银屑病关节炎的诊治PPT课件.pptVIP

银屑病关节炎的中西医诊治 中日友好医院中医风湿病科张英泽 1 概述 银屑病关节炎 Psoriaticarthritis PsA 是一种与银屑病相关的炎性关节病 具有银屑病皮疹 关节和周围软组织疼痛 肿胀 压痛 僵硬和运动障碍 部分患者可有骶髂关节炎和 或 脊柱炎 病程迁延 易复发 晚期可出现关节强直 导致残废 现归于血清阴性脊柱关节病范畴中 2 概述 银屑病关节炎的病因尚不清楚 遗传 免疫 和环境因素在炎症过程的发展中起着重要作用银屑病患者同时具有HLA B7和HLA B27阳性某种病毒 HIV 或细菌感染银屑病关节炎的本质是炎症 3 概述 该病可发生于任何年龄 高峰年龄为30 50岁 无性别差异 但脊柱受累以男性较多 在美国 PsA患病率为0 1 银屑病患者约5 7 发生关节炎 初步统计我国PsA患病率约为1 23 一般病程良好 只有少数患者 5 有关节破坏和畸形 家族银屑病史 20岁前发病 HLA DR3或DR4阳性 侵蚀性或多关节病 广泛皮肤病变等提示预后较差 4 概述 约75 PsA患者皮疹出现在关节炎之前 约10 出现在关节炎之后 同时出现者约15 本病与中医学痹病中的 尪痹 历节病 较为相似 多由于机体阴阳失调 复感风 寒 湿 热诸邪侵袭 内外合邪 闭阻经络 阴精津液营血不能达于肌肤 关节而致 5 临床表现 指 趾 炎 腱鞘滑膜炎和肌腱端炎是银屑病关节炎的标志 其病理基础是炎性因子诱发下的炎性细胞浸润和急性渗出 6 临床表现 关节 关节表现关节症状多种多样 除四肢外周关节病变外 部分可累及脊柱 受累关节疼痛 压痛 肿胀 晨僵和功能障碍 依据临床特点分为五种类型 60 患者各类型间可相互转化 合并存在 7 临床表现 关节 单关节炎或寡关节炎型 占70 受累关节以膝 踝 髋等大关节为主 亦可同时累及一 二个指 趾 间关节 因伴发远端和近端指 趾 间关节滑膜炎和腱鞘炎 受损指 趾 可呈现典型的腊肠指 趾 常伴有指 趾 甲病变 约1 3 1 2此型患者可演变为多关节炎类型 8 临床表现 关节 对称性多关节炎型 占15 病变以近端指 趾 间关节为主 可累及远端指 趾 间关节及大关节如腕 肘 膝和踝关节等远端指间关节型 占5 10 病变累及远端指间关节 为典型的PsA 通常与银屑病指甲病变相关 9 临床表现 关节 脊柱关节病型 约占5 男性 年龄大者多见 以脊柱和骶髂关节病变为主 常为单侧 下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻 脊柱炎表现为韧带骨赘形成 严重时可引起脊柱融合 骶髂关节模糊 关节间隙狭窄甚至融合 可影响颈椎导致寰椎和枢椎不全脱位 10 临床表现 关节 残毁性关节型 占5 是PsA的严重类型 好发年龄为20 30岁 受累指 掌 跖骨可有骨溶解 指节为望远镜式的套叠状 关节可强直 畸形 常伴发热和骶髂关节炎 皮肤病变严重 11 临床表现 分类 近年有学者将PsA分为三种类型 类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型 类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型 类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主 脊柱炎 骶髂关节炎和髋关节炎 伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型 12 临床表现 皮肤 皮肤表现皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧 尤其肘 膝部位 呈散在或泛发分布 要特别注意隐藏部位的皮损如头发 会阴 臀 脐等 皮损表现为丘疹或斑块 圆形或不规则形 表面有丰富的银白色鳞屑 去除鳞屑后为发亮的薄膜 除去薄膜可见点状出血 Auspitz征 该特征对银屑病具有诊断意义存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别 皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系 仅35 二者相关 13 临床表现 皮肤 14 临床表现 皮肤 15 临床表现 皮肤 16 临床表现 指 趾甲 指 趾 甲表现约80 PsA患者有指 趾 甲病变 而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20 