腹膜透析护理及新进展.ppt

居家腹透病人的护理 世界主要国家腹透情况 亚洲地区腹透病人分布情况 ChinaTaiwanThailandMalaysiaBruneiIndiaSingaporeKoreaPhilippineHongKong 腹膜透析的定义和概述腹膜透析的护理腹膜透析常见问题及处理 内容 利用腹膜的半透膜特性 向腹腔内灌入一定量的生理性腹膜透析液 通过弥散 对流和渗透的原理 清除体内的代谢废物和过多水分 纠正电解质和酸碱失衡 以维持机体内环境稳定 腹膜透析定义和基本原理 安全 简便 有效 经济利用自身腹膜 生物相容性好有效地延缓残存肾功能的下降缓慢持续透析 超滤 血流动力学稳定受地点 空间 设备 人员限制相对较小透析治疗后生活和工作自由度较高不需使用抗凝剂 出血风险小居家治疗 交叉感染机率低 腹膜透析的优点 有发生腹膜炎的风险腹膜炎时会丢失较多的蛋白质糖尿病患者有升高血糖的风险居家治疗卫生要求相对较高需要在家储备透析用品病人 家属及相关人员均须培训 腹膜透析的缺点 慢性肾衰竭的一体化治疗 残余肾功能 血透 肌酐清除率 ml min 20151050 透析时间 开始时机 腹膜透析 移植 腹透 2000年以来提倡一体化治疗 重视腹透在残余肾功能保护方面的作用 将腹透 血透和肾移植三种肾替代治疗方式结合起来 互为补充 腹膜透析室 中心 结构布局 腹膜透析室 中心 应该合理布局 功能分区明确 符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求 并达到医院感染控制标准 必须具备接诊区 培训区 操作治疗区 储藏区 污物处理区和医护人员办公区 二级 含 以上医疗单位具备腹膜透析导管置管资质的腹膜透析室 中心 可以设置手术室 医师和护士与患者的比例 腹膜透析室 中心 门诊随访患者在20 30例以上要求配备1名腹膜透析专职医师和1名专职护士每增加50例患者需增加专职护士1名 每增加80例患者需增加专职医师1名 根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数 腹膜透析室的护士资质标准 负责护师符合腹膜透析专职护士的要求具备护师以上专业技术职称 具备较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理专职护士应持有护士资格证书和护士执业证书 经过系统的腹膜透析理论和临床培训3个月以上了解腹膜透析处方的设定和调整能够对患者进行腹膜透析操作培训 掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理 疾病的治疗和管理 急病 慢病 急性疾病和慢性疾病的不同 医护人员治疗疾病 病人基本不参与治疗决策 医护人员和病人合作 共同促进病人的康复 病人是主要的疾病管理者 医患关系 急性疾病和慢性疾病的不同 母子式的关系 病人被动 顺从 对医护人员崇敬 成人间的关系 主动参与 自我管理疾病 较少对医护人员的崇拜 急病 慢病 急性疾病 有医生 护士和其他专业人员的悉心照顾 腹膜透析是居家的一种治疗方式住院期间培训的局限性透析后病情的变化病人的个体差异 常见主要问题 水盐控制不理想机械性并发症透析相关并发症超滤计算错误残余肾功能下降心理问题 腹透病人水盐容量状态 一种平衡的艺术 容量摄入 容量清除 水盐控制不理想 水控制的目标 前一天尿量 前一天超滤量 500ml水控制的技巧含较多水份的食物有水果 饮料 咖啡 茶 肉汁 粥 牛奶等 如果要减少液体入量 要限制这类食物的摄入 不要形成饮水的习惯 尽可能从允许的入液量中摄入营养 最好喝奶 汤 果汁等 放弃咖啡 茶 软饮料等 吃酸的糖块和嚼口香糖等可保持口腔湿润 降低渴感 口渴时用凉水漱口 不要咽下 将每天允许的液体总量分次喝 而且用小的杯子吸吮 不要一饮而尽 冰较水在口中保持时间长 建议用柠檬水制的冰含服 水盐控制不理想 盐控制的目标食盐2 3g包括盐 鸡精 味精 酱油中的盐5ml酱油 1g盐盐控制的技巧用醋 