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外科教研室制作 1 第八节锁肛痔 广州中医药大学第一临床医学院外科教研室 外科教研室制作 2 本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤 病至后期因肛门狭窄犹如锁住肛门一样 故称为锁肛痔 相当于西医的直肠癌和肛管癌 发病年龄40岁以上 偶见于青年人 男女比例为2 3 1 一般直肠癌多为腺癌 好发于直肠上段及乙状结肠的交界处 而肛管癌原发于肛管皮肤 故多为鳞状细胞癌 也有恶性黑色素瘤 其特点是大便习惯改变 大便变形 便血 腹痛等 概述 外科教研室制作 3 祁坤的 外科大成 1665 中记载 锁肛痔 肛门内外如竹节锁紧 形如海蛰 里急后重 便粪细而带扁 时时流臭水 此无治法 中医文献 外科教研室制作 4 直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤 在我国发病率占全身癌肿第三位 英美等国更为常见 占第二位 每年约有4 5万人死于此病 早期直肠癌行根治手术后 5年生存率达90 以上 晚期则低于20 概述 外科教研室制作 5 癌肿多发生于直肠下2 3部位 通过直肠指检可以触及 但癌肿初期缺乏症状 待增大溃破后出血 粘液血便有易与内痔出血 痢疾等疾病相混淆 有报道误诊率达88 57 误诊时间平均为8个月左右 因此 欲提高直肠癌手术根治率和生存期 关键在于早期诊断和早期合理治疗 概述 外科教研室制作 6 肛管癌较结肠癌和直肠癌少见 只占大肠癌的1 4 多发生于60岁以上的老年人 中青年少见 以鳞状上皮癌 鳞癌 最常见 占肛管癌的50 75 多来源于肛缘部的鳞状乳突状瘤 极少数来源于皮肤癌前病变 肛管癌 外科教研室制作 7 病因病机 1 忧思抑郁 脾胃失和 湿热蕴结 日久化毒 乘虚下注 浸淫肠道 气滞血瘀 湿毒瘀滞凝结而成肿瘤2 饮食不洁 久痢久泻 息肉虫积 损伤脾胃 运化失司 湿热内生 热毒蕴结 流注大肠 蕴毒积聚 结而为肿 总之 湿热下注 火毒内蕴 结而为肿是本病之标 正气不足 脾肾两亏 乃本病之本 外科教研室制作 8 现代医学对直肠癌病因的认识 1 饮食 高脂肪 高蛋白 低纤维素的所谓西方饮食被认为与大肠癌的发生有关 西方国家是大肠癌的高发区 与此对比的是南非班替氏族摄取的低脂肪而富有纤维素的粗糙食物 直肠癌发病率低 这些居民如移民至直肠癌高发地区 饮食结构改变 则发病率随之增高 因为高脂肪高蛋白食物能使粪便中的甲基胆蒽物质增多 可引起胆酸分泌增加 被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多环羟 此两种物质均为致癌物质 纤维素量减少 又使粪便通过肠道速度减慢 使致癌物质与肠粘膜接触时间增加 而导致癌变机会增多 外科教研室制作 9 亚硝氨的摄入 食物中亚硝氨盐在胃酸的环境中可形成亚硝氨类化合物 而其在肠道细菌的作用下可转化为肼类物质 可诱发肠癌 食物中微量元素及维生素的缺乏 硒 鉬和维生素D有预防直肠癌的作用 现代医学对直肠癌病因的认识 外科教研室制作 10 2 腺瘤癌变 腺瘤性息肉可癌变 其中绒毛状腺瘤癌变率高 腺瘤中有遗传性的家族性多发性腺瘤 被视为癌前病变 一般在30岁以后发病 3 炎症性肠病 溃疡性结肠炎及克隆病等由于肠粘膜破坏 溃疡修复增生 肉芽组织形成过程中发生癌变 血吸虫病虫卵在直肠粘膜沉积 慢性炎症刺激致癌变 4 心理 精神 社会因素 5 其它 肛管直肠部的疤痕组织 湿疣 肛瘘 长期得不到治疗 免疫功能缺陷 遗传因素 病毒感染 胃及胆囊术后影响也可以致癌 现代医学对直肠癌病因的认识 外科教研室制作 11 过去认为肛管癌是由于肛漏及瘢痕组织恶变所致 近年来发现慢性炎性肠病发生癌肿的危险性增加 有人报告克隆氏病患者发病率明显高于无炎性肠病者 现代医学对肛管癌病因的认识 外科教研室制作 12 诊断 症状便血 血为鲜红或暗红 量不多 常同时伴有粘液 呈持续性 此时易被误认为内痔 病情发展后 可出现大便次数增多 有里急后重 排便不尽感 粪便中有血 脓 粘液 并有特殊的臭味 鲜红或暗红色血 脓血粘液便 大便习惯改变 是直肠癌另一个常见的早期症状 表现为排便次数增多 便意频数 但无粪便排出 有时便秘 同时肛门内有不适或下坠感觉 外科教研室制作 13 诊断 症状大便变形 病变后期 由于癌症侵犯使肠腔狭窄 粪便少 大便形状变细 变扁 腹痛等 肠腔狭窄可出现腹胀 腹痛 肠鸣音亢进等肠梗阻征象 疼痛 晚期癌肿转移侵及膀胱尿道时有排尿不畅及疼痛 另外 若癌细胞沿着神经扩散 侵及骶骨神经丛时 在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛 并向下腹部 