内科常见急危重症的诊治PPT课件.pptVIP

内科常见急危重症的诊治 1 心绞痛与心肌梗死的诊断与治疗 第一节 2 冠心病 定义 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 或 和冠状动脉痉挛 导致心肌缺血 缺氧或坏死 而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病 亦称缺血性心脏病 3 冠心病分型 无症状性心肌缺血 无症状 但有心肌缺血的客观证据心绞痛 呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞 冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病 反复心肌缺血导致心肌纤维化 心脏扩大 主要表现为心力衰竭和心律失常猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死上述五种类型可合并存在 4 心绞痛 主要分为 稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 5 稳定型心绞痛 定义 在冠状动脉狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 暂时的 可逆的缺血与缺氧综合征机制 心肌氧供与氧耗失衡 氧供 氧耗 氧供 冠脉直径 冠脉狭窄 氧供 氧耗 心肌收缩力 张力 心率 心率X收缩压疼痛产生机制 无氧代谢产物 乳酸 多肽类物质 刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘 经胸交感神经节 大脑 6 心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 7 临床表现 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左臂内侧 左肩放射性质 压迫感 压榨样 紧缩性 偶伴恐惧 濒死感诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷持续时间 3 5min 不少于1min 不超过15min缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 8 辅助检查 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正常静息心电图 多无异常发作时心电图 ST段压低 0 05mV 9 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 10 运动心电图 运动前运动中运动后 运动中V3 V4 V5导联ST段水平型下移 0 1mv持续2min以上 11 动态心电图 纪录24小时 显示活动和症状出现时的心电图变化 3个 1 ST段下移 1mm 持续时间 1min 间隔时间 1min 12 辅助检查 放射性核素检查 201TI 和99mTc MIBI心肌灌注显像 血池扫描胸片 一般正常 无特异性UCG UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像 状动脉二维或三维重建 提供参考冠状动脉造影 诊断和治疗 金标准 13 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级 级 极强体力活动时发生心绞痛 级 较强体力活动时发生心绞痛 级 一般体力活动时发生心绞痛 级 静息状态下可发生心绞痛 14 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 程度更严重肋间神经痛 肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他 主动脉瓣狭窄 关闭不全 肥厚型心肌病 X综合征等亦可引起心绞痛 15 