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儿童慢性咳嗽诊治思路 咳嗽 儿科最常见的症状之一 50 的患儿以咳嗽为主诉来就诊9 7 11岁儿童出现过慢性咳嗽误诊率高影响儿童生活质量治疗费用高 家长经济负担重 儿童咳嗽的分类 持续时间急性咳嗽4周 2006ACCP 陆权等 中华儿科杂志 2008 46 2 104 107 咳嗽的两重性 生理意义阻止异物 病原体等进入下气道清除进入气道的异物 过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散 儿童慢性咳嗽的病因与成人不同 先天性畸形包括支气管 肺 心 胸发育畸形及原发性纤毛运动功能障碍 免疫缺陷病 腺样体肥大 呼吸道异物等原因所致慢性咳嗽 各种呼吸道感染和感染后咳嗽的概率显著高于成人 GERD 结缔组织病 慢性阻塞性肺部疾病 肺部肿瘤引起慢性咳嗽在儿童又相对比成人少 鼻后滴漏综合征 PNDs 即UACS咳嗽变异型哮喘 CVA 胃食道反流病 GERD 在超过1岁的患儿中 以上三种是最常见的原因 可占90 以上 IrwinRS AmJMed 2000 108 4A 126 小儿慢性咳嗽的常见病因 中国儿童慢性咳嗽常见病因分析 7 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中华儿科杂志 2012 50 2 83 92 CVA是中国儿童慢性咳嗽第一大病因 儿童慢性咳嗽的病因具有年龄特征 儿童慢性咳嗽的病因具有年龄特征 儿童慢性咳嗽的病因具有年龄特征 儿童慢性咳嗽的病因具有年龄特征 陆权等 中华儿科杂志 2008 46 2 104 107 感染后咳嗽 病因 百日咳杆菌 结核杆菌 病毒 肺炎支原体 衣原体引起的呼吸道感染 咳嗽症状超过4周 机制 气道上皮受到破坏 纤毛上皮细胞的鳞状化生 持续的气道炎症 常伴有暂时的气道高反应性和咳嗽敏感性增高诊断线索 a 近期有明确的呼吸道感染史 b 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰 c 胸X线片检查无异常 d 肺通气功能正常 e 咳嗽通常具有自限性 f 除外引起慢性咳嗽的其他原因 如果咳嗽时间超过8周 应考虑其他诊断 儿童慢性咳嗽的常见疾病 咳嗽变异性哮喘 CVA 咳嗽持续或反复发作 多在早 晚 运动和遇冷空气时加重 临床无感染征象 长期抗感染无效支气管扩张剂使咳嗽缓解有个人或家族过敏史变应原皮试阳性 支气管激发试验阳性排除其他原因引起的慢性咳嗽 儿童慢性咳嗽的常见疾病 儿童慢性咳嗽的常见疾病 上气道咳嗽综合征 UACS 鼻炎 鼻窦炎 慢性咽炎 慢性扁桃体炎 鼻息肉 腺样体肥大等上气道疾病引起的慢性咳嗽 又称鼻后滴漏综合征 PNDs 诊断线索 a 慢性咳嗽伴或不伴咳痰 以清晨或体位改变时为甚 常伴有鼻塞 流涕 咽干并有异物感 反复清咽 少数诉有头痛 头晕 低热等 b 检查鼻窦区可有压痛 鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出 咽后壁滤泡明显增生 有时可见咽后壁脓性分泌物 c 针对性治疗如抗组胺药 白三烯受体拮抗剂 镇咳剂 鼻部糖皮质激素等治疗有效 d 鼻窦炎所致者 鼻窦X线平片或CT片可见相应改变 儿童慢性咳嗽的常见疾病 胃食管反流性咳嗽 GERC 胃食管反流 GER 在婴儿期是一种生理现象 健康婴儿GER发生率为40 65 1 4个月达高峰 1岁时多自然缓解 GERC诊断线索 a 阵发性咳嗽 有时剧咳 多发生于夜间 b 症状大多出现在饮食后 部分患儿伴有上腹部或剑突下不适 胸骨后烧灼感等 c 婴儿除引起咳嗽外 还可致窒息 心动过缓和背部呈弓形 d 可导致患儿生长发育落后 儿童慢性咳嗽的常见疾病 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 NAEB 成人慢性咳嗽病人中占13 5 EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一 但在儿童中的发病情况尚不明确 NAEB诊断线索 a 慢性刺激性咳嗽 b 胸X线片正常 c 肺通气功能正常 无气道高反应性 d 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数 3 e 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 