腰部或下肢放射 晚期恶病质 晚期患者可出现食欲不振 全身衰弱无力 贫血 极度消瘦等恶病质表现 外科教研室制作 14 肛管癌表现 肛管癌较少见 早期肿块较小 可活动 进一步发展 在肛门部可看到突起包块或溃疡 基底不平 质硬 并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移 早期症状与内痔 肛漏 肛裂相似 因都有便血 排便时疼痛 肛门异物感 临床常误认为上述良性病变 是误诊的主要原因 预后与细胞分化程度及淋巴转移有关 肛管癌分化较差 角化少 恶性高 易转移 预后差 外科教研室制作 15 诊断 转移 晚期直肠癌肿可经几条途径转移 首先是直接蔓延 后期穿过肠壁 侵入膀胱 阴道壁 前列腺等邻近组织 若侵及膀胱尿道时有排尿不畅及疼痛 另外 可经淋巴向上转移至沿直肠上静脉行走的淋巴结 约10 15 的患者在确诊时癌症己经过门静脉血行转移至肝脏 出现肝肿大和黄疽 若癌细胞沿着神经扩散 侵及骶骨神经丛时 在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛 并向下腹部 腰部或下肢放射 肛管癌可直接蔓延侵犯邻近的肛门括约肌 还可沿淋巴管转移至腹股沟淋巴结 外科教研室制作 16 辅助检查 直肠指检 约80 直肠癌位于手指可触及的部位 因此直肠指检在锁肛痔早期诊断上 具有极其重要的意义 PE 手指可触及肠壁上硬结性肿块或溃疡 推之不移 肠腔上常有狭窄 指套上染有血 脓和粘液 直肠镜检查 不仅可以看到直肠内病变的范围 而且可以钳取小块组织作病理检查 以明确诊断 结肠镜检查 乙状结肠镜或纤维结肠镜 为诊断锁肛痔的重要步骤 病理检查 明确病理分型 外科教研室制作 17 辅助检查 CT检查 可初步判断临近组织及脏器的转移情况 气钡造影 可发现肠腔狭窄或钡影残缺等 有助于诊断 还可协助判断肿瘤的范围 腔内B超检查 可了解癌肿在肠壁浸润程度 其它实验室检查 血分析 生化 肝功 凝血 血型等 为手术做准备 鉴别诊断 外科教研室制作 18 鉴别诊断 早期排便次数增多或便血 应与痢疾 肠炎 内痔出血等鉴别 直肠指检触到肿块后 应与息肉和肛乳头肥大鉴别 肛管癌性溃疡应与肛瘘 湿疣等鉴别 上述各类疾病 经详细询问病史 认真的直肠肛门指检 窥镜以及病理组织的检查 与肛管直肠癌不难鉴别 活组织病理检查是最可靠的鉴别方法 外科教研室制作 19 辨证施治 内治法湿热蕴结 肛门坠胀 便次增多 大便带血 色泽暗红 或夹粘液 或下痢赤白 里急后重 舌红 苔黄腻 脉滑数 清热利湿 槐角地榆丸气滞血瘀 多见于肛管癌 肛周肿物隆起 触之坚硬如石 疼痛拒按 或大便带血 色紫暗 里急后重 排便困难 舌紫黯 脉涩 祛瘀攻积 清热解毒 桃红四物汤合失笑散气阴两虚 面色无华 消瘦乏力 便溏 或排便困难 便中带血 色泽紫暗 肛门坠胀 或伴心烦口干 夜间盗汗 舌红或绛 苔少 脉细弱或细数 益气养阴 清热解毒 四君子场合增液汤 外科教研室制作 20 辨证施治 外治法肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏 灌肠败酱草30g 白花蛇舌草30g 水煎80m1 保留灌肠 每天2次 每次40m1 外科教研室制作 21 手术疗法 一 直肠癌根治术 二 乙状结肠造瘘术 当晚期肛管直肠癌已广泛转移 不能行根治性手术时 可行乙状结肠造瘘术 以解除梗阻 减轻患者痛苦 外科教研室制作 22 化疗 手术切除 辅助化疗 作为辅助治疗有一定疗效 较晚期的直肠癌术前放疗可以改善局部情况 化疗配合根治性切除可以提高5年生存率 姑息化疗 外科教研室制作 23 化疗 化疗是治疗癌肿的主要手段之一 在虽然化疗药物至少有数十种药物可以选择 但至今尚无一种药物或联合方案的疗效超过单一的5 氟尿嘧啶 5 FU 其有效率为20 25 是目前治疗结直肠癌最有效的药物 近几年又研制了一些以口服为主而疗效有可能不差于5 FU的衍化物 目前刚进入临床 疗效尚待进一步观察 此外 当前 生物工程治疗正悄悄进入临床 是否会对化疗产生影响 正是人们寄与厚望的 外科教研室制作 24 放疗 结肠癌治疗至今仍以手术为主或展开以手术为中心的综合治疗 过去在相当长的时间里 一直认为结肠癌的放疗敏感性差 随着放疗工具的改进和治疗技术的进步以及外科医生在临床工作中碰到许多不能用手术解决的难题 为此 临床肿瘤治疗专家提出了手术加放疗的方案 包括 术前 术中 术后照射 全腹移动条照射等 其中以术前照射加术中电子线照射效果较为理想 外科教研室制作 25 预防与调摄 1 积极治疗与肠癌发生有关的某些疾病 2 对肠癌高危人群进行普查 3 40岁以上 出现排便习惯改变及便血 即应早期就诊检查 警惕直肠癌的发生 4 合理的饮食5 加强对肠癌及息肉痔患者术后的普查 外科教研室制作 26 直肠