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 心绞痛的治疗 受体阻滞剂 B 硝酸酯 C 地尔硫卓类钙拮抗剂 介入或手术治疗 16 心绞痛的治疗 发作期 立即停止体力活动 必要时给予镇静剂 吸氧使用作用快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 消心痛扩张冠状动脉 心肌供血 扩张静脉 减轻心脏前 后负荷 心肌氧耗 17 心绞痛的治疗 缓解期 1 硝酸酯类制剂 基础治疗 主要扩张静脉 减轻心脏前负荷 同时有扩张冠状动脉的作用2 B HR BP 心肌收缩力 心肌氧耗 劳力型心绞痛首选3 钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 扩张血管降低心脏前后负荷 心肌氧耗 扩张冠状A 增加心肌血供 变异型心绞痛首选 18 4 抑制血小板聚集 aspirin5 抗凝治疗 改善微循环 预防血栓形成6 调脂治疗 降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样斑块7 介入治疗 PTCA 再通8 外科手术 冠状动脉搭桥术 CABG 19 不稳定型心绞痛 定义 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 UA 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常 20 临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似 但具有以下特点之一 1 原为稳定型 在一个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物难以缓解2 一个月之内新发生的心绞痛 较轻的负荷诱发3 休息或轻微活动即可诱发 发作时ST段抬高 21 ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4 V5 V6和 aVF导联ST段弓背向上抬高 22 不稳定型心绞痛的防治 防治原则 病情发展常难以预料 必须在医生的监控下动态观察 疼痛发作频繁 难以缓解者需住院治疗 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 23 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛2 缓解疼痛 吸入或含化硝酸类药物 必要时静脉注射 变异型可用钙通道阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂3 抗栓 抗凝治疗4 介入治疗或CABG 24 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述 冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高 我国年发病率0 2 0 6 25 心肌梗死病因发病机制 基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足 而侧支循环未充分建立 通常是冠状动脉粥样硬化 少见为栓塞 炎症 先无畸形 痉挛 26 心肌梗死病因发病机制 其它原因造成供血进一步急剧减少或中断这些原因是粥样斑块破裂 出血 血栓形成 粥样硬化血管痉挛心排血量骤降 出血 脱水 心律失常 心肌需氧 需血量猛增 体力活动 激动 27 心肌梗死 持续严重缺血达1小时以上 即可发生心肌梗死 28 心肌梗死临床表现 与梗死的大小部位侧支循环有关 29 心肌梗死临床表现 先兆 prodromalsymptoms 50 81 2 病前数日可出现以下先兆症状乏力 胸部不适 心悸 烦躁 心绞痛新发生心绞痛 初发型心绞痛 原有心绞痛加重 恶化型心绞痛 原有心绞痛性质发生改变ECG示ST段抬高 压低 T波倒置或增高 假正常化 30 心肌梗死临床表现 胸痛部位 与心绞痛相似性质 与心绞痛相似诱因 多无明显诱因持续 长 30m 