尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺 亚硝基吡咯烷 亚硝基胍啶 并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比 2 食管粘膜的损伤 长期喜进烫食 粗食 饮浓茶 多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤 引起食管粘膜增生性变 也可能是致癌因素之一 吸烟 饮烈性酒与食管癌发病有一定关系 各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变 3 霉菌致癌因素 用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌 这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用 4 微量元素和营养不良 食道癌高发区人群中血清钼 发钼 尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常 林县食管癌高发区水土中缺少钼 钼的抑癌作用被多数学者证实 营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点 但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发 故这不可能是一个主导因素 5 遗传因素 食管癌具有显著的家族聚集现象 高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜 但食管癌绝对不存在遗传 而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系 4 病理 二 病理食管病变分段标准 颈段食管 C15 0 自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面 其下界距上门齿约18cm 胸段食管 分上 中 下三段 胸上段食管 C15 3 自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面 其下界距上门齿约24cm 胸中段食管 C15 4 自气管分杈平面至食管胃交接部 贲门口 全长的上半 其下界距上门齿约32cm 胸下段食管 C15 5 自气管分杈平面至食管胃交接部 贲门口 全长的下半 其下界距上门齿约40cm 胸下段也包括食管腹段 国内分期食管癌的病变部位 我国各地报告不一 但均以中段最多 下段次之 上段最少 5 病理 三 临床病理分期及分型 临床病理分期食管癌的临床病理分期 分期病变长度 病变范围 转移情况 0期 不规定限于粘膜层 无转移 1期 cm侵入粘膜下层 无转移 2期 cm侵入部分肌层 无转移 3期 cm侵透肌层或外层 局部淋巴结转移 4期 cm有明显外侵 远处淋巴结或器官转移 病理形态分型 早期食管癌的病理形态分型 早期食管癌按其形态可分为隐伏型 糜烂型 斑块型和乳头型 斑块型为最多见 占早期食管癌的1 左右 此型癌细胞分化较好 糜烂型占1 左右 癌细胞的分化较差 隐伏型病变最早 均为原位癌 但仅占早期食管癌的 左右 乳头型病变较晚 虽癌细胞分化一般较好 但手术所见属原位癌者较少见 6 病理 中 晚期食管癌的病理形态分型 可分为髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型 腔内型和未定型 髓质型恶性程度最高 并占中 晚期食管癌的 以上 此型癌肿可侵犯食管壁的各层 并向腔内外扩展 食管周径的全部或大部 以及食管周围结缔组织均可受累 癌细胞分化程度不一 蕈伞型约占中 晚期食管癌的 1 癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块 向食管腔内呈蕈伞状突起 可累及食管壁的大部 溃疡型及缩窄型各占中 晚期食管癌的 左右 溃疡型表面多有较深的溃疡 出血及转移较早 而发生梗阻较晚 缩窄型呈环形生长 且多累及食管全周 食管粘膜呈向心性收缩 故出现梗阻较早 而出血及转移发生较晚 腔内型比较少见 癌瘤突向食管腔内 呈圆形或卵圆形隆起 有蒂与食管壁相连 其表面常有糜烂或溃疡 肿瘤可侵入肌层 但较上述各型为浅 少数中 晚期食管癌不能归入上述各型者 