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第九章妇产科诊断概要 1 第一节妇产科四诊要点及体格检查 2 一 妇产科四诊要点 一 问诊问诊是诊察疾病的重要方法之一 在妇产科疾病的诊察中 要熟练掌握与妇女经带胎产有关的问诊内容 3 1 年龄 不同年龄段的妇女 由于生理上的差异 在病理上各有特点 在治疗上也需要考虑年龄因素 决定不同的治疗方案 4 2 主诉 主诉应包括两个要素 即主要病证性质和发生时间 要求文字简练 精确 在疾病诊断上有重要价值 5 3 现病史 主要包括发病原因或诱因 开始症状 发展过程 诊疗经过及现有症状等 4 既往史 包括既往的各种病史 6 5 月经史 包括初潮年龄 月经周期 经行天数 经量 经色 经质及末次月经日期 及必要时的末次前月经日期 7 6 带下史 主要询问带下量 色 质 气味等情况 7 婚产史 包括结婚年龄 孕产次数 流产及异常产情况 避孕措施及配偶健康情况 8 8 家族史 重点了解有无遗传性 家族性及传染性疾病 如肿瘤 肝炎 肺结核等 9 个人生活史 包括职业 工作环境 生活习惯 嗜好 家庭情况等 9 二 望诊 1 3 略 10 4 望月经 经量过多 多属血热或气虚 经量过少 多属血虚 肾虚或寒凝血滞 经量时多时少 多属气郁或肾虚 11 经色紫红或鲜红 多属血热 经色淡红 多属气虚或血虚 经色紫黯 多属瘀滞 12 经质粘稠 多属瘀 热 经质稀薄 多属于虚 寒 夹紫黯血块 多属血瘀 13 5 望带下 带下量多 是属病态 14 若带下色白 多属脾虚或肾虚 带下色黄 多属湿热或湿毒 带下色赤或赤白相兼 多属血热或邪毒 15 带下清稀 多属脾虚或肾虚 带下粘稠 多属湿热 16 6 望恶露 恶露量多 色淡 质稀者 多属气虚 色鲜红或紫红者 质粘稠者 多属血热 色紫黑有块者 多属血瘀 17 三 闻诊 略 18 四 切诊1 脉诊 1 月经脉 滑利 2 妊娠脉 六脉平和滑利 按之不绝 尺脉尤甚 3 临产脉 六脉浮大而滑 尺脉转急 4 产后脉 虚缓平和 19 2 按诊 略 20 二 体格检查 一 全身检查 略 二 腹部检查 略 三 盆腔检查 21 1 基本要求 检查前排空膀胱 一患者一个臀垫 一般取膀胱截石位 动作轻柔 经期不做检查 异常出血者除外 无性生活者禁做双合诊及阴道窥器检查 22 膀胱截石位 23 大约从公元前4世纪开始 在治疗膀胱结石时 患者取现在截石位这种体位后 医生从阴囊和肛门间横行切口进入膀胱取石 截石位是因为 切开取石 而来 这种方法一直延续2000多年 直到1720年才有人提出经腹部切口进入膀胱取石 而到19世纪 经腹部切口进入膀胱取石才成为经典切口 而这种体位仍然以 膀胱截石位 这一名称继续沿用 24 2 检查方法 1 外阴检查 观察外阴发育及阴毛多少和分布情况 有无畸形 水肿 皮炎 溃疡 赘生物或肿块 皮肤 粘膜色泽及质地变化 有无增厚 变薄或萎缩 25 阴道前庭 尿道及阴道口色泽及质地变化 有无溃疡 赘生物或肿块 处女膜是否完整 有无阴道壁及子宫脱垂或尿失禁等 26 2 阴道窥器检查 观察子宫颈大小 颜色 外口形状 