可数小时至数天缓解 含服硝酸甘油或休息不可缓解注 疼痛可放射至颈 背 上肢及上腹部老年人 尤其糖尿病患者 可无疼痛事实上有些人始终无疼痛 31 全身症状主要由于坏死物质吸收引起梗死后24 48h出现发热38 左右 如 39 考虑合并感染WBC增加 血沉加快 心肌梗死临床表现 32 心肌梗死临床表现 胃肠道症状表现为恶心 呕吐 上腹胀痛肠胀气呃逆原因坏死心肌刺激迷走神经心排血量降低组织灌注不足 33 心肌梗死临床表现 心律失常见于75 90 患者多发生1 2w 尤24h内常见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见房室阻导阻滞较多见室上性心律失常少见室早如果频发 多源 RonT 室颤先兆房阻如出现前壁心梗 说明梗死范围广 34 心肌梗死临床表现 低血压和休克表现SBP 80mmHg尿量 20ml h原因疼痛 起病时 心排血量下降 心源性休克有些患者可能存在血容量不足 35 心肌梗死临床表现 心力衰竭1w内多见 20 患者出现表现急性左心衰右室梗塞表现为右心衰原因梗死后心脏舒张力显著减弱或收缩不协调所致发生率32 48 时间病初几天内 36 心肌梗死临床表现 心脏体征望心尖搏动不明显 弥散触心尖搏动减弱叩心界轻至中度扩大听心率增快 少数可慢S1减弱 可闻S4 S3心包摩擦音 心包炎心尖部粗糙SM和中 晚期喀喇音 乳突肌功能失调或断裂 37 心肌梗死临床表现 血压早期血压可增高后来一般都降低有高血压史者血压可正常无高血压史者血压低于正常其它与心律失常 休克 心力衰竭有关的体征 38 心肌梗死临床表现 注 当病人无明显胸痛时 其它继发症状 如休克 心律失常 心力衰竭 就非常重要 有时可为首发症状 39 特征改变病理性Q波面向坏死区心肌出现弓背抬高ST段面向坏死区周围心肌倒置T波面向损伤区周围缺血心肌背向心梗区出现相应的改变 reciprocalchange R波增宽ST段压低T波直立并增高 见下图 心肌梗死ECG 40 动态性改变有Q波心肌梗死者超急性期起病数小时内无 高大T波急性期数小时 2天内ST段抬高单相曲线 病理性Q波亚急性期数日 2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周 数月 冠状T 形成 心电图分期 41 心肌梗死ECG的演变及分期分期时间心电图表现早期 超急性期 数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时 日 周T下降 倒置ST抬高 下降Q波出现近期 亚急期 数周 月ST段正常Q波T波改变陈旧期 愈合期 3 6月后ST T正常或T稍异常Q波 42 无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死 ST段普遍性压低 T波倒置但始终不出现Q波ST T改变持续存在1 2天以上 心电图表现 43 心肌梗死ECG II III avF可见Q波T波倒置 V1导联R波增高 T波增高为下后壁AMI 44 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 45 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 I aVL 高侧壁II III aVF 下壁V1 V3 前间壁V3 V5 局限前壁 V1 V6 广泛前壁V5 V6 前侧壁V7 V9 正后壁V3R V5R 右室 46 心肌梗死ECG 心内膜下心肌梗塞时无病理Q波出现有普遍ST段压低 0 1mv但QVR导联ST段抬高或对称性T波倒置 47 心肌梗死ECG 动态演变数小时内高大不对称T波超急性期 48 心肌梗死ECG 动态演变数小时后ST弓背向上抬高与T波形成单相曲线 不是上面哪位病人本图及下三图为同一病人 前侧壁AMI急性期 49 心肌梗死ECG 动态演变急性期2天内出现病理Q波 同时R波降低 抬高的ST降低 50 心肌梗死ECG 动态演变第四天Q波已出现 ST T未回落 提示有并发症 51 心肌梗死ECG 动态演变数日 周 