称为未定型 7 病理 组织学分型 鳞状细胞癌 最多见 腺癌 较少见 又可分为单纯腺癌 腺鳞癌 粘液表皮样癌和腺样囊性癌 未分化癌 较少见 但恶性程度高 食管上 中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌 食管下段癌肿则多为腺癌 8 转移 1 直接播散与浸润 食管壁内直接扩散 因食管无浆膜层 很容易穿过疏松结缔组织直接侵润相邻器官 根据部位不同 它所累及的器官也不同 上段食管癌可浸润支气管形成食管气管瘘 也可侵及胸导管 奇静脉 肺门 少数病例癌组织侵及主动脉弓形成主动脉瘘 导致大出血死亡 下段食管癌可侵及心包 膈肌 贲门及肝脏左叶 主动脉弹力膜与椎体粘膜浸润有一定抵御作用 一般认为直接扩散在上段癌最多 下段癌最少 2 淋巴结转移 食管的淋巴道转移较常见 上段食管癌可侵犯食管旁 喉后 颈深和锁骨上淋巴结 如出现声嘶 多由于转移淋巴结压迫喉返神经 中段食管癌常发生食管旁或肺门淋巴结转移 也可向上或向下转移 下段心包旁及腹腔淋巴结 偶可向上转移至上纵隔或颈部锁骨上淋巴结 淋巴结呈现淋巴转移 跳跃转移 现象 3 血行转移 多发生于晚期食管癌患者 常见转移部位有胃 肝 肺 肾 胸膜 腹膜 肾上腺及胰腺等 9 临床表现 痰气阻膈证 吞咽梗噎 胸膈痞闷 甚则疼痛 情志舒畅时可减轻 精神抑郁时加重 嗳气 恶吐痰涎 口干舌燥 大便艰涩 舌质红 舌苔薄腻 脉弦滑 津亏热结证 吞咽梗塞而痛 固体食物难入 汤水可下 形体逐渐消瘦 肌肤枯燥 大便干结 五心烦热 舌质红而干 或带裂纹 脉弦细数 瘀血内结证 吞咽梗阻 胸膈疼痛 食不得下 甚则滴水难进 食入即吐 面色暗黑 肌肤枯燥 形体消瘦 大便干燥 或吐下物赤豆汁 舌紫暗 脉细涩 气虚阳微证 长期吞咽受阻 饮食不下 面色晄白 精神疲惫 形寒气短 面浮足肿 泛吐清涎 腹胀便溏 舌淡 苔白 脉细弱 10 临床表现 11 临床表现 12 诊断 一 X线钡餐检查食管X线钡餐检查可显示钡剂在癌肿点停滞 病变段钡流细窄 食管壁僵硬 蠕动减弱 粘膜纹变粗而紊乱 边缘毛糙 食管腔狭窄而不规则 梗阻上段轻度扩张 并可有溃疡壁龛及弃盈缺损等改变 常规X线钡餐检查常不易发现浅表和小癌肿 应用甲基纤维素钠和钡剂作双重对比造影 可更清楚地显示食管粘膜 提高食管癌的发现率 二 纤维食管胃镜检查可直接观察癌肿的形态 并可在直视下作活组织病理学检查 以确定诊断 三 食管粘膜脱落细胞学检查应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内 通过病变段后充气膨胀气囊 然后缓缓将气囊拉出 取网套擦取涂片作细胞学检查 阳性率可达90 以上 常以发现一些早期病倒 为食管癌大规模普查的重要方法 四 食管CT扫描检查CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系 正常食管与邻近器官分界清楚 食管壁厚度不超过5mm 如食管壁厚度增加 与周围器官分界模糊 则表示食管病变存在 五 其他检查方法应用甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查法对食管癌的早期诊断有一定的价值 此法具有简便易行 定位和确定癌肿范围准确等优点 13 治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术 放化疗 中医药治疗相结合的综合治疗方式 中晚期就要采用中医保守治疗 一 手术治疗1 大型手术治疗 外科手术是治疗早期食管癌的首选方法 食管癌患者一经确诊 身体条件允许即应采取手术治疗 根据病情可分姑息手术和根治手术两种 姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人 为解决进食困难而采用食管胃转流术 胃造瘘术 食管腔内置管术等 根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定 原则上应切除食管大部分 食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上 下段癌肿手术切除率在90 中段癌在50 上段癌手术切除率平均在56 3 92 9 手术的禁忌症为 临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官 如气管 