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起搏器基础知识 2011 5 24 起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码 起搏治疗的历史 体外试验及应用阶段 1819年Aldini Italy 电刺激死者停跳的心脏 引起跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏 可使心脏随频率跳动1932年Hyman HymanMachineArtificialpacemaker 7 2Kg 由于二次大战 未用于临床1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床 起搏治疗历史 永久植入型起搏试验及应用阶段1958年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成1967年按须型起搏器问世VVI VVT1977年双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978年开发并应用可程控技术1982年频率适应性技术应用于临床1997年自动化技术应用于临床1998年三腔技术应用于临床2003年起搏器全数字化技术开发成功 起搏治疗的历史 经典的画面 1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体 激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明 2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖 RuneElmqvist AkeSenning AmeLarsson 起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码 心脏解剖 右心房 左心房 右心室 左心室 心脏的传导系统 窦房结 房室结 希氏束 浦肯野纤维 起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码 起搏器指南 美国 ACC AHA HRS2008欧洲 ESC EHRA 联合欧洲心脏节律学会 2007中国 CSPE 中华医学会心电生理和起搏分会2003 起搏器适应证分类 I类适应证有证据和 或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益 有用或有效 II类适应证起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧 a类 证据 意见的偏向有用 有效b类 还不能由证据 意见明确说明有用 有效III类适应证一致认为不需要起搏器 非适应证 起搏器适应证分类 证据来源分级 支持当前建议的证据来源可分为A B C三级 级别A 从含有大数量个体的多次随机临床试验或荟萃分析得出的数据级别B 数据来源于一个随机试验或非随机的研究级别C 专家的一致意见和 或小规模研究 回顾性研究和登记注册研究 1 窦房结功能障碍 病窦综合征窦性心动过缓窦性停搏 SAblock 窦房阻滞慢快综合征约占SSS患者的50 窦房结变时性功能不全 定义 病人在日常活动 运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应 即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加 诊断标准 运动时最快心率 预测值 220 年龄 的80 运动时最大心率 120次 分 轻 110 中 100 重 24小时Hotel报告最高心率 100 变时性功能不全 窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证 2 成人获得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 2 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 2 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 2 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 2 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 3 慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证 4 心肌梗死急性期后永久性起搏建议 4 与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞 1 急性心肌梗死伴房室阻滞的患者 心脏起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞 2 与其他永久性心脏起搏适应症不同 伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件 而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏 3 急性心肌梗死伴发室内阻滞 除单纯性左前分支阻滞外 近期及远期预后多数不佳 且猝死发生率增加 4 对近期发生心肌梗死 左心室射血分数 LVEF 0 35 且有永久起搏适应症的患者 如果LVEF预期不能改善 应当考虑应用植入型心律转复除颤器 ICD 无除颤功能的心脏再同步治疗 CRT 或具有除颤功能的CRT CRT D 5 颈动脉窦过敏 因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦过敏综合症 这个综合可表现为 1 心脏抑制反射 系由于迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或房室阻滞 或两者兼有 2 血管抑制反射 系指继发于交感神经张力降低导致的血管扩张和血压降低 此效应与心率变化无关 3 混合型 同时合并心脏和血管抑制反应 对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦过敏患者 永久性起搏可以有效改善症状 对兼有心脏和血管反射的患者 在行起搏器治疗前必须谨慎考虑上述因素 旨在取得最佳的治疗效果 4 神经介导性反应所致晕厥 占10 40 血管迷走性晕厥是最常见的一种临床表现 心脏起搏治疗有争议 5 颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥 6 心脏移植后的永久起搏建议 其它 7 心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速8 肥厚型心肌病9 CRT与严重心功能不全患者 缓慢性心律失常起搏器适应症小结 1 传导系统病变 与症状关联2 传导系统病变 无症状清醒时心率 40次 分心脏停搏 3秒 黑曚 Amaurosis 黑曚 视力暂时性的丧失 眼前发黑 然后很快恢复 是颅内血流量迅速减少的表现 晕厥 Syncope 晕厥 短暂的 自限性的意识丧失 常引起摔倒 起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码 起搏系统构成 起搏器 或称脉冲发生器 电极导线 或称起搏导线 电极 脉冲发生器的分类 电极导线分类 心房导线按心腔分心室导线冠状窦导线 左房 左室 单极导线按极性分双极导线被动固定式按固定方式分主动固定式 螺旋电极 激素按含药物分非激素 电极导线 心房电极导线 心室电极导线 主动与被动固定 被动固定电极导线 主动固定电极导线 螺旋电极 单腔起搏系统 心房 单腔起搏系统 心室 双腔起搏系统 三腔起搏系统 起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码 NBG代码表中前五位字母分别代表 l 起搏 刺激 的心脏 只反映起搏功能 2 感知的心腔 反映了起搏器的同步功能 3 感知后的反应方式 起搏器感知病人自身心搏后 采取什么方式达到同步作用避免节律竞争 I 抑制 inhibited 起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲 避免发生节律竞争 达到同步目的 T 触发 triggered 当起搏器感知到病人的自身心搏后 随即触发起搏器发放电脉冲 因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内 故不会再激动心脏 从而避免节律竞争 达到同步目的 4 程控 P一单项 M一多项 或频率调节 R 功能 5 抗心动过速功能 此数字很少应用 因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓 快速性心律失常很少应用 ICD将会使用此数字 起搏器NBG编码 NBG编码 NASPE 北美心脏起搏和电生理学会 BPEG 英国心脏起搏和电生理学会 GenericPacemakerCode 频率适应性R 有频率适应性 感知后的反应方式I 抑制T 触发D 抑制和触发O 无 感知的心腔A 心房V 心室D 心房和心室O 无 起搏的心腔A 心房V 心室D 心房和心室O 无 试图理解 DDDR DDD VVIR VVI AAIR AAI VDDR VDD 销售编码 SSI R NBG编码 通常用3 5位英文字母表述一个起搏器的类型和起搏模式 VVI起搏器 VVI 60ppm 60ppm DDD起搏器 DDD 60ppm 起搏模式选择流程图 三个问题 1 有无房性快速心