有无出血 糜烂 撕裂 外翻 腺囊肿 息肉及肿块 27 注意子宫颈管内有无异常分泌物或出血 宫颈脱落细胞检查和宫颈分泌物检查于此时采集标本 28 观察阴道壁粘膜颜色和皱襞 有无溃疡 赘生物 囊肿及异常分泌物 阴道分泌物检查于此时采集标本 29 3 双合诊 检查者用一手 多以右手 的两指 或一指 放入阴道 另一手在腹壁配合检查 称为双合诊 目的在于扪清阴道 宫颈 宫体 附件 子宫韧带及宫旁结缔组织是否异常 30 4 三合诊 即腹部 阴道 直肠联合检查 检查者用一手的食指放入阴道 中指放入直肠 另一手在腹壁配合检查 31 5 直肠 腹部诊 检查者以一手的食指放入直肠 另一手在腹壁配合检查 一般适用于未婚 阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊检查的患者 32 3 记录 完成盆腔检查后 按解剖部位先后顺序进行记录 外阴 发育情况及婚产式 其他异常 阴道 是否通畅 粘膜情况 分泌物量 色 质 气味 其他异常 宫颈 大小 硬度 有无举痛 有无糜烂 撕裂 外翻 腺囊肿 息肉 接触性出血及肿块 其他异常 33 宫体 位置 大小 形态 硬度及活动度 有无压痛 其他异常 附件 有无增厚 触痛及肿块 其他异常 若扪及肿块 应记录其位置 大小 硬度 表明光滑与否 活动度 有无压痛及与子宫及盆壁的关系 34 第二节辨证要点与常见证型 35 一 脏腑辨证1 肾病辨证肾病在临床上主要表现虚证 包括肾气虚 肾阴虚和肾阳虚 可导致多种妇产科疾病 36 肾虚证必有 头晕耳鸣 腰膝酸软 证候 肾气虚者常兼小便频数 精神不振 舌淡苔薄 脉沉细 37 肾阴虚者常兼手足心热 颧赤唇红 脉细数 肾阳虚者常兼畏寒肢冷 小便清长 夜尿多 舌淡苔白 脉沉细而迟或沉弱 38 2 肝病辨证肝病在妇产科临床上主要表现为实证和虚中夹实证 包括肝气郁结 肝郁化火 肝经湿热 肝阳上亢和肝风内动 可导致多种妇产科疾病 39 肝实证多有 胸胁 乳房 少腹胀痛 烦躁易怒 证候 肝气郁结者常兼食欲不振 善太息 脉弦 肝郁化火者常兼头晕胀痛 目赤肿痛或头晕目眩 口苦咽干 舌红 苔薄黄 脉弦数 40 肝经湿热者常兼头晕目眩 口苦咽干 便秘溲赤 舌红 苔黄腻 脉弦滑而数 41 肝阳上亢和肝风内动主要表现为虚中夹实证 肝阳上亢者常见有头晕头痛 目眩心烦 四肢麻木 震颤 手足心热 舌红少苔 脉弦细或弦而有力 42 肝风内动者在肝阳上亢的基础上 常兼四肢抽搐 角弓反张 或突然昏厥 不省人事 舌红或绛 无苔或花剥 脉弦细而数 43 3 脾病辨证脾病在妇产科临床上主要表现为虚证和虚中夹实证 包括脾气虚和脾阳虚 痰湿 可导致多种妇产科疾病 44 脾虚证多有 脘腹胀满 不思饮食 四肢无力 证候 脾气虚者常兼口淡乏味 面色淡黄 舌淡苔薄白 脉缓弱 45 脾阳虚者常兼畏寒肢冷 大便溏泄 甚则浮肿 舌淡苔白腻 脉缓滑无力 痰湿內盛者为虚中夹实证 在脾虚证的基础上 常兼见头晕目眩 心悸气短 形体肥胖 苔腻 脉滑 46 二 气血辨证气血由脏腑所化生 又是脏腑功能活动的物质基础 脏腑病变可以影响气血 气血病变也可损伤脏腑 47 1 气病辨证气有推动 温煦 