永丰县城镇居民基本医疗保险实施方案.doc

永丰县城镇居民基本医疗保险实施方案第一章 总则第一条 为进一步建立健全多层次的医疗保障体系，努力构建社会主义和谐社会，逐步实现人人享有基本医疗保障，建立与社会主义市场经济发展水平相适应的基本医疗保险制度，根据江西省人民政府办公厅关于印发江西省推进城镇居民基本医疗保险指导意见的通知(赣府办发200731号)和吉安市人民政府关于印发吉安市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知(吉府发20079号)的精神，结合我县实际，制订本方案。第二条 城镇居民基本医疗保险制度，是由政府组织、引导和支持，家庭(个人)、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，门诊费用适当补偿，保障城镇居民基本医疗需求的社会医疗保险制度。第三条 建立居民基本医疗保险制度的基本原则是：筹资水平、保障标准与当地经济发展水平和各方承受力相适应的“低水平、广覆盖”的原则；权利和义务相对应，缴费水平与待遇水平相挂钩的原则；以县为统筹层次，属地管理的原则；以居民自愿参加，个人和家庭缴费为主，政府适当补助的原则；重点保障城镇居民大病医疗需求，门诊费用适当补偿的原则；以收定支，收支平衡的原则；统筹兼顾与各类医疗保障制度衔接的原则。第二章 覆盖范围第四条 未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，可以参加城镇居民基本医疗保险。(一)成年居民：未参加城镇职工基本医疗保险，年龄在18周岁(含18周年)以上的居民。(二)未成年居民：年龄在18周岁以下的居民，或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生。第三章 参保人员的权利和义务第五条 城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利：(一)享受本方案规定的城镇居民基本医疗保险待遇；(二)在定点社区卫生服务机构就诊时享受有关优惠优待医疗卫生服务；(三)享受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育，建立健康档案等卫生服务；(四)享受城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。第六条 城镇居民基本医疗保险参保人员承担以下义务：(一)及时足额、连续缴纳基本医疗保险费用；(二)按照本方案规定及相关政策规定就医就诊；(三)服从城镇居民基本医疗保险管理机构的管理，配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；(四)不得把医疗卡借给他人使用。第四章 基本医疗保险费的筹集第七条 城镇居民基本医疗保险费根据“以收定支，收支平衡”的原则筹集。凡符合参保规定的城镇居民，以家庭为单位参保缴费。第八条 城镇居民基本医疗保险费按照家庭(个人)缴费，政府补助，社会扶持等多渠道筹资的原则筹集。(一)成年居民每人每年缴费150元，其中个人缴费90元，财政补助60元。(二)未成年居民(指参保时未年满18周岁者)或者已年满18周的在全日制学校就读的学生，每人每年缴费50元，其中个人缴费30元，财政补助20元。(三)城镇低保对象、已失业又未参加城镇职工基本医疗保险的六类退役人员以及其他特殊困难人员缴费由财政全额补助。未成年居民按每人每年财政50元，成年居民按每人每年财政150元的标准实行补助。按上述标准所需的财政补助资金，由省、市、县三级财政按7:1:2的比例分担。第九条 城镇居民基本医疗保险费按年征缴，一个医保年度结束前一个月缴清下一年度的参保费用。第十条 城镇居民基本医疗保险费由县医疗保险经办机构组织征缴，其中个人缴费部分由各乡镇劳动保障事务所组织收缴后，统一汇入城镇居民基本医疗保险基金专户，财政负担部分按财政费拨付程序和要求办理。第五章 参保登记第十一条 本辖区居民持户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照二张，到户籍所在地的乡镇劳动保障事务所或街道(居委会)申请参保，低保对象、六类参战退役人员须提供相关证明材料申请参保，全日制在校学生须提供学籍证明申请参保。第十二条 乡镇劳动保障事务所对申报资料进行初步审核汇总，并每月将参保人员的申请资料报县医疗保险经办机构审核。第十三条 县医疗保险经办机构复查核对，对不符合参保条件的，应当说明理由，限时办结。