后ST回到基线水平T波平坦或倒置亚急性期 52 心肌梗死ECG 动态演变数周 日 后T波V型倒置两肢对称 波谷尖锐慢性期改变 53 心肌梗死ECG 无Q波心肌梗塞中的内膜下梗死 先是ST段普遍压低 除aVR V1外 继而T波倒置 始终不出现Q波 54 心肌梗死冠脉造影 前降支阻塞 造影剂无法通过 55 心肌梗死实验室检查 酶学测定升高高峰持续时间CK6h24h3 4dAST6 12h24 48h3 6dLDH8 10h2 3d1 2wCK MB 4h16 24h3 4dCK MB及LDH1特异性最高反应梗死范围和再灌注效果 56 心肌梗死实验室检查 血尿肌红pr增高 高峰较心肌酶出现早 而恢复则较慢特异性差WBC ESR 57 心肌梗死实验室检查 肌钙蛋白I或T cTnI cTnT 3 12小时升高 cTnI持续5 10天 cTnT持续5 14天临床试验表明 与CK MB相比 CTNI CTNT在早期诊断及判断预后上更具有价值 胸痛病人 CK MB正常cTnI cTnT异常 轻度心肌损伤 mimormyoc cardialdamage 或微梗塞灶 microinfarction 可能存在 临床试验亦表明疑为心梗的病人如CK MB正常 而cTnI cTnT高于正常 则出现不良结局的危险性增加 58 心肌梗死诊断 临床表现 ECG改变 心肌酶谱老年患者症状不典型 如出现胸部不适 休克 心衰 心律失常即应高度怀疑 单次ECG和心肌酶改变特异性低 动态连续ECG和心肌酶结果 serialscreening 诊断特异性达95 59 心肌梗死鉴别诊断 心绞痛 见教材P302表3 8 2 急性心包炎疼痛性质不一样 持续时间长呼吸咳嗽加重 心包摩擦音心包积液征ECGST段弓背向下的抬高 T波倒置 aVR除外 无Q波 60 心肌梗死鉴别诊断 急性肺A栓塞除胸痛外还有咯血 明显呼吸困难右心负荷增加 颈V充盈 肝大 下肢水肿 ECGSI Q T波倒置 61 心肌梗死鉴别诊断 急腹病可表现为腹部疼痛 而心梗也可出现类似急腹症表现 此时ECG 心肌酶学和仔细体检可助诊断 62 心肌梗死鉴别诊断 动脉夹层胸痛向下半身放射两上肢血压和脉搏差别明显下肢暂时瘫痪和偏瘫主动脉关闭不全表现超声心动 x ray MRI有助诊断 63 心肌梗死治疗 原则保护和维持心脏功能挽救死心肌 防止梗死扩大 缩小缺血范围及时处理心衰心律失常及并发症 64 心肌梗死治疗 立即应实现的目标解除疼痛 吸氧 硝酸甘油 休息 镇痛剂 稳定血液动力学降低心肌耗氧量 休息 B Rblocker 维持或增加心肌灌注 溶栓或PTCA 65 心肌梗死治疗具体措施 监护和一般治疗休息第1w绝对卧床吸氧第1w内间断或持续监测CCU病房至少1w监测内容 生命体征 血液动力学护理心理解除焦虑卫生衣服及身体卫生饮食流质或软食 低盐低脂大便保持通畅活动1w绝对卧床 2w床上活动3w床周活动 4w室内活动或室外 66 心肌梗死治疗具体措施 解除疼痛镇痛剂杜冷丁罂粟碱可待因维持或增加灌注硝酸甘油 溶栓 PTCA吸氧中药 67 心肌梗死治疗具体措施 再灌注心肌 Reperfusion 药物再灌注 溶栓 trombolytictherapy 溶栓时间窗 time window 起病6h内 越早越好 争分夺秒LATEtrials认为6 12h间溶栓仍可受益超过12h者争论较大 68 糖尿病昏迷 第二节 69 糖尿病昏迷是糖尿病的严重并发症 如未能及时正确诊治 病死率很高 临床常见类型有 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷 低血糖昏迷 乳酸性中毒 其中以前两者较为常见 一 病情分析根据患者的临床表现 血糖和尿常规检查结果判断 70 二 处理 村医 1 简要了解病史 注意询问有无糖尿病史 近期用药史以及有无感染 应激状态 饮食失调 呕吐腹泻 精神创伤 紧张或过度劳累等诱因 2 查体 注意意识状况 呼吸有无烂苹果味 有无深大呼吸 以及皮肤弹性 血压 心律等体征 71 3 对所有昏迷病人以及考虑为糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗状态等可能导致糖尿病昏迷的病人 