沈阳市城镇灵活就业等人员基本医疗保险参保指南.doc

沈阳市城镇灵活就业等人员基本医疗保险参保就医指南参保缴费一、参保范围1.市级统筹范围内在法定劳动年龄内的灵活就业人员、失业人员、按灵活就业身份退休人员、自由职业者及未与用人单位建立明确劳动关系等人员；2.个体工商户业主及从业人员中非本市城镇户籍、已参加我市个体从业人员养老保险的人员；3.农业（外地）户口已随原单位参加本市医疗保险的，失业后继续在我市以个体身份接续养老保险关系的失业人员；4.外埠在沈购房的房主及其同一户口簿的配偶、双方父母和子女；5.2008年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；6.具有我市居民户籍以个体身份缴纳养老保险的农业户口居民。二、经办流程及相关材料（一）经办流程1.本人持身份证原件到盛京银行开办医疗保险缴费卡； 2.开卡两日后，本人或代办人持相关材料到所属医保局办理参保手续，打印缴费通知单；3.当月20日前持医疗保险缴费卡到盛京银行足额缴纳缴费通知单所通知的缴费金额；4.首次参保人员按规定时间到所属医保局领取医疗保险卡和就医手册。（二）需提供的材料1.盛京银行医保缴费卡；2.身份证原件及复印件；3.个体养老保险缴费凭证（仅限个体工商户业主及从业人员、农业户口人员、外市来沈购房人员、外地户口的灵活就业人员提供）；4.2004年1月1日以后领取过失业保险金（携带失业证）/在全日制学校就学（毕业证书）/参军（复员证）/户口后迁入本统筹地区（户口簿）/在外市缴纳基本医疗保险、基本养老保险或省养老保险转入本市市级统筹范围内须提供相关保险关系转移证明材料原件及复印件；5.已退休人员还须提供退休审批表原件、养老保险金计发核定表原件及复印件；6.外埠人员在我市购买商品房的房主及其在同一户口簿的配偶、双方父母和子女应先参加我市养老保险，然后持房屋所有权证或商品房销售统一发票契证、身份证、户口簿及医保缴费卡办理医疗保险。三、缴费基数及缴费比例灵活就业等人员可选择按上年市职工月平均工资的10%或6.8%比例缴费，缴费比例选择后不允许再变更。选择按10比例缴费的，建立个人账户；选择按6.8比例缴费的，缴纳基本医疗保险费期间不建立个人账户，达到法定退休年龄且办理退休手续后，从次月起建立个人账户。注：上年市职工月平均工资每年6月份公布，每年7月1日起按重新公布的缴费基数缴费。四、缴费时间灵活就业参保人员须在每月20日前将基本医疗保险费按时、足额存入盛京银行医疗保险缴费卡内，否则视为中断缴费。五、大额医疗保险费灵活就业等人员（含退休人员）在参加基本医疗保险的同时，必须同时参加大额医疗费用补助保险。目前，缴费标准为每人每年96元，在首次参保月和每年1月20日前与基本医疗保险费一并缴纳。从2011年起，灵活就业退休人员的大额医疗保险费从其个人账户中扣缴。1月份个人账户进账金额不足，次月补扣差额部分。在此期间，退休人员享有正常的医疗保险待遇。2011年起，参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额10万元时，大额医疗费用补助保险方可给予补助，年度最高补助限额为30万元。六、缴费年限基本医疗保险最低缴费年限为满25年，其中实际缴费年限不得低于5年，2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同医疗保险缴费年限。参保人员从应参保之日起至退休前应连续缴纳医疗保险费。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的人员应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低年限的，必须以上年全市职工月平均工资为基数，一次性补缴，补缴的费用全部纳入统筹基金。七、待遇起止时间首次参保或续缴医疗保险的灵活就业等人员，自缴费到帐次月起享受医疗保险待遇。因故中断缴费的，暂停医疗保险待遇。一次性补缴欠费后，从缴费到帐次月起享受医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。八、个人账户划账比例在职人员以上年市职工月平均工资为基数，45周岁以下(含45周岁)划账比例为2.8，45周岁以上为3.5。退休人员以本人实际退休费为基数，低于社会平均退休费的，按上年社会平均退休费作为划账基数。