糖 葱 蒜 辣椒 芥末等替代食盐 增加食欲分餐 先盛出少盐的饮食 再加盐家人吃少吃含盐较多的食品 如腌制品 各种酱菜和泡菜 黄酱 甜面酱 午餐肉 火腿 烧烤食品 熟食等 机械性并发症 透析液袋子渗漏原因 生产或运输或保存不当处理 丢弃有破损的透析液袋 换上新析液袋 并联系医院药房 灌液 排出液速度缓慢原因 处理a 管路是否打结a 将打折部位理顺b 管路中是否有气泡b 轻压袋子或挤压管路c 管路中是否有纤维蛋白c 轻压袋子或挤压管路或加肝素d 排液袋子放置过高d 排液袋子低于腹部e 体位不当e 改变体位f 便秘f 服用大便软化剂或泻药 机械性并发症 机械性并发症 灌入不畅 引流不畅 原因纤维蛋白凝块及血凝块导管打折隧道内导管的受压被肠管压迫处理 被充盈的膀胱压迫 导尿纤维蛋白凝块及血凝块 肝素 尿激酶导管打折 活动 手术重新置管隧道内导管的受压 解除压迫移位 活动 复位 导丝 腹腔镜 手术重新置管 原因老年 肥胖 糖尿病长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者既往有过植管史 正中切口的患者手术技术不佳植管后立即透析时灌入液量过大覆盖纱布保持出口干燥 立即排空腹透液 去医院检查 机械性并发症 腹膜透析液渗漏 机械性并发症 管道与金属接头或塑料管道接头分离 处理 用蓝夹子在靠近皮肤较近位置夹住腹透管 封住透析管盖上纱布 停止换液 消毒后更换新管 应用抗菌素 注意 切勿自行连接短管 防止感染 a 新的透析液袋子流出口被感染a 丢弃b 连接头及管道连接部分污染排液b 丢弃污染的透析液袋子 接头部位示情节轻重消毒或更换c 分离帽的内部污染c 如果滚动夹子关闭 请换上新的分离帽 放置5分钟 机械性并发症 物品的干性污染 机械性并发症 物品的湿性污染 连接好透析管路后 如果发现腹膜透析物品的任何部分开始渗漏 必须关紧进液管道 并立即致电腹膜透析中心 这是由于透析装置的某部分有孔洞 裂缝或渗漏 会使细菌侵入到管路系统 应酌情使用抗生素 透析相关并发症 出血 血性透析液 术后常见 后期也可出现 月经期的女性 腹膜毛细血管破裂 如果做了剧烈运动 或举过重物 透析液也会成粉红色 处理 腹透液灌洗 常温或偏凉 切口 隧道及出口处出血 处理 局部压迫 止血药物 打开腹腔止血 透析相关并发症 腹胀及食欲不振 原因手术及腹透液的刺激 使胃肠道功能紊乱便秘腹透液灌入过多或透析剂量增加过快低钾血症胃肠道疾病 透析相关并发症 腹胀及食欲不振 处理小剂量 间断透析保持大便通畅缓慢增加透析剂量 以病人舒适为主预防及纠正低钾血症服用胃肠动力药治疗胃肠疾病 透析相关并发症 排出的液体不清亮 a 纤维蛋白a 在发现透析液中有纤维蛋白24h内每袋均加入0 2ml肝素b 混浊 警惕腹膜炎b 按腹膜炎常规处理 透析相关并发症 腹痛 a 腹膜炎 感染a 按腹膜炎处理b 术后导管刺激b 改变体位 调节滚动夹子放慢入液或排液的速度 当液体将放空时出现疼痛并且逐渐加剧 可停止放液立即灌入液体 c 腹泻或便秘c 注意是否持续腹痛 可找医生或护士评估症状 透析相关并发症 腰背痛 原因腹透液注入使腹腔压力增大 使背肌疲劳换液时进入空气处理 锻炼腰部肌肉若为气体引起 可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位 透析相关并发症 皮肤瘙痒 原因 由于血液中过多的磷到达皮下导致的 处理 进餐时服用磷结合剂低磷饮食避免刺激皮肤充分透析 透析相关并发症 贫血 在肾脏衰竭的病人中 贫血是非常常见的现象 贫血会引起乏力 苍白 畏寒 食欲差 睡眠质量差及体力下降 铁是制造红细胞的必需原料之一 一旦开始应用促红细胞生成素 身体制造更多的红细胞 体内的储存铁就会很快消耗 因此 单独应用促红细胞生成素往往不能治疗贫血 应该在注射促红细胞生成素的同时补充铁剂 透析相关并发症 便秘 原因 饮食中纤维素不足一些药物如铁 磷结合剂 如碳酸钙 降压药运动少水摄入的限制紧张和焦虑 透析相关并发症 便秘 处理 