护理业务查房模板.doc

。护理部护理业务查房查房科室：外科一片区外四病房查房日期：2011.6. 15查房内容： 急性肠梗阻主查人：z主持人： a b c主要参加人员：护理部、科护士长、护士长、本科室护理人员主要内容：1、 患者的一般资料：外四-16床，郑渝，男，29岁，住院号xxx，诊断急性肠梗阻。2、 患者的简要病情介绍：患者因“腹痛，呕吐2天加重1天”，于2011年5月2日十点急诊入院，平车送入。查体：意识清楚，腹部平软，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。测T：37.2OC, P:80次/分，R：18次/分， BP：102/58mmHg。入院后给予临床护理指导，完善相关检查，给予相应的病情观察、护理，遵医嘱禁饮食补液抗炎治疗。于2011年5月18日出院。3、 患者的主要护理问题：（1） 特定的知识缺乏：与病区环境有关，缺乏疾病相关知识。（2） 焦虑：与担心疾病恢复情况有关。（3） 舒适度的改变：与卧床，长时间安置胃管有关。（4） 体液不足的危险：与呕吐，禁食禁饮有关。（5） 疼痛、腹胀：与疾病本身有关（6） 营养失调：与低于机体需要量，禁食禁饮，机体消耗大有关（7） 潜在并发症：感染（8） 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关4、针对护理问题主要护理措施：（1） 特定的知识缺乏：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。（2） 焦虑：1. 心理护理，观察病人情绪反应，了解其对本病的恐惧及焦虑程度。2. 加强与病员沟通，告知其相关疾病好转的病例，缓解焦虑情绪，增强病员对战胜疾病的信心。（3） 舒适度的改变：1.指导病员在床上翻身活动。2.保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。3.胃管妥善固定，避免脱出，弯曲，打折，若干咳痛，可吞服少量石蜡油。（4） 体液不足的危险：1. 遵医嘱补液，纠正酸碱平衡失调。2.准确记录引流量及性质。3.检测生命体征。（5） 疼痛、腹胀：1.鼓励病员诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。2对病员解释疼痛原因，必要时遵医嘱使用止痛针。3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等。4遵医嘱给予病员超声波治疗。5.加强肠蠕动。6.按计划给予肥皂水灌肠、肛门排气等等。（6） 营养失调：1.向病员讲解禁食禁饮的重要性，取得病员配合。2.遵医嘱按计划给予静脉营养支持。（7） 潜在并发症：密切观察病员腹部体征（有无压痛、发热等）。（8） 有皮肤完整性受损的危险：鼓励病员多下床进行适量活动。5、效果评价：病员及家属熟悉病房环境，对疾病有所了解，焦虑情绪有所缓解，积极配合治疗。生命体征平稳，自诉腹胀腹痛有明显缓解。病人住院期间无护理并发症出现； 6、讨论及提问（1）讨论：肠梗阻患者的基础护理工作尤显重要，护士积极给予生活照顾，指导病人卧床活动及带管的注意事项。协助患者翻身拍背，有效咳痰等。（2）提问：胃管引流的观察；肠梗阻的临床表现症状：痛、吐、胀、闭。7、总结与评价：该病人通过及时的资料收集，作好入院评估，提出了相应的护理问题：疼痛、知识缺乏、潜在并发症、焦虑，采取了有效的护理措施，使病人的疼痛得到缓解，掌握和了解相关疾病知识，保持健康稳定的情绪，配合治疗、护理工作，顺利出院。不足之处是针对这种需要卧床