50周岁以下（含50周岁）为4.6，51周岁至60周岁（含60周岁）为5.2，61周岁至70周岁（含70周岁）为5.8，71周岁以上为6.4。九、关于补缴1.补缴时间首次参加灵活就业等人员医疗保险，未按时参保缴费的，应按政策规定进行补缴。市内五区及于洪区、东陵区符合参保条件的灵活就业等人员须从2004年1月1日起补缴医疗保险费；沈北新区、苏家屯区符合参保条件的灵活就业等人员须从2009年1月1日起补缴；新民市、辽中县、法库县、康平县符合参保条件的灵活就业等人员须从2010年1月1日起补缴。其中，领取过失业保险金、在全日制学校就学、参军、年龄未满25周岁和户口后迁入本统筹地区等人员，在此期间不补缴医疗保险费。2.补缴基数参保人员补缴2010年8月31日前应缴医疗保险费的，以2008年全市职工平均工资（2462元/月）为基数；补缴2010年9月1日后应缴医疗保险费的，以应参保缴费当期执行的缴费基数计算补缴费用。十、关于缓缴首次参保人员，未按时参保缴费的，应按政策规定进行补缴。如一次性补缴有困难的，可申请办理分期补缴（仅限于本人2010年年底之前应缴的医疗保险费）。分期补缴期限为两年，自缴费到帐次月起，享受医疗保险待遇。缓缴业务每人只能办理一次。自2010年11月25日起，停止办理退休时一次性补缴医疗保险费业务，此前已办理退休时一次性补缴欠费的参保人员，可选择在2010年12月31日前，补缴所欠的医疗保险费；也可选择退休时以上年全市职工月平均工资为基数一次性补缴。十一、关于滞纳金自2011年1月1日起，从欠费第七个月（含欠费当月）1日开始计算欠费天数，按日征收2的滞纳金。滞纳金总额超过补缴本金40%的，按40%征收；滞纳金总额超过8000元的，按8000元征收。参保的低保户家庭成员、低保边缘户家庭成员、残疾人员及子女在学的单亲家庭中其具有监护权的父（或母）属于城镇下岗失业人员，在补缴欠缴的医疗保险费时可免征滞纳金。十二、经办时间从2011年3月1日起，灵活就业窗口经办时间调整为：每月115日办理当月参保、在职转退休、停保、退保等业务。节假日顺延并与企、事业单位申报日期一致。医疗保险待遇参保人员持本人医疗保险卡和就医手册可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、就医手册交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由市社会医疗保险管理局与定点医疗机构进行结算。十三、门、急诊待遇1.急诊：门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5日内）及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹基金支付比例50，个人自付50。2.门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、就医手册、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证。门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、高血压病合并症、冠心病（陈旧性心肌梗塞）及PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。2011年4月1日起新增门诊规定病种：肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗。十四、住院待遇1.定点医疗机构住院治疗；2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；3.临时外出在就近医院发生的急诊抢救住院治疗；4.经审批后建立治疗型家庭病床；5.经审批后转往外地就医治疗；6.经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。 沈阳市城镇灵活就业等人员基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表 单位：元费用发生地定点医疗机构等级或发生状况统筹基金起付标准统筹基金支付比例个人自付比例住院预交金在职退休在职退休市级统筹范围内一 级30094%97%6%3%500区属二级40093%96%7%4%1000市属二级50093%96%7%4%2000三 级80088%91%12%9%3000特大型三级120086%89%14%11%3000外省市长期居外同上/同上/同上/经审批后转外就医200060%60%40%40%/注：1.