过敏性咳嗽 AC 咳嗽感受器敏感性 无气道高反应性 激发试验阴性咳嗽伴咽喉发痒肺通气功能正常 痰嗜酸性粒细胞不高SPT阳性 IgE增高咳嗽敏感性增高 雾化吸入辣椒素的咳嗽次数 5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性 儿童慢性咳嗽的常见疾病 结核 易误诊 漏诊 常见疾病 慢性咳嗽为唯一临床表现肺体征不明显或伴慢性结核中毒症状X胸片可无明显异常改变CT 高分辨和增强 显示诊断痰 胃液 纤支镜 灌洗液涂片找抗酸杆菌或培养结核杆菌PPD试验T spot T 细胞斑点试验 家族史 接触史 预防接种史 儿童慢性咳嗽的常见疾病 心因性咳嗽 习惯性咳嗽 严重心理问题伴焦虑症状有意清喉 日间咳嗽专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失暗示疗法 心理咨询止咳药 抗焦虑药不伴有器质性疾病 除外引起慢性咳嗽的其他原因 儿童慢性咳嗽的常见疾病 MP CP感染 较常见的慢性咳嗽诱发气道高反应性气道感染性炎症 炎症反应 过敏性炎症 儿童慢性咳嗽的常见疾病 A先天性呼吸道疾病 主要见于婴幼儿 尤其是1岁以内 包括有先天性气管食管瘘 先天性血管畸形压迫气道 喉气管支气管软化和 或 狭窄 支气管肺囊肿 纤毛运动障碍 纵隔肿瘤等 Gormley研究报道 75 的气管软化儿童 仅次于先天性血管畸形 表现为持续性咳嗽 其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关 本症常误诊为哮喘 儿童慢性咳嗽的常见疾病 其它 儿童慢性咳嗽的常见疾病 B异物吸人 咳嗽是气管异物最常见的症状 异物吸入是儿童尤其是1 3岁儿童 慢性咳嗽的重要原因 咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳 也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张 其它 儿童慢性咳嗽的常见疾病 c药物诱发性咳嗽 儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 有些肾性高血压的儿童在使用ACEI ACEI 卡托普利后会诱发咳嗽 和缓激肽 前列腺素 P物质分泌有关 通常表现为慢性持续性干咳 夜间或卧位时加重 肾上腺素受体阻断剂 心得安等可以引起支气管的高反应性 其它 儿童慢性咳嗽的常见疾病 d耳源性咳嗽 2 4 的人群具有迷走神经耳支 这部分人群 当中耳发生病变时 迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽 耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因 其它 儿童慢性咳嗽常见疾病 e支气管扩张易误诊 97 仅咳嗽 脓痰 咯血CT高分辨 敏感性 特异性100 f儿童抽动症 其它 儿童慢性咳嗽的诊断流程 诊断流程 病史与体格检查 详细询问病史 尽可能寻找慢性咳嗽的病因包括 物理 化学 生物的原因等 这对病因诊断具有重要作用 咳嗽的性质 犬吠样 金属样 的高音调咳嗽声 要高度怀疑气管受压的可能 可见于血管环和纵隔肿块等 连续性或阵发性百日咳的痉挛性阵咳等 咳嗽的加重因素及其伴随症状 慢性咳嗽伴痰者 应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷 体格检查肺部及心脏 有无甲床紫绀 杵状指等 评估患儿的生长发育情况 呼吸频率 胸廓有无畸形等 儿童慢性咳嗽的诊断流程 辅助检查 放射学检查 儿童慢性咳嗽应常规胸部X线检查 依据胸部X线片正常与否 决定下一步的诊断性治疗或检查 怀疑鼻窦炎时拍卡瓦氏位片或者建议到耳鼻咽喉科进一步诊治 胸部CT有助于发现纵隔 肺门淋巴结及肺野内的中小病变 高分辨CT则有助于非典型支气管扩张 肺间质性疾病等诊 CT鼻窦片显示鼻腔膜增厚 4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变 鼻窦部CT MRI检查是不可或缺的诊断手段之一 但不宜列为常规检查 小儿鼻窦发育不完善上领窦 筛窦出生时已存在但很小 额窦 蝶窦5 6岁才出现 儿童尤其1岁以下小儿的诊断亦需慎重 儿童慢性咳嗽的诊断流程 肺功能 5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查 