骨质疏松规范诊疗PPT课件.ppt

1 骨质疏松症的诊断与治疗 解放军总医院内分泌科巴建明 2 WHO 1994 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH 2001 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病 骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 骨质疏松症 定义 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA285 785 795 2001 3 椎体 正常骨 骨质疏松骨 4 骨质疏松症的流行病学 全球约有2亿女性患有骨质疏松症1 60 70岁之间的女性约1 3患有骨质疏松症 80岁或以上的女性约2 3患有骨质疏松症约有30 的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折2约1 5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折1 1 IOF 2005 www osteofound org 2 DennisonE54suppl1 58 63 5 骨质疏松症对整个骨骼的影响 NIH ORBD www osteo org 2000 骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生常见于脊柱 髋部和腕部 6 椎体 髋部 腕部 50607080 40302010 年龄 岁 每1000女性年发生数量 女性骨质疏松性骨折发生情况 WasnichRD OsteoporosInt1997 7Suppl3 68 72 7 男性骨质疏松性骨折发生情况 年龄 岁 椎体 髋部 腕部 50607080 400020000 每1000 000男性年发生数量 WasnichRD OsteoporosInt1997 7Suppl3 68 72 8 骨质疏松性骨折的外科治疗手段 9 然而 面对这样的患者 1年后对侧肢体骨折 1年后假体远端骨折 6个月后相邻椎体骨折 10 髋部骨折的危害 CooperC AmJMed 1997 103 2A 12S 17S 40 无法独立行走 30 永久致残 20 一年之内死亡 80 髋部骨折一年之内 患者 日常生活中至少丧失一项独立活动的能力 11 椎体骨折的不良后果 腰背疼痛身高丢失畸形 驼背 腹部受压 肺功能丧失生活质量下降 丧失自信 身材扭曲 产生止痛剂依赖 睡眠不良 情绪低落 丧失独立生活能力等 12 髋部骨折生存率 TrombettiAetal OsteoporosInt 2002 13 731 737 普通人群预期生存率 2 4 6 8 10 0 00 0 25 0 50 0 75 1 00 生存可能性 髋部骨折后年限 年 0 13 骨质疏松症 每年费用 140亿每天费用约 3800万充血性心力衰竭 每年费用 80亿哮喘 每年费用 98亿 骨质疏松症和其它疾病医疗费用比较 全球 14 骨质疏松导致骨折 明显增加社会医疗费用支出 中国 1 Dataonfile 2004researchdatefromShanghai13hospitals2 Datafrom2004MOH 老年患者骨质疏松性骨折人均住院天数和医疗费用 医疗费用随年龄增加而上升 15 骨质疏松性骨折的发病机制 绝经期后的骨量丢失 年龄相关的骨量丢失 低峰值骨量 骨折 跌倒 低BMD 骨质量低下 骨微结构 非骨骼因素 跌倒倾向 低骨量 其它危险因素 低BMD 峰值骨量or骨丢失 MeltonLJ RiggsBL Osteoporosis Etiology DiagnosisandManagementRavenPress 1988 pp155 179 16 低骨量的决定因素 低峰值骨量与骨量丢失 年龄 岁 相对骨量 理想峰值骨量 80 60 40 20 20 30 40 50 60 70 80 100 低峰值骨量 快速骨丢失 正常 17 骨质疏松性骨折的危险因素 BrownJP167 10suppl S1 S34 18 年龄步态或平衡不稳 肌力低下视力低下 白内障营养不良 过度酒精摄入量某些相关疾病 如 关节炎 糖尿病 体位性低血压 感知障碍 周围神经病变过度用药 某些药物 如 精神类药物 抗高血压药物穿着拖鞋 高跟鞋家居环境 如灯光低暗 散在的小块地毯 散在的电线 湿滑或不平的地面 没有把手或防滑垫的浴缸 地面上过多的台阶 跨越宠物等环境因素 e g 湿滑或破碎的地面或台阶 冰或者雪 跌倒危险因素 19 骨质疏松症的诊疗思路 20 临床表现 疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形严重者身高缩短和驼背骨折胸 腰椎 髋部 桡 尺骨远端和肱骨近端为常见部位 21 腰背疼痛的临床意义 腰背疼痛和功能障碍提示椎体骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障碍提示新发椎体骨折的可能腰背疼痛的患者需要进一步进行放射学的检查以确定是否存在椎体骨折 