统筹基金支付比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。医疗保险卡管理十五、医疗保险卡挂失（一）挂失1.电话挂失参保人员医疗保险卡丢失，应立即拨打24小时自动语音电话62167890进行电话挂失。电话挂失成功后需在电话挂失有效封锁期（15日）内，持相关材料到医保局办理人工挂失手续。2.人工挂失本人需持身份证原件及复印件，代办人还需持代办人身份证原件及复印件，到医保局挂失窗口办理医疗保险卡挂失、补办手续。注：身份证丢失可用户口簿原件及复印件代替。其他有效证件：军官证、警官证、驾驶证、本人所在地派出所出具的户籍证明、单位介绍信。（二）解除挂失解除人工挂失的要在办理挂失手续后24小时内，携带补发医疗保险IC卡通知单到医保局挂失窗口办理解除挂失业务。电话挂失成功后系统会在15日后自动解除挂失，参保人员如在此期间申请解除电话挂失，需持相关材料（本人需持身份证原件及复印件，代办人还需持代办人身份证原件及复印件）到医保局挂失窗口办理解除电话挂失手续。医疗保险卡在解除挂失24小时后才可以使用，切忌在挂失期间使用医保卡，否则卡内账户余额会被自动清除。（三）取卡参保人员在医疗保险卡挂失两周后，持补发医疗保险IC卡通知单到医保局领取医保卡；如需加急领卡，参保人员需在医保卡挂失一周后持补发医疗保险IC卡通知单及住院通知书或住院病例首页领取医保卡。 十六、医疗保险卡密码设置 （一）设置方式沈阳医疗保险卡密码设置以个人自愿为原则，持卡人可根据需要选择是否设置密码。医疗保险卡密码为6位数字，但不能设置为“000000”。1.定点药店设置。在定点药店的收费终端上，通过外接小键盘设置或修改密码；2.语音电话设置。拨打24小时自动语音电话62167890，根据语音提示设置或修改密码；3.触摸屏设置。通过在市医保局、各分局、定点医疗机构及定点药店设置的触摸屏，按照系统提示设置或修改密码；4.经办窗口设置。市医保局及各分局指定窗口设置。（二）使用方法对于已经设置密码的医疗保险卡，在定点药店购药时必须输入正确的密码才能进行消费。连续5次输入错误密码，医疗保险卡将被封锁。解锁必须带本人医疗保险卡、身份证原件及复印件，代办人还须持代办人身份证原件及复印件，到市医保局或各分局前台窗口办理解锁业务。无论医疗保险卡是否设置密码，在定点医院使用时都无需输入密码。（三）取消密码医疗保险卡设置密码后如想取消密码，可持本人医疗保险卡、身份证原件及复印件，代办人还须持代办人身份证原件及复印件，到市医保局或各分局前台窗口办理。业务经办区域划分沈阳市社会医疗保险管理局：皇姑区崇山中路103号咨询电话：12333 62161771 单位参保业务：在和平、皇姑地税分局报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在和平、皇姑区的人员。沈河分局：沈河区西顺城街51号咨询电话：62421703单位参保业务：在沈河、大东、北站地税分局报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在沈河、大东区的人员。东陵分局：东陵区长青街105号咨询电话：62162046单位参保业务：在东陵、浑南新区、南湖地税分局报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在东陵、浑南新区的人员。铁西分局：铁西区重工街12路咨询电话：62324578单位参保业务：在铁西、于洪、张士地税分局报税的参保单位灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在铁西、于洪区的人员。沈北分局：沈北新区金星街44号咨询电话：89862600单位参保业务：在沈北新区地税报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在沈北新区的人员。沈北分局蒲河办理部：农业高新技术开发区人和街126-14号咨询电话：89862600单位参保业务：蒲河新城、棋盘山、农业高新区地税分局报税的参保单位及道义地区、虎石台地区的参保单位。灵