肺 纵隔 主动脉等 有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者 2 小型手术治疗 一般临床建议晚期患者 几乎不能下咽的患者 进行放支架 这是一个小型手术 把一个很小的支架放入病灶部位 撑开 扩充食管 ps 瞬间撑开会很疼 以达到能让病人可以进食 不过这个只能短期的延续生命 适合已经不能做手术切除的患者 如果家里经济条件允许 这种方法能延长一定的生命期 二 放射治疗食管癌放射治疗的适应症较宽 除了食管穿孔形成食管瘘 远处转移 明显恶液质 严重的心 肺 肝等疾病外 均可行放射治疗 三 食道癌的中医药治疗 14 2019 12 31 15 术后并发症 一 近期并发症 1 吻合口瘘 这是食管癌手术后严重的并发症 一般发生率为7 左右 吻合口瘘发生率与手术方式 方法有一定关系 颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高 食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低 其发生原因主要与手术技术 吻合口有无张力 吻合口有无继发感染 病人手术前的营养状况等因素有关 吻合口瘘多在手术后4 6天发生 但也有迟至手术后10天或更晚发生者 如果吻合口瘘发生在胸内 则可有体温增高 心跳加快 胸痛及呼吸困难等症状 严重者可有面色苍白 多汗 脉搏微弱 烦躁或冷漠等休克症状 而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热 颈部有气体 唾液或食物残渣从颈部伤口溢出 一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合 胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况 吻合口瘘发生的时间 原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流 重新开胸吻合 吻合口瘘修补术及食管外置术等方式 同时应给予病人充分的营养 并保持水 电解质平衡 2 出血 多发生于术后24小时内 如胸腔手术后 胸腔引流管内每小时引流液超过100ml 持续3小时以上 提示有胸腔内活动性出血 当术后早期病人出现休克表现或引流管中不断有大量血性液体流出 及时通知医生 迅速建立静脉通道 完善术前准备 必要时应及时再次刨胸止血 16 术后并发症 3 肺部并发症 食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人 男性病人大多长年吸烟 患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿 手术中由于手术操作的需要 对肺要作较长时间的挤压和牵拉 手术后因胃放人胸腔 压迫肺 又因切口疼痛 病人不敢作有力的咳嗽排痰 因而可造成痰液在气管内潴留 加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤 容易引起支气管炎 支气管肺炎 肺不张等肺部并发症 这些肺部并发症多在手术后24 72小时发生 病人可有气急 呼吸困难 多汗 体温上升等表现 体格检查及胸部X线摄片可协助诊断 为防止发生肺部并发症 对于有慢性支气管炎 肺气肿的老年患者 手术前应作预防性治疗 可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗 吸烟病人入院后即应嘱其戒烟 17 术后并发症 4 乳糜胸 正常人在食管中 下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行 手术中在分离食管时有将它损伤的可能 如果食管癌向周围组织外侵严重 则手术中发生胸导管损伤的可能性更大 胸导管收集人体全身约3 4的淋巴液 将机体消化的脂肪 网状内皮系统产生的淋巴细胞和抗体传送到血液中去 正常成年人胸导管内乳糜液的流量约为60 190ml h 每天约有1500 2000ml左右的乳糜液通过胸导管流到静脉血管中 胸导管损伤后每天要丢失乳糜液2000ml左右 极易导致机体营养不良 电解质紊乱 最后循环 呼吸衰竭危及患者生命 因此 对并发乳糜胸患者 应及时做出诊断 进行积极的术前准备或保守治疗 对保守治疗无效行二次开胸胸导管结扎者 