防御 固摄 生发 气化等多种生理功能 在病理上有气虚 气陷 气滞 气逆等不同变化 49 1 气虚证 可导致多种妇产科疾病 其主要证候为 气短懒言 神疲乏力 一般舌质淡 苔薄 脉缓弱 气虚的进一步发展可致气陷 常见 头晕目眩 小腹空坠 等证 50 2 气滞证 可导致多种妇产科疾病 其主要证候为 胸闷不舒 小腹胀痛 一般舌象正常 脉弦 气滞的进一步发展可致气逆 常见 头晕胀痛 恶心呕吐 等证 51 2 血病辨证血有内荣脏腑 外润肌肤而充养精神的生理功能 在病理上有血虚 血瘀 血寒 血热等不同变化 52 1 血虚证 可导致多种妇产科疾病 其主要证候为 头晕眼花 心悸少寐 手足发麻 皮肤不润 面色苍白或萎黄 一般舌淡苔少 脉细无力 53 2 血瘀证 可导致多种妇产科疾病 其主要证候为 刺痛拒按 痛有定处 皮肤干燥或甲错 腹内积块 一般舌紫黯 脉弦涩 54 3 血寒证 有虚寒与实寒之分 均可导致多种妇产科疾病 55 虚寒证主要证候为 腹痛绵绵 喜温喜按 一般舌淡苔白润 脉沉迟无力 实寒证主要证候为 面色青白 形寒肢冷 一般舌黯苔白 脉沉紧 56 4 血热证 有虚热与实热之分 均可导致多种妇产科疾病 57 虚热证主要证候为 面色潮红 五心烦热 一般舌红苔少 脉细数无力 实热证主要证候为 头晕面赤 口渴心烦 一般舌红苔黄 脉滑数或洪数 58 三 经 带 胎 产病的辨证要点1 月经病的辨证要点应重在月经的期 量 色 质 气味以及下腹疼痛性质 结合舌脉 兼证进行辨证 59 2 带下病的辨证要点应根据带下的量 色 质 气味以及有无阴痒或肿痛 结合舌脉 兼证进行辨证 60 3 妊娠病的辨证要点妊娠病证候复杂 应根据主证 结合舌脉 兼证辨证 同时应注意此期 阴血偏虚 阳气偏盛 的特点 61 4 产时病的辨证要点产时是用气动血耗津的最多时期 临证应根据气血特点进行辨证 62 5 产后病的辨证要点产后病的特点是 亡血伤津 多虚多瘀 应根据气血特点 结合舌脉 兼证进行辨证 重点应注意 产后三审 即审小腹痛 大便 乳汁分泌及饮食情况 63 第三节临床常见症状的鉴别诊断 64 一 阴道出血为妇产科最常见的主诉之一 女性生殖道任何部位均可发生出血 其中绝大多数出血来自于子宫 65 1 原因阴道出血的原因可归纳为6类 1 卵巢内分泌功能失调 表现为有排卵性和无排卵性功血 66 2 与妊娠有关的疾病 常见的有流产 异位妊娠 葡萄胎 产后胎盘部分残留 胎盘息肉和子宫复旧不全等 67 3 生殖器炎症 包括外阴溃疡 阴道炎 子宫颈炎 宫颈息肉和子宫内膜炎等 4 生殖器肿瘤 包括子宫肌瘤及生殖道各部位的恶性肿瘤等 68 5 损伤 异物和药物 包括生殖道创伤 放置宫内节育器和激素使用不当等引起的阴道出血 69 6 全身其他疾病 如血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 白血病及肝功能损害等 均可导致子宫出血 70 2 临床表现阴道出血大致表现为以下形式 1 经量增多 常见病因为子宫肌瘤 子宫肌腺病 排卵性功血 放置宫内节育器等 2 周期不规则的阴道出血 常见病因为无排卵性功血 生殖道恶性肿瘤等 71 