人工椎间盘PPT课件.ppt

人工椎间盘临床应用进展 附6例临床报告庞清江黄涛张前法汤涛宁波二院骨科 1 1934年mixter和Barr首次报道应用腰椎间盘切除术治疗椎间盘突出症以来 该术至今仍在广泛使用 尽管虽有各种手术技术的改进 但其疗效也不过70 85 2 椎间盘摘除术后病人导致腰椎稳定性破坏 及其加重椎体间关节和小关节的退变 是影响腰椎间盘切除术后疗效的关键因素 3 因此 对因患椎间盘疾患而不得不行椎间盘切除病人 术后如何重建椎间盘功能 是骨科医生面临的一大难题 为了解决这个问题 国内外学者经过深入研究 提出了人工椎间盘的概念 本文结合我院实施的6例人工椎间盘置换术就有关问题进行探讨 4 一 椎间盘的生物力学及退变 5 椎间盘是一种纤维软骨复合体结构 包括髓核和纤维环两部份 髓核是一种胶状结构内嵌有束状细纤维 纤维环由系列同心纤维环构成 髓核作用是传递并重新分布压应力 纤维环主要承受张应力 6 椎间盘正常时吸收传递 重分布 压应力 张应力 弯曲应力 扭曲应力和剪力 当椎间盘退变时 传递应力为非均匀的 7 张力特性 椎间盘承受张力的刚性较承受压力时小 弯曲特性 有趣的是 与压应力相比 弯曲应力是最易引起椎间盘损伤的应力 8 扭曲特性 扭曲对椎间盘产生剪力 当椎间盘病变时 抵抗扭曲力负荷下降25 剪力特性 人体正常情况下一般不会超过 表明造成损伤的负荷是由弯曲 扭曲和张力负荷的结合引起的 9 两个相邻椎体及连接它们的椎间盘 小关节和韧带结构称为脊柱功能单位 functionalspinalunit FSU 也称运动节段 FSU是能够反映脊柱生物学特性的最小单位 同时也是稳定脊柱稳定的最基本单位 10 脊柱稳定可以分为 被动 椎体各种小关节 动力学 韧带 关节囊 纤维环 主动 肌肉 流体学的 即髓核 11 退变椎间盘发生生化和结构改变 变化包括 终板变薄透明化 纤维环破裂 肉芽组织再生 表明机体的纤维修复尝试 髓核水份减少 张力下降同时与水结合能力下降 表现为椎间隙高度下降 导致关节突应力增加 加快退变 12 临床上可以出现 IDD Internaldiscdisruption 椎间盘内破裂 DDD degenerativediscdisease 退变性椎间盘病 节段性不稳定 segmentalinstability 椎间盘突出 discherniation 13 二 椎间盘切除后对脊柱生物力学的影响 14 Stokes 1981 报道了椎间盘手术节段上面的椎间关节活动明显增加 Frymoyer报道了椎间盘切除后手术节段的活动明显增加 国内学者也采用三维运动学方法发现正常椎间盘能维持腰椎三维运动特性 限制腰椎的异常活动 15 韩德韬等通过11具新鲜尸体的脊柱功能单位研究 得出了椎间盘 D 椎间孔 F 和椎管 C 之间的连锁变异即DFC现象 16 垄耀成等证实了手术后椎间盘高度的丧失与切除的椎间盘重量成正比 平均每切除1 0g椎间盘 其高度丧失8 76 同时纤维环的膨出增加 17 综上所述 腰椎间盘受损后 必然导致椎间盘高度变小 椎间隙变窄 进一步使腰椎前部结构应力下降 后部结构应力上升 18 导致腰椎承载后出现异常活动和不对称活动 脊柱的生物力学性能随之紊乱 腰椎稳定性受破坏 而相邻部位的椎间盘所承受的载荷又会显著增加 较轻的外力特别是扭转力可使其破坏 从而加重腰椎不稳 19 三 椎间盘切除及脊柱植骨融合术的临床效果 20 椎间盘切除可用开放性手术 显微外科技术或经皮穿刺关节镜下抽吸术 21 椎间盘可部分切除或全部切除 并行部分或全椎板切除 并行部分或全部关节突关节切除并行融合 22 美国每年行椎间盘切除术20万例以上 椎间盘切除术的成功率为48 89 髓核化学溶解应用木瓜凝乳蛋白酶治疗椎间盘突出症成功率为48 90 23 Hutter椎间盘切除术失败率15 20 手术后病人下腰疼达60 80 20 30 病人又发生坐骨神经痛绝大多数由于继发椎间盘退变 椎间盘突出复发 脊柱不稳和椎管狭窄而引致症状 24 在美国每年行脊柱植骨融合或脊柱内固定器械融合超过7万例 这种治疗的理由是通过对失稳或退变的运动节段消除椎间活动而缓解疼痛 前路椎体间融合术的优良率为52 100 后路椎体间融合术为50 95 25 然而脊柱融合术并非为完全无害性手术 某些病人在行脊柱融合术后平均8 5年和平均8 1年在原手术的相邻节段症状复发 26 Lee报告在原手术的相邻节段出现各种病理情况如关节突关节的增生性退变性关节炎 