必要时可根据一秒用力呼气容积 FEV1 进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验 以辅助哮喘 包括CVA 的诊断以及与EB的鉴别 儿童慢性咳嗽的诊断流程 支气管镜 纤维支气管镜 气管镜等 对于怀疑气道发育畸形 异物 包括气道内生异物 痰栓 等引起的慢性咳嗽以及需要进行病原学检查时可行支气管镜检查 儿童慢性咳嗽的诊断流程 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 明确或提示呼吸道感染病原 若嗜酸性粒细胞 是诊断EB等过敏性炎症的主要指标 儿童慢性咳嗽的诊断流程 其他 PPD皮试 血清总IgE特异性IgE测定 皮肤点刺试验24小时食道pH值监测 食道腔内阻抗检测等 呼出气一氧化氮测定 气管支气管活检 咳嗽感受器性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定 儿童慢性咳嗽的治疗 治疗 儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因 针对病因进行治疗 如病因不明 可进行经验性对症治疗以期达到有效控制 如果治疗后咳嗽症状没有缓解 应重新评估 镇咳药物不宜应用于婴儿 儿童尤其1岁以下小儿的诊断亦需慎 1 药物治疗 2 非药物治疗 祛痰药物抗组胺药物抗菌药物平喘抗炎药物消化系统药物镇咳药物 慢性咳嗽的药物治疗 儿童慢性咳嗽的治疗 1 药物治疗 祛痰药物 慢性咳嗽如伴有痰 应以祛痰为原则 不能单纯止咳 以免加重或导致气道阻塞 可以选用氨溴特罗 N 乙酚半胱氨酸 盐酸氨嗅索 愈创木酚甘油醚 中药祛痰剂等 儿童慢性咳嗽的治疗 抗组胺药物 如氯苯那敏 氯雷他定 西替利嗪等 儿童慢性咳嗽的治疗 抗菌药物 明确为细菌或肺炎支原体 衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物 肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内醋类抗生素 包括红霉素 阿奇霉素 克拉霉素等 其他病原菌感染在初始经验治疗后 如需调整抗生素 应按药敏试验结果选用 儿童慢性咳嗽的治疗 平喘抗炎药物 a 糖皮质激素b 白三烯受体拮抗剂c 2受体激动剂d M受体阻断剂主要用于CVA EB 过敏性鼻炎等的针对性 治疗后要再评估 感染后咳嗽一般可自行缓解 症状严重者可考虑短期使用吸入糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂或镇咳药 儿童慢性咳嗽的治疗 消化系统药物 主张使用H受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮 吗叮啉 等 适应症 胃肠道反流 食管炎引起的消化不良症状成人 一次10mg 一日3 4次 口服儿童 每次每公斤体重0 3mg 一日3 4次 饭前15 30分口服 儿童慢性咳嗽的治疗 镇咳药物 慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药 且该类药物的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关 美国儿科学会警示 可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽 非那根的镇静作用有可能误导家长 应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应 包括烦躁 幻觉 肌张力异常 甚至呼吸暂停 婴儿猝死 不良反应在婴儿中表现明显 WHO提出警告 非那根禁止作为镇咳药物 禁用于2岁以下儿童 儿童慢性咳嗽的治疗 2 非药物治疗 注意去除或避免诱发因素 避免接触过敏原 受凉 烟雾的环境 对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗 选用减充血药 体位变化 改变食物性状 少量多餐等对GERC有效 气道异物者则应及时取出异物 药物诱发性咳嗽最好的治疗方法是停药 心因性咳嗽则可给予心理疗法 及时接种疫苗 预防呼吸道传染病和呼吸道感染 治疗方法 病因导向治疗 先明确病因 治疗基础疾病 标准方法 经验性治疗 针对可能病因的试验性治疗 补充手段 治疗趋势 患者教育改善生活方式被动吸烟减少或避免诱发因子止咳祛痰药物