3 无任何周期可辨的长期持续阴道出血 多为生殖道恶性肿瘤所引起 4 停经后阴道出血 育龄期妇女应首先考虑与妊娠相关疾病 其他可见于无排卵性功血及生殖道恶性肿瘤等 72 5 阴道出血伴白带增多 常见于晚期宫颈癌 子宫内膜癌和子宫粘膜下肌瘤伴感染 6 性交后出血 可见于早期宫颈癌 宫颈息肉和子宫粘膜下肌瘤 7 经间出血 常见于排卵期出血 73 8 经间或经后点滴出血 常见于放置宫内节育器 子宫内膜异位症等 9 绝经多年后阴道出血 可见于老年性阴道炎 子宫内膜癌等 10 间歇性阴道排出血水 可见于输卵管癌 74 二 带下异常白带量显著增多 且性状也有改变 称病理性白带 常见的有以下几种 1 无色透明白带 常见于慢性宫颈炎 卵巢功能失调 阴道腺病 也可见于宫颈腺癌等疾病 75 2 白色或灰黄色泡沫状稀薄白带 常见于滴虫性阴道炎 3 凝乳块状白带 常见于外阴阴道假丝酵母菌病 76 4 灰色均质鱼腥味白带 常见于细菌性阴道病 5 脓样白带 常见于滴虫或淋菌引起的急性阴道炎 宫颈炎 宫颈管炎 也可见于宫腔积脓 宫颈癌 阴道癌或阴道内异物残留 77 6 血性白带 常见于宫颈癌 子宫内膜癌 宫颈息肉 宫颈重度糜烂 子宫粘膜下肌瘤及置宫内节育器等 7 水样白带 可见于晚期宫颈癌 阴道癌 输卵管癌及子宫粘膜下肌瘤伴感染 78 三 下腹疼痛也为妇产科常见症状 1 起病缓急 起病缓而逐渐加剧者 多为內生殖器炎症或恶性肿瘤引起 79 急骤发病者 可见于卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂 反复隐痛后突然撕裂样剧痛 常见于异位妊娠破裂或流产 80 2 疼痛部位 下腹正中疼痛 多为子宫病变 一侧下腹痛 多为该侧附件病变 右侧应除外阑尾炎 81 两侧下腹痛 常见于子宫附件炎性病变 整个下腹或全腹痛 可见于卵巢囊肿破裂 异位妊娠破裂或盆腔腹膜炎 82 3 疼痛性质 持续性钝痛多为炎性病变 顽固性疼痛多为晚期癌症 阵发性绞痛多为空腔器官痉挛 83 阵发性绞痛多为空腔器官痉挛 撕裂样疼痛多为卵巢囊肿破裂或异位妊娠破裂 坠痛可见于宫腔积血或积脓 84 4 疼痛时间 排卵期一侧下腹隐痛 多为排卵痛 经期腹痛常见于原发性痛经及子宫内膜异位症 85 周期性下腹痛而无月经来潮 多为经血排出受阻 5 放射部位 放射至肩部 多为腹腔内出血 86 放射至腰骶部多为宫颈 子宫病变 放射至腹股沟及大腿内侧 可见于该侧子宫附件病变 87 6 伴随症状 有停经史者 多为与妊娠有关的病变 伴恶心呕吐者 常见于卵巢囊肿蒂扭转 88 伴发热者 常见于盆腔炎症 有休克症状者 多为腹腔内出血 伴肛门坠胀者 多有盆腔积液 伴恶液质者 多为晚期癌症 89 四 下腹部肿块女性的下腹部肿块 以生殖系统疾病多见 也可由肠道 泌尿系统及腹壁病变引起 临床应首先辨别肿块的来源 其次要鉴别肿块的性质 90 1 子宫增大表现为下腹正中的包块 且与宫颈相连 应注意鉴别妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形 子宫积血或积脓 以及子宫恶性肿瘤等 91 2 附件肿块表现为盆