第十四条 经审核符合参保条件的参保人员，足额缴纳年度保费后，医保经办机构开具省财政部门统一印制的专用收据，领取城镇居民基本医疗保险证卡，一个月后开始享受一个年度的城镇居民基本医疗保险待遇。第十五条 对已中断缴费后又续保的，可以不再履行参保登记手续，但必须补缴中断期间的全部基本医疗保险费用和按规定收取滞纳金，在足额缴费满一个月后可继续享受一个医保年度的基本医疗保险待遇。第六章 基本医疗保险基金的使用和待遇支付第十六条 城镇居民基本医疗保险基金由门诊家庭补偿金、统筹基金和风险基金共同构成。门诊家庭补偿金按筹资标准的15%划入。门诊家庭补偿金及利息为家庭成员所共有共用，可以跨年度结转使用，但门诊家庭补偿金积存资金不得充抵下一年度的参保缴费，也不得返还现金。城镇居民基本医疗保险基金划入家庭补偿金后的其余部分为统筹基金。风险基金从筹集的城镇居民基本医疗保险统筹基金额中按3%的比例逐年提取，规模保持在当年征缴统筹基金总额的10%达到规定的规模后不再继续提取。第十七条 城镇居民基本医疗保险门诊家庭补偿金用于家庭成员门疹医疗费用；城镇居民基本医疗保险统筹基金用于慢性病特殊病种门诊和定点医疗机构的住院医疗费用，并按规定予以补偿。第十八条 在省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录尚未出台前，暂按城镇职工基本医疗保险药品目录和城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录和城镇职工基本医疗保险医疗服务设施目录执行。待新目录出来后，按新目录执行。第十九条 参保人员在定点社区卫生服务机构发生的门诊、慢性病特殊病种门诊和在定点医疗机构住院的医疗费用，个人按规定支付自付部分后，由城镇居民基本医疗保险基金按以下办法予以补偿：(一)门诊补偿。参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用由家庭补偿金予以补助，用完为止。门诊费用的补偿总额不得超过家庭补偿金的总额。(二)慢性病特殊病种补偿。参保人员患规定的慢性病特殊病种，其门诊治疗药品费用，参照吉安市劳动和社会保障局关于进一步加强基本医疗保险医疗服务管理的通知(吉劳社字200511号)中的城镇职工基本医疗保险慢性病特殊病种的标准和限价，由统筹基金按以下办法予以补偿：慢性病特殊病种限额起付标准统筹基金支付恶性肿瘤(含白血病)200元/年20040%高血压3级(合并心功能3级以上，脑卒中、肾功能不全)1500元/年15040%冠心病心梗后综合症1500元/年15040%肺心病并心或肺功能不全及其他原因所致慢性心功能不全1200元/年12040%慢性肾功能不全(含红斑狼疮性肾炎)1500元/年15040%帕金森氏综合症1000元/年10040%精神分裂症800元/年8040%燥狂抑郁症1000元/年10040%慢性活动期肝炎后期合并肝硬化(失代偿期)1500元/年15040%糖尿病合并严重并发症1200元/年12040%年补偿金额(限额-起付标准)40%(三)住院医疗费用补偿。参保人员住院所发生的符合本方案规定补偿范围内的医疗费用，实行起付标准、封顶线标准按比例补偿的管理办法予以补偿。1、起付线标准：按不同级别的定点医疗机构设定不同的起付线标准。社区、乡镇卫生院为150元，县级医院为350元，县外医院600元。起付线标准以下的费用由个人支付，起付线标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金按比例补偿。2、封顶线标准：医疗费用年度内最高支付限额(封顶线)为2.4万元。3、按比例补偿标准：参保人员因为住院发生的符合规定的医疗费用，按以下标准、比例补偿。医疗费金额补 偿 比 例社区、乡镇县级医院市级医院市外医院起付线以上至5000元60%50%40%30%5001元至10000元70%60%50%40%10001元至24000元80%70%60%50%第二十条 对未成年居民实施风险补偿。未成年居民因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者，由统筹基金支付一次性死亡补偿金10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。第二十一条 未成年居民在校内发生的意外伤害，由自己承担的门诊、住院医疗费用，先冲减门诊家庭补偿金，不足部分按本办法规定的住院医疗费用支付比例补偿，一个医保年度内最高累计支付额为3000元。