22 脊柱变形的临床意义 通常由于椎体压缩性骨折导致经常没有其他伴随症状病情隐匿且进行性发展可以导致 身高丢失 腰背疼痛 呼吸受限 发病率及死亡率持续增加是髋部和脊柱再次发生骨折的预测指标 23 1 5伴有放射学椎体骨折的绝经期妇女如果未进行治疗 将在1年内再次发生新的骨折 p 0 05 vs 既往无椎体骨折史的患者 危险性增加12倍 总体 0 5 10 15 20 25 30 20 患者百分比 LindsayRetal JAMA2001 285 320 323 既往发生骨折的椎体数 24 骨质疏松症的诊疗思路 25 诊断要点 临床通用指标 脆性骨折史骨密度 BMD 实验室检查 骨形成和骨吸收指标 其它方法 定量超声 X线摄片 26 脆性骨折史的临床意义 无论骨密度高低 既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症脆性骨折 一般为轻微外伤或无外伤史 但有骨折的体征 如 低于身高的坠落 跌倒等发生过一次骨折 再次骨折风险明显增加 27 椎体骨折发生部位分布 Rotterdam研究 VanDerKliftMetal JBoneMinerRes 2002 17 1051 1056 28 椎体骨折的X光片漏诊情况 GehlbachSHetal OsteoporosInt 2000 11 577 582 29 BMD检查的临床意义 是目前最佳定量指标反映70 的骨强度可以用于 诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效 30 髋部骨折事件与股骨颈BMD SchottAMetal OsteoporosInt 1998 8 247 254 每1000名妇女每年发生事件 骨质疏松症 T 2 5 16 4 骨量低下 2 5 T 1 5 4 正常 T 1 1 1 16 12 8 4 0 7598名75岁以上妇女中的155名髋部骨折患者2年随访 BMD与椎体骨折危险性 椎体骨折事件 每1 000病人年 BMD T score AdaptedfromMillerPD etal SemArthritisRheum1996 25 361 72 6050403020100 2SD1SDMean 1SD 2SD 31 BMD降低骨折危险增加 ArchInternMed2004 164 1108 12 32 33 需要测量BMD的人群 女性65岁以上和男性70岁以上 无其它危险因素 女性65岁以下和男性70岁以下 1项危险因素 有脆性骨折史或 和脆性骨折家族史的男 女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男 女成年人 影响骨矿代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者 34 骨质疏松的诊断标准 4 0 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 0 50 0 5 1 0 T Score T值 骨质疏松症 正常骨量 低骨量 骨量减少 世界卫生组织 WHO 工作组 基于DXA测定 骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别 同种族健康成年人的骨峰值相比较 低于峰值骨量2 5个标准差或更多分析结果时更应注重Z值 Z值即为与同年龄 同性别正常人相比较的差值 35 骨矿密度的T值与Z值 36 其它评估 筛选 方法 实验室检查X光片 37 实验室检查 2019 12 31 38 39 实验室检查的临床意义 骨量丢失的预测指标骨折风险的预测指标是BMD检查的辅助检查手段 但不能直接用于诊断值得注意的是 在生化全项检查中 原发性骨质疏松症的Ca P PTH ALP水平均在正常水平 有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病的可能 如原发性甲旁亢 骨软化症等 40 X线检查的临床意义 可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折只有骨量丢失30 以上才能显现出来对于有骨质疏松危险因素患者的胸部平片 需要密切关注好发部位的椎体压缩性骨折的发生情况不是所有的压缩性骨折都是由于骨质疏松症引起 需要排除其他疾病 尤其是恶性肿瘤 41 压缩性骨折的放射学鉴别诊断 多发性骨髓瘤 肿瘤骨转移 骨质疏松性骨折 42 骨质疏松症的规范治疗 43 骨质疏松症的诊疗思路 44 骨质疏松症的最终治疗目标 预防骨折的初次和再次发生 45 骨质疏松的防治策略 基础措施调整生活方式营养运动 阳光照射避免嗜烟 酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂 钙 维生素D 药物治疗 2011中国骨质疏松诊疗指南骨质疏松诊断流程 46 47 基础措施 生活方式改变 体育运动对峰值骨量 PBM 的影响 BaileyDAetal JBoneMinerRes 1999 14 1672 1679 48 基础措施 Ca与维生素D的摄入 我国营养学会推荐 元素钙总摄入量 成人800mg 