《清晨血压临床管理中国专家指导建议》——从清晨血压看高血压的管理PPT课件.pptx

清晨血压临床管理中国专家指导建议 从清晨血压看高血压的管理 2019 12 31 1 2013中国心血管病报告 我国CVD防控形势不容乐观 我国现有CVD患者2 9亿 每5个成人中有1人患CVDCVD分别占城市和农村居民死因的41 1 和38 7 中国心血管病报告2013 2019 12 31 2 中国CKD疾病负担同样沉重 CKD患者数目约2亿 柳叶刀 杂志上发表的首个全国性慢性肾脏疾病 CKD 横断面调查 全国共13省市47 204例受试者参与调查 研究根据估算肾小球滤过率 eGFR 60ml min 1 73m2或存在蛋白尿诊断CKD 结果显示 我国CKD总患病率为10 8 预计1 195亿CKD患者 ZhangL etal Lancet 2012Mar3 379 9818 815 22 3 高血压是慢性肾病的首要危险因素 GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration LancetDiabetesEndocrinol 2014Aug 2 8 634 47 全球代谢性危险因素与慢性病负担协作组对高血压 高血糖 高血脂和高体质指数 BMI 四种代谢性危险因素近30年来在全球慢性病负担中的作用进行了综合阐述 研究者采用贝氏多层次模型 Bayesianhierarchicalmodel 对来自全球187个国家25岁以上人群的近千份数据进行了汇总分析 2010年全球因CKD死亡的人群中 男性 2010年全球因CKD死亡的人群中 女性 4 柳叶刀 杂志评论 全球亟需防控高血压 全球每年有940万人死因为高血压年龄30岁的高血压患者终生心血管疾病风险为63 心血管疾病提早5年发生 Lancet 2014May31 383 9932 1861 2019 12 31 5 我国血压达标率落后于发达国家 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 2019 12 31 6 我国血压管理所面临的的巨大挑战 2013 面对高血压的挑战 优化血压管理势在必行 中国心血管病报告2013 目前患病人数达2 7亿 每10个成人中至少有2人患高血压 高血压患病率呈上升趋势 城乡患病率差别逐步缩小 成人正常高值血压检出率呈上升趋势 估算全国有3亿人为正常高值血压 高血压三率总体呈上升趋势 但仍处于较低水平 2009年9省人群高血压的知晓率 治疗率和控制率分别为26 1 22 8 和6 1 2019 12 31 7 血压管理的演变与优化 从关注 量 到强调 质 2013ESC ESH指南 2011英国NICE指南 2014JNC8指南 2019 12 31 8 2014JNC8亮点小结 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 对于 60岁的患者 收缩压 150mmHg和 或舒张压 90mmHg对于 60岁的患者无论是否合并糖尿病 CKD 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 60岁患者收缩压 150mmHg和舒张压 90mmHg 60岁患者收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 非黑人群体 包括合并糖尿病 CCB ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂 黑人群体 包括合并糖尿病 CCB或噻嗪类利尿剂合并CKD首选ACEI或ARB A 先单药增至最大量 仍不达标再联合B 先单药改联合 仍不达标再加至最大量C 起始2种药联合 可自由处方或FDC仍不达标加第三种药 包括B B 禁ACEI ARB 2019 12 31 9 中华医学会心血管病学分会高血压学组牵头制定 清晨血压临床管理的中国专家指导建议 于2014年9月发表于 中华心血管杂志 通讯作者为霍勇教授和雷寒教授 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 10 专家指导建议 委员会成员 执笔 王继光教授 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 11 专家指导建议 制定的重要意义 提高医生对清晨血压的认识 规范清晨血压的管理 降低心脑血管疾病发生率 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 12 WHAT WHY HOW 清晨血压的概念及其影响因素 清晨血压临床意义和控制情况 如何有效管理清晨血压 建议 的主要内容 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 13 清晨血压的概念 清晨血压是指清晨醒后1h内 服药前 早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6 00 10 00间的血压 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 14 清晨血压与血压晨峰的相同之处 两者都是评估清晨时段血压的指标两者过度升高都与心脑血管事件风险密切相关两者都具有重要的临床指导意义 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 15 清晨血压与血压晨峰的主要区别 建议 指出 清晨血压进一步丰富并深化了 