椎管狭窄和椎间盘退变 脊柱融合其他问题包括取骨部位的疼痛 融合节段或融合相邻节段的椎管狭窄 继发性腰椎滑脱 椎间盘退变和假关节形成 27 四 人工椎间盘的历史 28 1956 VauSteenbruggle第一次提出出椎间盘假体设想 1966 Fernstroem第一次报道了球状人工椎间盘假体的临床应用 置换后4 8年 12 患者维持了椎间隙的高度 1982年 Buetter Janz和Schellnack在前东德的柏林开始研究SBCharite椎间盘假体 1984年首次植入 早期材料为不锈钢和UHMWPE 29 五 人工椎间盘分类 30 Lee将人工椎间盘分四类 低磨损滑油表面 弹簧系统 封闭的液体室 橡胶或其它弹性材料 31 J P Lemaire将椎间盘假体分为4种类型 1 水力学模型 用聚氨基甲酸酯或聚合分子纤维置换髓核 Ray假体属于这一类型 32 2 弹性连续模型 是在两个钛合金终板之间热焊上橡胶间盘 Acromed的Aroflex即属于这一类 3 复合材料模型 目前尚无临床应用 4 机械学模型 特点是通过支点式或球状的机构学连接 SBChariteIII即属于这一类型 33 六 人工椎间盘置换适应证 34 单节段或双节段不稳 合并假根性症状 或和椎间孔狭窄引起的根性症状或 和小关节症状 髓核切除后症状 退变性腰椎不稳 复发的椎间盘突出 保守治疗无效 35 七 人工椎间盘禁忌症 36 骨病 感染 滑脱 骨性椎管狭窄 单纯的根性症状 尤其是因椎间盘移位引起的 多节段不稳 年龄 女性55岁 男性60岁以上 可能的话做骨扫描 DXA 37 八 临床应用 38 我院自2001年4月实施6例SB人工椎间盘置换术 男4例 女2例 年龄为42岁 39岁 45岁 33岁 48岁 58岁 椎间盘突出间隙分别为L5 S1和L4 5 39 1 手术方法 患者平卧位 腰桥抬高 取左腹旁切口 经腹膜外显露L4 S1椎体 40 将4把Hohmann拉钩插入相邻椎体 以充分显露椎间隙 偏心切开纤维环左侧及上下缘 向右侧 单开门 式 掀开并丝线固定 清除椎间盘 41 42 43 44 45 置入椎间撑开器 用试模测量椎间盘大小 选定终板大小 分别为平行3号 倾斜5度 并用终板置入器置入 用间盘垫片试模测试垫片合适的厚度 共有7 5mm 9 5mm 11 5mm三种厚度 46 本组6例分别为7 5mm5例及9 5mm厚度1例 用间盘垫片置入器置入选好的滑动间盘垫片 冲洗 缝合纤维环 47 48 2 术后处理 1 术后拨管后 带腰围下地 术后6周禁止腰部旋转 过伸 过屈活动 49 50 3 结果6例患者 术后第2 4天下地 腰及腿疼症状术后完全消失 椎间盘高度恢复 人工间盘位置良好 1月后恢复术前工作 51 Case 1 M 42yBacklegpain6M14 4 2001L5 S1 52 53 1monthafterop 54 55 56 57 3monthsafterop 58 59 60 1yearafterop 61 62 63 2yearsafterop 64 65 66 68 3yearsafterop 69 70 71 72 73 74 75 76 77 Case 2 M 39y18 4 2001L4 5 9 5mm 78 79 80 1weekafterop 81 82 1yearafterop 83 84 85 3yearsafterop 86 87 88 89 90 91 92 93 Case 3 F 33y28 9 2001L4 5 94 95 2weeksafterop 96 97 1monthafterop 98 99 1yearafterop 100 101 2yearsafterop 102 103 Case 4 M 48y9 01 2002L5 S1 104 1weekafterop 105 106 1monthafterop 107 108 1yearafterop 109 110 2yearsafterop 111 112 113 3yearsafterop 114 115 116 117 118 119 Case 5M 58y4 2 2002L4 5 120 121 2weeksafterop 122 123 1yearafterop 124 125 2yearsafterop 126 127 128 129 130 九 人工椎间盘失败处理 131 可经前路取出椎间盘假体 然后