术后须精心护理 使患者安全度过危险期 18 术后并发症 5 单纯脓胸 单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸 由于正常情况下食管腔内有细菌存在 因此食管手术属污染手术 手术后有发生脓胸的可能 6 吻合口狭窄 一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄 是食管癌手术后另一并发症 病人会有不同程度吞咽困难表现 手术后吻合口狭窄多在手术后2 3周发生 也有迟至2 3个月后开始出现吞咽困难 多与吻合技术 吻合口感染 吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关 如经检查确诊是吻合口狭窄 可进行食管扩张 多可治愈 少数食管扩张失败者 可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除 重新吻合等方法 19 术后并发症 二 远期并发症1 功能性胸胃排空障碍 食道癌切除术后 常易出现胃运动失常 引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留 这也是食道癌术后的并发症之一 处理措施 根据具体情况积极予以安置胃管引流 胃管胃肠减压 空肠造瘘或胃液回输等治疗 并给予肠内 肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理 改善恶心 呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复 提高生活质量 2 反流性食管炎 是食道癌术后常见的并发症 主要表现为每于餐后躯体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔 伴有胸骨后烧灼感或疼痛感 咽下困难等症状 处理措施 食道癌术后患者饮食应取半卧位或坐位 可选用流食 半流食 宜少量多餐 吞咽动作要慢 更要忌烟酒 辛辣等刺激性较强的食物 避免餐后即平卧 卧时床头抬高20 30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高 20 术后并发症 3 食道癌术后呼吸道感染 表现为咳嗽 胸闷 呼吸困难等症状 为食道癌术后最常见的并发症之一 4 严重腹泻 食道癌切除术后胃肠功能紊乱导致腹泻 目前临床多认为与迷走神经切断 胃泌素浓度增高有关 处理措施 应积极给予止泻药物 同时给予补液 以免患者发生脱水 21 护理 一 饮食护理 重视饮食调护 治疗期间应给予清淡 营养丰富 易于消化的食物 并应注重食物的色 香 味 形 以增进食欲 保证营养 治疗间歇阶段则宜多给具有补血 养血 补气作用的食品 以提高机体的抗病能力 二 心理护理 加强情志护理 安慰患者 消除紧张 恐惧 抑郁 颓丧等心理 耐心做好治疗解释工作 如有脱发者 可配置发套 病情允许情况下 可以组织患者散步及娱乐活动 尽量使患者在接受化疗过程中处于最佳身心状态 三 临证施护 痰气交阻者饮食宜少量多餐 情绪抑郁时暂不要勉强进食 瘀血内结者频繁恶吐时将头转向一侧 以勉恶吐物呛入气道 及时清理恶吐物且保持口腔卫生 津亏热结者饮食以清补为主如豆浆 银耳 鸭蛋 藕汁 梨汁等少量多次分服 以养阴生津 大便干燥可常服蜂蜜 必要时给予灌肠 气虚阳微者要及时抢救 22 护理 四 术前护理1 心理护理病人有进行性吞咽困难 日益消瘦 对手术的耐受能力差 对治疗缺乏信心 同时对手术存在着一定程度的恐惧心理 因此 应针对病人的心理状态进行解释 安慰和鼓励 建立充分信赖的护患关系 使病人认识到手术是彻底的治疗方法 使其乐于接受手术 2 加强营养尚能进食者 应给予高热量 高蛋白 高维生素的流质或半流质饮食 不能进食者 应静脉补充水分 电解质及热量 低蛋白血症的病人 应输血或血浆蛋白给予纠正 3 胃肠道准备 注意口腔卫生 术前安置胃管和十二指肠滴液管 术前禁食 有食物潴留者 术前晚用等渗盐水冲洗食管 有利于减轻组织水肿 降低术后感染和吻合口瘘的发生率 拟行结肠代食管者 术前须按结肠手术准备护理 按大肠癌术前准备 4 术前练习教会病人深呼吸 有效咳嗽 排痰 床上排便等活动 23 护理 五 术后护理1 密切观察生命体征变化术后即给予心电监护机监护 监测患者生命体征 每小时记录血压 脉搏 呼吸 血氧饱和度1次 并予持续低流量吸氧 