第二十二条 有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用，基金不予支付：(一)城镇居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目目录及医疗服务设施目录以外的费用；(二)健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；(三)工伤医疗费用；(四)未办理转诊转院手续自行外出就医或非定点医疗机构诊治的医疗费用；(五)交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪等行为所致的医疗费用，以及医疗事故所增加的医疗费用部分；(六)能获得民事赔偿的医疗费用；(七)基本医疗保险政策规定的其他不予补偿的医疗费用；(八)中断缴费又没按要求续保的。第七章 医疗服务管理和费用结算第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行点医疗机构管理，采取政府购买社区卫生基本医疗服务模式，实行“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就诊就医规程。第二十四条 凡辖区内经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证及相关证件依法开业的医疗机构，均可申请承办城镇居民基本医疗保险定点服务业务，由县劳动保障行政部门对其资格进行审查，审查合格者，发给资格证书，并向社会公布。医疗保险经办机构与其签订协议，明确双方的责任、权利和义务后，即可为城镇居民提供基本医疗服务。第二十五条 实行定点社区卫生服务机构首诊制和转诊制。本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则，参保人员看病就医时，应首先在所在街道(社区)定点社区卫生服务机构诊治，因病情需要确需转诊转院，须由定点社区卫生服务机构提出逐级转诊转院意见。转往县外的，须报县医保经办机构审批备案。第二十六条 实行分级医疗和双向转诊制度。参保人员就诊就医规程为：社区卫生服务站(中心、乡镇医院)县立医院市立医院省立医院省外医院，逐级转诊转院。参保人员未经同意转诊转院，所发生的医疗费统筹基金不予补偿。参保人员在上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区卫生服务机构接受后续治疗和康复的，统筹基金对其在上级医疗机构治疗期间所发生的医疗费用，可提高2%补偿比例。第二十七条 参保人员因突发疾病、急诊抢救等到非定点医疗机构诊治的，应当在住院之日起5个工作日之内医保经办机构申报并办理审批手续，病情稳定后须立即转入定点医院机构就诊住院。其所发生的医疗费用，按一次住院计算，由统筹基金按标准补助。未办理申报审批手续或未按规定转入定点医疗机构就诊住院的，其所发生的医疗费用由参保人员个人负担。第二十八条 参保人员在国内旅行、出差或探亲期间，因急诊入院的，应在住院之日起5个工作日向县医保经办机构申报，回来后补办转外手续，经批准后发生的医疗费用，按转诊转院的标准由统筹基金予以补偿。未办理转外手续的，所发生的医疗费用由参保人员个人负担。在国外境外发生的医疗费用，统筹基金不予补偿。第二十九条 被批准为本社区城镇居民提供基本医疗服务的定点社区医疗卫生服务机构，是本社区参保人员就医就诊时的首诊机构，应按照能够满足城镇居民基本医疗需求的要求改善服务条件，配备专职人员，与县医保经办机构共同做好医疗服务管理工作。第三十条 参保人员对城镇居民基本医疗保险补偿待遇有异议的，可向县医保经办机构和劳动保障行政部门反映。对违反城镇居民基本医疗保险有关政策规定的，可向有关监督部门投诉。第三十一条 加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保人员提供基本医疗服务必须遵循基本医疗原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得患者本人或家属同意并签字(急诊抢救除外)，否则参保人员可拒付相关医疗费用。第三十二条 城镇居民基本医疗保险费用结算实施“后付制”。参保人员在定点医疗机构门诊、住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本办法的标准，定点医疗机构先行垫付可补助部分，参保人员支付个人应自付部分。转诊转院(异地急诊)发生的医疗费，先由个人垫付，并将有关完整资料先报劳动保障事务所初审后，送县医疗保险经办机构审核拨付。第三十三条 定点医疗机构每月5日前将费用结算单报县医保局，县医保局月20日之前与定点医疗机构结清上月的医疗费用。