都应转往有化验和救治条件的医院诊治 昏迷和昏迷前期病人以及有休克等危重情况者转运途中应有医务人员护送 4 对高度怀疑为低血糖昏迷的病人 可给50 葡萄糖溶液40 60ml立即静脉注射 72 乡镇医 1 同村医处理 注意详询近期用药史 尤其用胰岛素 降糖药史及停药 减量或加量史 用强利尿剂史 以及有无感染 应激状态 外伤 手术 麻醉 分娩 脑血管意外 急性心肌梗死 饮食失调 过量进食含糖或脂肪多的食物 纵酒 或摄入糖类 碳水化合物 100g 天 呕吐腹泻 精神创伤 紧张或过度劳累等诱因 查体时注意生命体征 意识障碍程度 有无脱水及程度 有无病理征等 73 2 对临床原因不明的急性昏迷者应检查血糖 尿糖 尿酮体及血尿常规 有条件的卫生院应检验血电解质 肾功能及血气分析等项目 3 根据临床特征和所做检验结果 做出初步诊断 注意临床约1 4病人是以糖尿病酮症酸中毒为首发症状 后经检查而确诊糖尿病 74 4 因目前大部分乡卫生院尚缺乏较完备的生化检验和抢救条件 而且为病情分析往往需做CT等进一步检查 故除少数设备技术力量强的中心卫生院外 此类病人原则上应及时转往有条件的上级医院 并应有医务人员携抢救设备护送 75 5 转院前 对高度可疑糖尿病酮症酸中毒的病人 可用生理盐水500 1000ml 1 2小时内静滴完 有血糖检查条件的卫生院可在监测血糖的情况下使用胰岛素 剂量为每小时2 8U 一般按每小时每公斤体重0 1U推算 即成人约4 6U 小时 重症可用至6 12U 持续静脉点滴 当病人血糖下降至 13 9mmol L 250mg dl 时 将生理盐水改为5 葡萄糖溶液 或葡萄糖盐水 胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比为 2 4 1 即每2 4g 糖给胰岛素1U 相当于5 葡萄糖每500ml加胰岛素6 12U 继续点滴 昏迷者在苏醒后 要鼓励口服液体 渐减少输液量 较为安全 76 6 对高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人 转院前可先静滴生理盐水1000 2000ml 如无心力衰竭表现可在2小时内输入 其中加入胰岛素剂量约为酮症酸中毒的1 2 在使用过程中 每2小时须测血糖一次以便及时调整胰岛素用量 若血糖降至16 7mmol L 300mg d 改用5 葡萄糖溶液加胰岛素6 8维持 以免发生低血糖 并应及时酌情补钾 77 7 对已基本明确诊断为低血糖症 神志尚清的病人 可口服葡萄糖10 20g 低血糖昏迷者立即静脉注射50 葡萄糖溶液50 60ml 伴有休克者在静脉注射 葡萄糖溶液100ml同时也可皮下注射肾上腺素0 5mg 以使血糖尽快升至4 0mmol L左右 随后静脉滴注10 葡萄糖溶液1000 1500ml动态观察血糖变化与病情进展情况 78 县医 1 同乡医处理注意询病史 系统查体 2 完善实验室检查 除血糖 酮体 尿糖 酮体 血 尿常规检查外 应做血电解质 血气分析 血浆渗透压 血乳酸及肝 肾功能等检查 中年以上昏迷病人除神经系统体征外 应急查CT除外脑血管意外 必要时做B超 血清胰岛素测定 激素水平检测等 79 3 根据病史 临床特点 实验室检查结果进行分析 做出诊断及鉴别诊断 4 糖尿病酮症酸中毒诊断要点 以高血糖 高血酮 代谢性酸中毒为特点 实验室检查可见尿糖 尿酮体强阳性 严重肾功能损害时可低 血糖高 多16 7 33 3mmol L 血酮体高 可 4 8mmol L 血气分析代偿期PH可正常 HCO3 低 失代偿期PH 7 35 HCO3 明显降低 BE低 电解质K 过低或偏高 Na CL 多偏低 磷低 肾衰时BUN升高 Gr升高 尿蛋白管型 WBC高 80 5 糖尿病酮症酸中毒治疗如下 1 补液 病人确诊后 或血糖 16 7mmol L 即开始静脉点滴生理盐水 输入液体的量及速度应根据病人脱水程度 年龄及心脏状态而定 一般每天总需量按病人体重的10 估算 无心力衰竭者首剂在2小时内滴注生理盐水1000 2000ml 第2至第6小时约输入1000 2000ml 