因此指 趾 甲病变是PsA的重要特征常见表现为指甲有顶针样凹陷 远端指间关节的指甲有20个以上凹陷时强烈提示PsA 其它有甲板增厚 浑浊 色泽发乌或有白甲 表面高低不平 有横沟及纵嵴 常有指 趾 甲下角质增生 重者可有甲剥离 有时形成匙形甲 17 临床表现 指 趾甲 18 临床表现 关节外 关节外表现全身症状少数有发热 体重减轻和贫血等系统性损害7 33 患者有眼部病变如结膜炎 葡萄膜炎 虹膜炎和干燥性角膜炎等 4 患者出现主动脉瓣关闭不全 常见于疾病晚期 另有心脏肥大和传导阻滞等 肺部可见上肺纤维化 胃肠道可有炎性肠病 19 临床表现 关节外 关节外表现附着点炎特别在跟腱和跖腱膜附着部位 足跟痛是附着点炎的表现本病关节外表现三联症是银屑病皮疹 指甲异常 肌腱附着点炎 20 实验室检查 本病无特殊性实验室检查 病情活动时血沉加快 C反应蛋白增加 免疫球蛋白IgA IgE增高 补体水平增高等类风湿因子阴性 少数患者可有低滴度类风湿因子和抗核抗体滑液呈非特异性反应 白细胞轻度增加 以中性粒细胞为主 约半数患者HLA B27阳性 且与骶髂关节和脊柱受累显著相关 21 影像学检查 根据发生率从高到低的顺序 X线异常依次可见于手 足 骶髂关节和脊柱周围关节炎周围关节骨质有破坏和增生表现 末节指 趾 骨远端有骨质溶解 吸收而基底有骨质增生 可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨性增生 两者造成 铅笔帽 pencil in cup 样畸型 或 望远镜 样畸形 受累指间关节间隙变窄 融合 强直和畸形 长骨骨干绒毛状骨膜炎 22 影像学检查 中轴关节炎表现为不对称骶髂关节炎 关节间隙模糊 变窄 融合 椎间隙变窄 强直 不对称性韧带骨赘形成 椎旁骨化 其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥 并呈不对称分布 23 影像学检查 超声表现 外周关节受累指 趾 炎中95 为屈肌腱鞘炎 常为多个关节受累 52 患者表现为关节滑膜炎 多为单个关节受累 早期屈肌腱鞘受累的超声表现为屈肌肌腱增厚 回声减低 腱鞘增宽或增厚 回声减低 有时可见腱鞘内积液 关节内滑膜炎相对少见 声像为对称或非对称性的滑膜增生或滑膜积液 偶见骨皮质侵蚀 远端关节面呈钩状 关节的其它损害包括关节腔狭窄 肌腱增厚和皮下真皮增厚等超声图像可以区分肌腱附着端炎和原发性滑膜疾病 也可以进行超声引导下的肌腱端活检 24 诊断 国外PsA的分类和诊断标准有多个 应用较广泛的是1973年Moll和Wright标准 此标准需满足以下三个条件 炎性关节炎 即存在外周关节炎和 或 骶髂关节炎或脊柱炎 存在银屑病 常规血清学检查类风湿因子阴性按照本标准 PsA可分为5个亚型 不对称少关节炎型 单纯远端指 趾 间关节炎型 对称性多关节炎型 残毁性关节炎型和脊柱炎型 本标准诊断PsA的特异性为99 4 敏感性94 25 2019 12 31 26 诊断 临床上银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断 因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后 此类患者的诊断较困难 应注意临床和放射学线索 如银屑病家族史 寻找隐蔽部位的银屑病变 注意受累关节部位 有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其它疾病 27 诊断 2006年CASPAR分类标准 主要标准 必须有炎性关节炎 关节炎 脊柱炎 肌腱端炎 次要标准 1 目前有银屑病或既往有银屑病史 或者有银屑病家族史 2 医生查体发现典型的银屑病指甲改变 包括 顶针样凹陷 甲脱离 甲下角化过度 3 类风湿因子阴性 4 指 趾 炎或既往有风湿病医生记录的指 趾 炎史 5 手或足的普通放射线显示 远端指间关节有新骨形成 临近关节边缘的骨硬化 但不包括骨赘形成 目前有银屑病为2分 其它特征均为1分确定诊断 主要标准 3分或以上次要标准 该标准的特异性为98 7 敏感性为91 4 28 诊断 CASPAR标准提醒注意 仔细询问病史 查体仔细查找皮疹 指 趾 甲 熟练掌握典型的放射线特点 鉴别不典型的关节炎该标准特点 强调了不同组织部位分类 外周关节炎 皮肤和指甲病变 中轴关节受累 肌腱端炎 指 趾 炎 更有利于评价药物的疗效 29 鉴别诊断 类风湿关节炎强直性脊柱炎骨关节炎 30 西医治疗 非甾类抗炎药 NSAIDs 