血压晨峰 概念 具有定义明确 正常值明确 评估简单的优势 为心脑血管疾病风险评估提供了一个新指标 可在临床工作中广泛使用 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 16 清晨高血压的概念 清晨家庭血压测量平均值 135 85mmHg和 或 诊室测量血压平均值 140 90mmHg 不管其他时段的血压水平是否高于正常 多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者 广义的清晨高血压人群更广 且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切 故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 17 平稳降压避免心脑血管事件高发 18 AtkinsonG JonesH AinsliePN EurJApplPhysiol 2010 108 1 15 29 清晨7 10点是心血管事件高发的时段 平稳控制血压避免晨间高峰对于降低心血管风险尤为重要 2019 12 31 18 清晨血压的影响因素 其中血压管理不善是导致清晨血压控制情况不佳的主要原因 即所用降压药物无法控制24h血压老年人 老年人清晨血压升高幅度更大钠盐摄入量 钠盐摄入量增加可导致清晨血压上升吸烟饮酒糖尿病 空腹血糖异常代谢综合征精神焦虑 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 19 WHAT WHY HOW 清晨血压的概念及其影响因素 清晨血压临床意义和控制情况 如何有效管理清晨血压 建议 的主要内容 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 20 建议 详细阐述了清晨血压异常升高的危害 清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素 因此有效控制清晨高血压具有重要意义 清晨血压与肾脏损害也密切相关 清晨血压对心血管事件具有预测价值 清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 21 清晨血压与靶器官损害密切相关 肾脏损害 平均随访32个月的队列研究 显示家庭测量的清晨血压对慢性肾病患者 n 137 3 5期 肾功能恶化的预测价值更大 OkadaT etal AmJNephrol 2008 28 6 982 9 2019 12 31 22 清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险 多元回归模型1 多元回归模型2 标准化偏回归系数 TanakaY etal HypertensRes 2009Sep 32 9 770 4 ADVANCED J为多中心 前瞻性 开放标签 随机对照研究 入选228例患者 采用两种多元回归模型分析不同变量与UACR 尿蛋白肌酐比 的相关性 结果显示 清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险 P 0 0001 2019 12 31 23 KarioK etal Hypertens 2006Aug 29 8 581 7 519例老年 年龄大于50岁 高血压患者 入组时行24小时动态血压监测 监测前至少停用降压药物14天平均随访41个月 56 的患者在最后随访时在应用降压药物结果显示 清晨收缩压增加每10mmHg 卒中事件增加44 清晨血压 morningBP 觉醒后2小时内的血压晚上血压 eveningBP 上床前2小时血压觉醒前血压 pre awakeBP 觉醒前2小时血压 清晨血压升高是卒中最强的预测因子 2019 12 31 24 2014HONEST研究 清晨血压与心血管转归相关 主要终点是指脑出血 脑梗死 蛛网膜下腔出血 未分类的卒中 心梗 心绞痛冠脉血运重建或猝死的复合终点 方法 纳入21 591例高血压患者 接受了降压治疗 主要终点为主要心血管事件 平均随访2 02年 家庭清晨SBP 145mmHg 主要心血管事件发生率显著升高 KarioK etal Hypertension 2014Nov 64 5 989 96 2019 12 31 26 2014HONEST研究 清晨血压与心血管转归相关 家庭测量清晨SBP 145mmHg且诊室SBP 150mmHg的患者主要终点发生率最高 KarioK etal Hypertension 2014Nov 64 5 989 96 2019 12 31 27 我国高血压患者清晨血压控制情况不容乐观 汪宇鹏 中华心血管病杂志 2013 41 587 589 收集早晨7 00 10 00之间诊室测量血压的心内科门诊高血压患者共2187例根据患者就诊当天的实际用药情况将患者分为 未服药 单一用药 CCB ARB ACEI和 受体阻滞剂及联合用药组 比较各组血压未达标情况 清晨血压未达标率 2019 12 31 28 清晨血压 提升血压管理质量的突破口 清晨血压的重要性 血压最高 事件高发 易忽略 清晨是24h中血压最高的时段 清晨血压最容易被忽视 清晨是24小时中心脑血管事件最高发的时段 此时由睡眠转为觉醒 血压迅速升高 缺血性卒中风险是其他时段的4倍 心血管死亡风险比其他时段增加70 患者就诊测量血压时 通常已错过了清晨时段 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 29 WHAT WHY HOW 