第一个24小时输液总量约4000 6000ml 严重失水者可达6000 8000ml 补液后尿量应在每小时1000ml以上 如仍尿少 表示补液不足或心 肾功能不佳 应加强监护 据病情调整 昏迷者在苏醒后 要鼓励口服液体 渐减少输液 较为安全 81 2 胰岛素的应用 关键是迅速用胰岛素纠正糖和脂肪代谢紊乱 以小剂量胰岛素治疗为宜 用法简单易行 不必等血糖结果 无迟发低血糖和低血钾反应 经济 有效 早期胰岛素剂量为0 1u kg 小时 即每小时2 8U 一般成人4 6u 加入生理盐水内持续静脉点滴 可加用首次负荷量加倍 对重症可用胰岛素6 12U 如下降大于30 则按原剂量继续滴注 直至血糖下降为 13 9mmol L 250mg dl 后 转下阶段治疗 82 如血糖 8 33mmol L 150mg dl 时 应减量使用胰岛素 当病人血糖下降至 13 9mmol L时 将生理盐水改为5 葡萄糖溶液 或葡萄糖盐水 胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比为 2 4 g 1u继续点滴 使血糖维持在11 1mmol L左右 酮体 尿糖 时 可过渡到平日治疗剂量 但在停止静脉滴注胰岛素前1小时 酌情皮下注射胰岛素一次 以防血糖的回跳 儿童剂量按0 1u kg 小时 计算 在抢救糖尿病酮中毒重症病人时 胰岛素的用量前4小时平均为40 50U 第一天的总量平均为100U左右 83 3 补钾 酮症酸中毒者从尿中丢失钾 加上呕吐与摄入减少 故须补充规定 但测定的血钾可因细胞内钾转移至细胞外而在正常范围内 因此 除非病人有肾功能障碍或无尿 一般在开始静脉滴注胰岛素2 4小时 进行补钾 血钾为4 0mmol L时 每小时补氯化钾1g 血钾为3mmol L时 每小时补氯化钾1 5 2 0g 血钾达5 5mmol L时 暂不补为宜 但每小时补钾量最好不超过20mmol L 相当10 氯化钾10 15ml 24小时总量为6g左右 使用时应随时进行血钾测定和心电图监护 如能口服液 用肠溶性氯化钾1 2g 每日3次 用碳酸氢钠时 由于它有促使钾离子进入细胞内的作用 故在滴入每5 碳酸氢钠150 200ml时 应加氯化钾1g 84 4 纠正酸中毒 病人酸中毒是因为酮体过多所引起 而不是HCO3 缺乏 所以一般情况下不必用碳酸氢钠治疗 大多可在输注胰岛素及生理盐水后得到纠正 盲目使用碳酸氢钠容易引起低血钾 肺水肿 反常性脑脊液PH下降和因抑制带氧血红蛋白离解而造成组织缺氧 只有当PH 7 1或CO2CP 7mmol L或 HCO3 10mmol L时需用碱 首剂可用5 碳酸氢钠2 5ml kg 85 5 消除诱因 积极治疗并发症 并发症是关系到病人预后的重要方面 也是酮症酸中毒病情加重的诱因 如对心力衰竭 心律失常 心脏停搏 严重感染等 都须积极治疗 此外 对病人应用鼻导管供氧 严密监测神志血糖 尿糖 尿量 血压 心电图 血气 血浆渗透压 尿素氮 电解质及出入量等 以便及时发现病情变化 及时予以处理 86 6 高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断要点 以高血糖 高渗性脱水 高血钠 无酮症酸中毒 进行性意识障碍为特点 实验室检查可见重度高血糖 33 3mmol L 600mg dl 高渗压 常330 360mmol L 330 360mosm L 320mosm L时高度可疑 尿糖强阳性 尿酮体阴性或弱阳性 血钠常 145mmol L 有时可达180mmol L 88 高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人治疗为 1 补液 一般先输等渗液 此时等渗液对高渗状态来讲 相对为低渗 用等渗液可防治因渗透压下降过快而引起的脑水肿 也不易发生溶血反应 低渗液 0 45 0 6 氯化钠溶液 仅在用等渗液血压上升后 血浆渗透压仍不下降的情况下予以考虑 或血压正常而血钠 150mmol L时使用 24小时用量以不超过1000ml为宜 如病人出现休克或收缩压持续低于80mmHg时 除输等渗液外 应间断输入血浆或全血 