每餐均应有含纤维素高的食物 规则地进餐 仔细咀嚼 并饮一定量的水份规律地运动 建立规律的排便习惯 如果上述方法不能解决便秘的话 可采用药物治疗 腹膜炎的处理 及时就诊化验腹透液常规及培养皮试阴性后立即加药灌入腹腔用药 复达欣1克 每日一次万古霉素1克 一周2克观察透析液的清亮度分析感染的原因强化教育及培训 相关感染 外口感染的抗生素预防性使用 表皮葡萄球菌外口周围预防性使用莫匹罗星铜绿假单胞菌外口周围预防性使用庆大霉素 外口护理与腹膜透析相关性感染 外口护理的根本目的在于预防腹膜透析管相关性感染 腹膜炎 围手术期外口护理无菌换药保持干燥常规外口护理抗菌皂 水 碘伏 腹膜透析管的固定 超滤计算错误 如何计算超滤量对于CAPD病人 每次灌入量为一整袋透析液 则超滤量计算方法为 每次一袋双联系统去掉外包装后放到台秤上称重 为重量1 大约2240kg 换液完毕后 整个系统再称重 为重量2 超滤量 重量2 重量1如果 灌入量不是整袋透析液 而且每天的灌入量相同时 仍然可以采取以上方法 残余肾功能下降 原因 血压 血糖 血脂控制不好 使用一些损害肾脏的药物 过度超滤脱水等 处理 定时监测肾功能 血压 血糖 血脂水平控制水盐 避免容量负荷过重注意透析早期的超滤 避免过度超滤脱水适当使用利尿剂 患者离开医院回到他们熟悉的环境面对周围健康的人群每天进行的反复枯燥的换液操作受很多活动和饮食等方面的限制 可能产生不良情绪 医护人员在培训时要给予他们正确的心理疏导 心理问题 我们应该怎么做 如何处理 腹透护士加强管理制定护理计划新病人 危重病人给与加强管理 重点随访开通24小时电话联系保证24小时病人照顾的连续性及时处理和解决问题 如何处理 培训和教育培训的规范化和系统化培训的个体化前置教育定期质量汇报CQI分析原因积极的解决问题总结不断提高 饮食教育图谱 洗手培训 一对一的操作培训指导 特殊病人外口换药 透析是为了活着 但活着并不仅仅为了透析 腹膜平衡试验 PET 的测定 标本采集 前一天常规行CAPD 2 5 腹透液2L夜间存腹8 12小时 准备2 5 腹透液2L 加温至体温 患者取坐位 在20分钟内引流出前夜保留8 12小时透析液 测定其引流量 患者取仰卧位 将2L2 5 腹透液以每分钟200ml的速度灌入腹腔内 记录灌入完毕的时间 并以此定为0时 在透析液灌入每隔400ml时 嘱病人左右翻身 变换体位 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 在透析液腹腔保留0小时和2小时时 收集透析液标本 从腹腔内引流出200ml透析液 摇动2 3次 消毒加药口 用注射器再抽出10ml透析液 测定肌酐和葡萄糖浓度 将剩余的190ml灌回腹腔 留存标本并作标记 腹膜平衡试验 PET 的测定 标本采集 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 腹腔保留2小时时 抽取血标本 测定血糖和肌酐 腹腔保留4小时后 病人取坐位 在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来 摇动腹透袋2 3次 抽出透析液10ml 测定葡萄糖和肌酐浓度 测定引流量 腹膜平衡试验 PET 的测定 标本采集 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 计算0 2 4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值 计算2 4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值 腹膜平衡试验 PET 的测定 计算和结果评估 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 腹膜透析充分性评估及处理流程 稳定透析3个月 收集患者24h尿液及腹透液 分别计算总量 各留取10ml标本测定尿素及肌酐浓度 同时测定患者身高