清晨血压的概念及其影响因素 清晨血压临床意义和控制情况 如何有效管理清晨血压 建议 的主要内容 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 30 建议 指出高血压患者应常规评估清晨血压 清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手 通过监测清晨血压来了解清晨血压的控制情况 评估降压治疗的效果 所有高血压患者都应常规进行清晨血压 6 00 10 00 监测与评估 对于高血压易患人群 也应进行清晨血压筛查 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 31 清晨血压的评估方法 诊室血压测量 24h血压测量 家庭血压测量 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 32 诊室血压测量评估清晨血压存在不足之处 柯氏音听诊本身的缺陷仪器方面的原因测量者 被测量者不按规程操作白大衣性高血压隐匿性高血压不能及时了解病情变化 调整治疗方案 测量诊室血压无法作为长期监测评估清晨血压的方法 建议推荐诊室外血压测量评估清晨血压 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 33 24小时动态血压监测的优势和不足 优势无观察者误差无读数选择偏倚血压读数较多可获得白天 夜间和每小时的血压均值无白大衣效应无安慰剂效应可评估24h读数间血压变异可评估昼夜血压节律可评估降压治疗过程中24h血压控制情况 不足血压测量可能受到活动状态影响睡眠质量也可能影响夜间血压测量结果每小时血压均值的重复性较差费用较高 很难长期频繁进行 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 34 StergiouGS etal Hypertension 2010Jun 55 6 1301 3 It stimetotakethismethodseriously 2010年 专家撰文呼吁重视家庭血压测量 2019 12 31 35 2014最新研究再次验证家庭自测血压的价值 纳入来自英国59家初级卫生保健机构的552例患者 既往有卒中 冠心病 糖尿病或慢性肾脏病史 基线血压 130 80mmHg在心血管疾病高危的高血压患者 自我监测以及自我调整降压药物相比常规管理明显降低12个月时的收缩压 家庭自我监测 自我调整药物组相比常规管理组的12个月血压差值 mmHg McManusRJ etal JAMA 2014Aug27 312 8 799 808 2019 12 31 36 家庭血压监测获得 建议 优先推荐 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 37 建议 推荐家庭测量清晨血压三大要点 应该在起床后0 5 1 0小时内进行 通常在6 00 10 00之间 应尽可能在服药前 早饭前测量血压 测量血压前应排空膀胱 并尽可能取座位 家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压 其诊断标准为 135 85mmHg 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 38 三种测量方法有机结合 更好地评估清晨血压 家庭血压测量 24h动态血压以及诊室血压测量都可用来对清晨血压进行监测和评估 但各有其优缺点 有机结合使用上述3种测量方法 可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及24h血压的控制情况 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 39 建议 提出的清晨血压治疗原则 使用半衰期24h以及以上 真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物 避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24h血压的药物 提高患者的治疗依从性对于单纯清晨高血压者 也可调整服药时间使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物 减少心脑血管事件 改善高血压患者的生存质量 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 40 建议 提供了3种清晨血压管理模式 群体管理模式 社区 个体管理模式 医院 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 41 三种清晨血压管理模式的特点 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 42 1 个体管理模式 管理内容包括常规测量清晨就诊前 服药前的医院内诊室外血压如就诊时患者已服药 应指导患者进行家庭监测血压测量清晨服药前血压 并记录血压 在下一次就诊时带给医生 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 2019 12 31 43 1 个体管理模式 应教育高血压患者清晨血压 三知道 知道控制清晨血压至关重要 可有效降低心脑血管事件知道定期测量清晨服药前家庭血压 并准确记录 复诊时带给医生知道坚持每天清晨服用长效降压药物 并指导患者家庭测量清晨血压的正确方