适用于轻 中度活动性关节炎者 具有抗炎 止痛 退热和消肿作用 但对皮损和关节破坏无效 治疗剂量应个体化 只有在一种NSAIDs足量使用1 2周无效后才更改为另一种 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 因疗效不叠加 而不良反应增多 老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物 对有溃疡病史的患者 宜服用选择性COX 2抑制剂以减少胃肠道的不良反应常用NSAIDs有萘普生 布洛芬 双氯芬酸 吲哚美辛 萘丁美酮 尼美舒利 美洛昔康 塞来昔布等 31 西医治疗 慢作用抗风湿药 DMARDs 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏 如单用一种DMARDs无效时也可联合用药 以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物 可联合的药物有沙利度胺 柳氮磺吡啶来氟米特 国外有报道对于中 重度病人可用来氟米特 20mg 日 治疗方法同类风湿关节炎抗疟药 antimalarials 抗疟药的应用有争议 有报道称31 使用抗疟药的银屑病突然复发 一般发生于用药2 3周后 32 西医治疗 糖皮质激素 用于病情严重 一般药物治疗不能控制时 因不良反应大 突然停用可诱发严重的银屑病 且停用后易复发 因此一般不选用 也不长期使用植物药制剂雷公藤多甙 30 60mg 日 分3次饭后服 主要不良反应是性腺抑制 导致精子生成减少 男性不育和女性闭经 还可引起纳差 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 可有骨髓抑制作用 出现贫血 白细胞和血小板减少 并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降 33 西医治疗 生物制剂 生物制剂通过特异性地干扰免疫应答某个环节以达到治疗目的 具有选择性高而毒副作用小的特点针对细胞因子靶向 目前应用最多的是TNF 抑制剂 包括依那西普 etanercept 可溶性TNF受体融合蛋白 英夫利昔单抗 infliximab 人鼠嵌合的抗TNF 单克隆抗体 阿达木单抗 adalimumab 全人化的抗TNF 单克隆抗体 均已获得美国FDA批准用于银屑病关节炎的治疗 还有抗白介素单克隆抗体Ustekinumab 抗IL12 23单克隆抗体针对T淋巴细胞靶向 阿法赛特 依法利珠 针对B淋巴细胞靶向 利妥昔单抗 美罗华 抗CD20 34 西医治疗 局部用药 1 关节腔注射长效皮质激素类 适用于急性单关节或少关节炎型患者 但不应反复使用 一年内不宜超过3次 同时应避开皮损处注射 过多的关节腔穿刺除了易并发感染外 还可发生类固醇晶体性关节炎 2 外用药物局部治疗 银屑病的外用药以还原剂 角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主 根据皮损的类型 病情等进行选择 在疾病急性期 以及发生在皱褶的皮损避免使用刺激性强的药物 稳定期可以使用作用较强的药物 如5 水杨酸软膏剂 焦油类油膏 0 1 0 5 蒽林软膏等 稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇 Calcipotriol 一种维生素D3的衍生物 维甲酸类药物Tazarotene 他扎罗汀 等 稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素 35 西医治疗 物理疗法 1 紫外线治疗 主要为B波紫外线治疗 可以单独应用 也可以在服用光敏感药物可外涂焦油类制剂后照射B波紫外线 再加水疗 三联疗法 2 PUVA治疗 即光化学疗法 包括口服光敏感药物 通常为8 甲氧补骨脂互 8 MOP 再用长波紫外线 UVA 照射 服用8 MOP期间注意避免日光照射引起光感性皮炎 有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌机会 3 水浴治疗 包括温泉浴 糠浴 盐泥中浸浴治疗等 有助于湿润皮肤 祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状 外科治疗对已出现关节畸形伴有功能障碍的患者考虑外科手术治疗 如关节成形术等 36 EULAR治疗PsA十条建议 1 