术后根据医嘱停机停氧 2 卧位护理术后去枕平卧头偏向一侧 全麻清醒生命体征平稳后可自由卧位 护士指导病人床上活动四肢 上肢作握拳 放松 前臂曲伸 回旋 外旋 下肢作外展 内旋 协助按摩腿部肌肉 每次3 5分钟 每日3次 3 妥善固定好各种管道如胸管 尿管 鼻导管 堵塞十二指肠营养管管口 以防胃液逆流污染床单 4 严密观察胸腔闭式引流管的引流情况注意引流的色 质 量及水柱波动 如引流液色鲜红 量较多 伴有面色苍白 出汗 脉微数 心悸 血压下降等 观察并询问患者有无胸腹部疼痛不适 应及时汇报医师 协同处理 5 保持胃肠减压通畅患者术后需行持续胃肠减压 及时抽出胃内液体及气体 保持胃处于空虚状态 以减少胃与食管吻合口的张力 促进伤口愈合 并可防止胃过度扩张压迫肺 影响呼吸功能 密切观察胃液的量 颜色及性质 防止胃管脱落 若致脱落 可将营养管拔出10cm左右 以代替胃管 效果良好 24 护理 6 术后伤口疼痛的疏导及时为病人解除术后伤口疼痛 使病人得到充分的休息 有益于伤口恢复 对疼痛耐受程度差的患者 应及时给于心理疏导 以分散注意力 或给予调整体位 半卧位 以减轻切口的表面张力 减轻疼痛 如上述方法无效可遵医嘱予5 GS250ml加杜冷丁75mg微泵管滴入 25mg肌注止痛 但必须严格控制时间和剂量并观察疗效及用药后反应 7 教会病人正确的咳嗽排痰方法术后痰液粘稠不易咳出者 鼓励患者作有效的咳嗽 痰咳 指导病人咳嗽时轻轻压住伤口 减轻用力排痰时伤口张力增加引起的疼痛 并将引流管轻提 减轻胸腔闭式引流管拉力引起的疼痛 常规每日给予2次雾化吸入 加入糜蛋白酶 庆大霉素的生理盐水液 能起到抗菌消炎稀释痰液的作用 术后6小时可给病人取半卧位并用龟背掌自下而上 由外向内轻拍背部 每次5 10分钟 每日2 3次 预防术后肺部并发症的发生 8 做好口腔及皮肤护理术后禁食期间 给予口腔护理 每日用生理盐水漱口4次 嘱其勿咽下 保持口腔清洁 舒适 口唇湿润 防止口唇干裂及口腔感染 患者从入手术室后一直处于被动体位 回房后血压 心率稳定 应及时为其更换卧位 防止局部皮肤受压过久 抬高床头30度 45度 或扶患者坐起活动 次日及时拆除橡皮中单 保持床铺平整 干燥 预防褥疮 25 护理 9 术后饮食护理术后一般禁食禁水5 7天 待肛门排气 肠蠕动恢复后 胃管可拔除 开始进食 分为以下四个阶段 1 鼻饲阶段 术后2 5天 病人刚好处在手术的创伤期 吻合口尚未愈合 胃肠功能也未很好恢复 消化功能差 其间只能采取鼻饲 就是经鼻放置一根很细并且是特制的营养管直达十二肠以输送营养 鼻饲阶段可喂病人混合奶 菜汁 果汁 米汤等 注入量可由第一天的500毫升 分2 3次滴注 以后每天根据病人的耐量增加至1500 2000毫升 滴入时的温度以与体温近似为宜 要求鼻饲营养液尽量达到含蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素 盐和水比例适当的要求 2 流食阶段 指术后6 10天 此间 病人已基本度过了手术创伤期 胃肠功能开始逐步恢复 表现为有食欲 肛门排气 俗称放屁 可以先给予白开水少量 3 5汤匙 逐渐增加至30 50毫升 如无明显不适 可给予米汤 蛋汤 鲜奶 鱼汤和各类家禽煨的汤 每次100 200毫升 每天5 7顿 26 护理 3 半流饮食阶段 从术后8天开始 此间 病人术后留置的各种引流管已拔除 静脉输注液体也渐停 除个别高龄或超高龄患者不能下床活动外 大多都可以行走活动 食量逐渐增加 但此期只能少食多餐 以易消化的无渣食物为主 如稀饭 面条 鸡蛋羹 豆腐等 尤其是一些术前食量大的病人切忌大量进食 以免引起消化道并发症或吻合口瘘 4 正常饮食阶段 此阶段一般从术后的第四周开始 此间 大多数病人已出院在家休息 由自己的亲人照顾 这时可尽量扩大饮食范围 除油炸和甜食 除医师出院时特别强调不能食用的食物外都可进食 并可指导病人做一些适当的体力活动 以利于消化吸收 10 观察吻合口瘘的症状食管吻合口瘘的临床表现为高热 脉快 呼吸困难 胸部剧痛 不能忍受 患侧呼吸音低 叩诊浊音 白细胞升高甚至发生休克 处理原则 胸膜腔引流 促使肺膨胀 选择有效的抗生素抗感染 补充足够的营养和热量 目前多选用完全胃肠内营养 TEN 经胃造口灌食治疗 效果确切 满意 27 健康指导 对食道癌病人的健康教育 应重点放在病人获得足够的营养方面以及后续治疗方面 1 注意进食宜少食多餐 根据需要每天可进餐5 8次 进食