第三十四 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，在国有商业银行设立财政专户、收入户和支出户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。城镇居民基本医疗保险基金按城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。城镇居民基本医疗保险基金及利息均免征税费。第八章 组织领导第三十五条 由县政府组织成立“永丰县城镇居民医疗保险专项工作督查小组”。领导小组下设办公室，办公室设在县人事劳动和社会保障局，负责城镇居民基本医疗保险工作的统筹和协调，制定规划和实施办法，分解目标任务，建立考评办法，保证城镇居民基本医疗保险工作的稳步推进。第三十六条 县人事劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作；医疗保险经办机构具体经办城镇居民基本医疗保险业务，依照法规和政策收支、管理和运营基本医疗保险基金；财政部门要积极主动地做好财政补助资金的安排、拨付和基金监管工作；审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计；卫生部门要加强和合理布局城镇社区卫生服务机构，加大对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉医疗服务；食品药品监督部门要加强对城镇居民医疗保险定点医疗机构的药品器械质量监管；物价、工商部门要加强对定点医疗机构的药品价格、营业资格、经营范围的监管；教育部门要做好在校学生参保宣传动员，协助做好参保登记、缴费工作；公安部门要协助配合开展城镇居民调查工作，负责户籍的认定；民政部门负责城镇低保人员身份认定。各部门要各司其职、密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。第三十七条 乡镇劳动保障事务所负责宣传城镇居民基本医疗保险政策，动员、督促居民参加城镇居民基本医疗保险，办理参保登记，协助参保人员慢性病特殊病种的申报和异地点外医疗费用的初审，对辖区参保人员的增减变化注册注销，监督检查辖区内定点社区卫生服务机构医疗服务情况和参保人员医药费收支情况，定期公示，接受社会监督。社区居委会协助乡镇劳动保障事务所做好上述工作。第三十八条 加强经办机构能力建设。要切实加强医疗保险经办机构和乡镇(社区)劳动保障工作平台建设，建立与城镇居民医疗保障事业发展相适应的经办机构和工作设施、人员配置以及经费保障机制，解决必需的工作经费和专项经费。第九章 考核奖惩第三十九条 县医疗保险专项工作督查小组负责对全县城镇居民基本医疗保险工作进行考核。对工作中做出显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励。对弃虚作侮、贪污、挪用基金有关责任人员要依法严肃处理。第四十条 医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：1、不履行职责，不按规定支付医疗保险待遇；2、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿；3、工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；4、有其他违纪违法行为。有上述行为之一的，责令其改正，对负责人、直接责任人分别给予通报批评，追回非法所得和行政处分。第四十一条 县人事劳动和社会保障局、卫生局按社区卫生服务机构监督管理体系要求，每半年对定点社区卫生服务机构和定点医疗机构抽查考核一次，年终全面综合考核，考核内容为服务项目、运行情况、满意度和社区居民健康指标改进等四个大方面。定点医疗机构和定点社区卫生服务机构在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：1、将未参加医疗保险人员的医疗费用纳入医疗保险基金支付；2、将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及由个人支付的医疗费用纳入医疗保险基金支付；3、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失；4、不坚持因病施治、合理用药、合理检查，给参保人员造成损失和伤害；5、不验证登记诊治而补偿费用，不遵守诊疗规范，不征得患者本人或家属签名同意，发生了基金不予补偿的医疗费用，或虚开发票、冒领补偿金或随意转诊、推