天绝经期后妇女及老年人1000mg 天维生素D摄入量 成人200IU 天老年人400 800IU 天 49 钙剂 用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗 维生素D用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症临床诊疗指南 基础措施 重要但不足够 50 骨质疏松症的药物治疗策略 骨质疏松症是骨重建失衡的结果 因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键 51 骨质疏松的治疗药物 雌激素 HRT 选择性雌激素受体调节剂 SERM 降钙素双膦酸盐 BP 阿仑膦酸钠唑来膦酸利噻膦酸钠 甲状旁腺素 PTH 锶盐氟制剂 骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 52 药物治疗适应症 药物治疗适应症 已有骨质疏松症 T 2 5 或已发生脆性骨折 或已有骨量减少 2 5 T 1 0 并伴有骨质疏松症危险因素者 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症临床诊疗指南 53 BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP 表层细胞 源于成骨细胞 有活性的破骨细胞 无活性的破骨细胞 凋亡的破骨细胞 JClinInvest 1996 97 2692 阿仑膦酸钠抑制骨吸收的机制 特异性定位于骨重吸收表面被破骨细胞摄取抑制破骨细胞褶皱边缘的形成 抑制细胞活性 54 抗骨吸收的临床治疗目标 增加骨量 提高骨密度预防骨折 55 妇女BMD每降低1SD骨折的相对危险性 MarshallDetal BMJ 1996 312 1254 1259 56 福善美的10年疗效数据腰椎骨密度 BMD 变化的百分比 SE 月 福善美5mg福善美10mg福善美20mg ALN5mg 安慰剂 Emkeyetal JBoneMinerRes2002 17 Suppl1 S139 57 福善美的10年疗效数据髋部转子骨密度 BMD Emkeyetal JBoneMinerRes2002 17 Suppl1 S139 58 CummingsSetal AmJMed 112 281 2002 BMD变化在骨折危险性减低中的作用 阿仑膦酸盐45 利塞膦酸盐37 41 降钙素4 雌激素41 雷诺昔芬29 羟乙膦酸盐29 59 阿仑膦酸钠 福善美 降低椎体及髋部骨折风险的效果 BlackDMetal JClinEndocrinolMetab 2000 85 4118 4124 P 0 05 椎体骨折累计事件 月 0 1 2 3 4 5 0 6 12 18 24 30 36 59 PBO ALN 0 1 2 3 0 6 12 18 24 30 36 63 月 PBO ALN 髋部骨折累计事件 41 17 58 77 63 86 25 13 36 临床椎体骨折 髋部骨折 非椎体骨折 1 4 52 3875 0 5 19 3875 2 5 88 3861 2 6 84 3861 8 0 292 3875 10 7 388 3861 3年新发临床骨折累积危险性 0 10 5 15 唑来膦酸治疗3年降低临床骨折风险 60 61 性激素治疗与骨质疏松 对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折绝经早期效果更好 60岁 62 绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测期限 个体化 HRT的原则 63 对骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折风险无降低非椎体骨折风险证据降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险少数发生血管舒缩症状 SERMs 雷洛昔芬 64 降钙素 能有效降低椎体骨折危险性 但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折 最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强 65 骨形成促进剂 PTH 增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折 合成代谢药 每日给药 低剂量 分解代谢药 持续给药 高剂量 效果 模式 PTH对骨的剂量决定效应 DobnigH etal Endocrinology1997 138 4607 12 66 rhPTH 1 34 可以增加绝经后妇女腰椎与髋骨的骨密度 NeerRM etal NEnglJMed2001 344 1434 41 Change 腰椎骨密度 Change 髋骨骨密度 p 001vsplacebo Months p 001vsplacebo 16 14 12 10 8 6 4 2 0 3 6 12 18 Months 543210 12 24 18 6 0 67