NSAIDs可以缓解PsA的骨骼肌肉症状和体征 2 活动性PsA 特别是合并多关节肿胀 结构破坏 ESR C反应蛋白升高 有关节外表现 应该考虑早期使用DMARDs 如MTX SASP LEF 3 活动性PsA合并有银屑病皮疹的患者应优先使用可改善皮疹的DMARDs 如MTX 4 局部注射糖皮质激素可作为PsA的辅助治疗手段 全身使用糖皮质激素应以最低有效剂量 且需谨慎 5 对于关节病变活动且至少1种DMARDs 如MTX 反应差的患者 可以使用肿瘤坏死因子 TNF 抑制剂 37 EULAR治疗PsA十条建议 6 有活动性附着点炎和 或 指 趾 炎的患者 如果对NSAIDs或局部注射激素反应差的患者 应考虑使用TNF抑制剂 7 以活动性中轴关节病变为主 且对NSAIDs反应差的患者 应考虑使用TNF抑制剂 8 对于病情活动度高且未使用过传统DMARDs 特别是合并关节肿胀 结构破坏 和或有相关的关节外表现 特别是广泛皮肤受累 可考虑首先使用TNF抑制剂 9 一种TNF抑制剂治疗失败的患者 可考虑换其他TNF抑制剂 10 应根据疾病活动度 伴随疾病和安全性等因素调整治疗方案 38 中医治疗 1 风寒湿邪阻痹证症状 多见于儿童或初发病例 皮损红斑不显 鳞屑色白而厚 皮损多散见于头皮或四肢 冬季易加重或复发 夏季多减轻或消退 关节疼痛游走不定 遇风冷则加重 得热则舒 舌质正常 苔薄白 脉弦紧治法 祛风散寒 除湿通络方药 羌活胜湿汤合黄芪桂枝五物汤加减生黄芪20g 桂枝12g 羌活15g 当归15g 桃仁10g 红花10g 川牛膝10g 炙甘草6g 独活10g 荆芥10g 青风藤20g 海风藤20g 地肤子10g 39 中医治疗 2 血热内生化燥证症状 皮损遍及躯干四肢 且不断有新的皮损出现 皮损基底部皮色鲜红 鳞屑增厚 瘙痒 夏季加重 常有低热 关节红肿发热 疼痛较为固定 得热痛增 大便干结 小便黄赤 舌质红 舌苔黄 脉弦细而数治法 散风清热 凉血润燥方药 消风散合犀角地黄汤加减金银花20g 蒲公英20g 生地黄30g 牡丹皮20g 赤芍20g 丹参20g 水牛角 先煎 30g 苦参12g 知母15g 生石膏 先煎 30g 地肤子20g 40 中医治疗 3 湿热蕴结肉腐证症状 皮损多发于掌跖及关节屈侧和皮肤皱褶处 皮损发红 表皮湿烂或起脓疱 低热 关节红肿 灼热疼痛 下肢浮肿或有关节积液 阴雨天症状加重 神疲乏力 纳呆 下肢酸胀沉重 舌质暗红 舌苔黄腻 脉滑数治法 清热利湿 祛风活血方药 四妙散合身痛逐瘀汤加减苍术10g 黄柏12g 生苡米20g 秦艽15g 知母15g 白藓皮20g 苦参12g 茯苓30g 猪苓15g 桃仁10g 土茯苓30g 川牛膝10g 41 中医治疗 4 热毒炽盛迫血证症状 全身皮肤鲜红或呈黯红色 或有表皮剥脱 或有密集小脓点 皮肤发热 或有高热 口渴喜冷饮 便干 尿黄赤 四肢大小关节疼痛剧烈 屈伸困难 舌质红绛 苔少 脉象洪大而数治法 清热解毒 凉血活血方药 黄连解毒汤合清营汤加减黄芩10g 黄连10g 黄柏10g 栀子6g 金银花30g 连翘20g 生地20g 牡丹皮20g 知母15g 石斛15g 赤芍10g 丹参20g 生石膏 先煎 30g 生薏米30g 42 中医治疗 5 阴虚血燥失养证病程较长 关节局部发热 活动不利 疼痛较为固定 皮肤损害遍及躯干四肢 且不断有新的皮肤损害出现 皮损处皮色暗红 干燥 表面鳞屑少 附着较紧 瘙痒 大便干结 舌质红 苔黄 脉细数治法 滋阴养血 活血止痛方药 沙参麦冬汤合四物汤加减生地20g 赤芍10g 当归10g 丹皮15g 丹参15g 麦冬10g 天花粉10g 沙参10g 石斛10g 玉竹10g 甘草6g 43 中医治疗 6 肝肾亏虚血瘀证症状 病程迁延不愈 皮损红斑色淡 大多融合成片 鳞屑不厚 关节疼痛 强直变形 腰膝酸软 头晕耳鸣 舌质暗红 舌苔白 脉象沉缓 两尺脉弱 男子遗精阳痿 妇女月经量少色淡或经期错后治法 补益肝肾 祛风活血方药 大补元煎合身痛逐瘀汤加减生地黄20g 熟地黄20g 当归15g 杜仲12g 山萸肉12g 枸杞子15g 秦艽15g 桃仁10g 红花10g 羌活12g 川芎12g 44 中医治疗 中成药辨证论治 寒症 金乌骨通胶囊 天麻壮骨丸 尪痹颗粒 片 胶囊 草乌甲素片 金匮肾气丸 祖师麻片 益肾蠲痹丸 血塞通胶囊 通痹片等热症 中成药 二妙丸 三妙丸 四妙丸 湿热痹颗粒 片 胶囊 知柏地黄丸 帕夫林胶囊 昆仙胶囊等静脉滴注中药注射液 兼见瘀血证者 可辨证使用注射用血塞通 丹参注射液等 45 中医治疗 3 外治法辨证论治 根据病情及临床实际 选择中药热