血浆渗透压 330mmol L均应输入等渗液 89 输液量可按病人体重的10 12 计算 输液速度一般按先快后慢的原则进行 最初2小时输1000 200ml 12小时输总量的1 2加上当天的尿量 其余在24小时内输完 若输液后4 6小时仍无尿 可给呋塞米 速尿 40mg 此时应特别注意老年人的心功能 要严密观察静脉充盈情况 肺底部罗间的变化 尿量等 必要时 须做血流动力学监测 病人清醒后 最好将总量的1 2进行鼻饲或口服 90 2 胰岛素治疗 本症对胰岛素较敏感 胰岛素用量不宜过大 剂量约为酮症酸中毒的1 2 在使用过程中 每2小时须测血糖一次以便及时调整胰岛素用量 若血糖已降至16 7mmol L 300mg dl 改用5 葡萄糖溶液加胰岛素6 8u维持 以免发生低血糖 91 3 及时补钾 高渗性昏迷在未进行治疗前 其钾可因血液浓缩和细胞内钾外移而造成测定值正常或偏高 当大量补液和注射胰岛素后 扩容治疗后血钾转入细胞内 容易出现低钾 有时会出现心律失常 肢体瘫痪等症状 故应及时酌情补钾 尿量正常后 仍须每日静脉滴注或口服肠溶性氯化钾3 6g 92 4 积极治疗并发症 对病人重要器官的功能衰竭要积极防治 本症半数病人死于严重感染 休克 多器官功能衰竭 血栓栓塞性疾病 对之要高度注意 严密监护 给氧 物理降温及昏迷护理等也很重要 93 8 乳酸酸中毒的诊断要点 以不同原因引起的血乳酸高 PH低 阴离子间隙增大为特点 血乳酸 5mmol LHCO3 20mmol L 阴离子间隙 18mmol L 血PH 7 35乳酸 9 0mmol L时病死率达80 血乳酸增高时间越久预后越差 94 乳酸酸中毒病人治疗的主要手段为 吸氧 补碱纠正酸中毒 尽快补液及消除产生乳酸蓄积的各种病因与诱因 加强心 肺功能和电解质平衡状态的监护 必要时进行腹膜或血液透析 对糖尿病乳酸中毒者可用葡萄糖 胰岛素 碳酸氢钠同时静脉点滴治疗 有条件者可用3 64 氨丁三醇 THAM 三羟甲基氨基甲烷 治疗 95 急性脑卒中 第四节 96 按病理性质分 1 缺血性卒中 脑梗死 脑血栓脑栓塞腔隙性 2 出血性卒中 脑出血蛛网膜下腔出血 3 混合性卒中 97 中国脑血管疾病分类 1995 CCCD 1995 一 短暂脑缺血发作二 脑卒中 一 蛛网膜下腔出血 二 脑出血 三 脑梗死 98 脑出血的诊断 一 定因诊断 一 外伤性脑出血脑挫裂后 二 原发性 自发性 脑出血1 高血压性脑出血 占80 2 动脉瘤 血管畸形出血 青年 3 脑瘤卒中4 血液病 动脉炎及溶栓抗凝药物 99 二 定位诊断 临床 80 在大脑半球 20 在小脑 脑干 好发部位为 壳核55 丘脑10 尾状核头部5 脑叶10 中桥脑10 小脑10 100 壳核出血最常见突然昏迷偏瘫痪尿便失禁眼斜看呼吸迫促脉搏慢颜面潮红皮多汗腰穿血性可诊断CT即刻明确诊断 壳核出血 丘脑出血 101 桥 中 脑出血病情险 高烧昏迷四肢瘫 占脑干出血的80 102 小脑出血疼吐晕 共济失调伴眼震 103 脑室铸型最糟糕 昏迷深且出现早 面红气粗瞳孔小 十之八九不易好 104 六 定性诊断 脑出血诊断要点好发部位为壳核 丘脑 尾状核头部 中脑 桥脑 小脑 皮质下白质即脑叶 脑室及其他 主要是高血压性脑出血 也包括其他病因的非外伤脑内出血 高血压性脑出血的诊断要点如下 1 常于体力活动或情绪激动时发病 2 发作时常有反复呕吐 头痛和血压升高 3 病情进展迅速 常出现意识障碍 偏瘫和其他神经系统局灶症状 4 多有高血压病史 5 CT应作为首选检查 6 腰穿脑脊液多含有血和压力增高 80 105 突然发病急剧转变血压升高昏迷偏瘫语言失利口角歪斜 106 蛛网膜下腔出血 主要是动脉瘤 脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起 诊断要点 1 发病急骤 2 常伴剧烈头痛 呕吐 3 一般意识清楚或意识障碍 可伴有精神症状 4 多有脑膜刺激症征 少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征 5 腰穿脑脊液呈血性 6 CT应作为首选检查 7 全脑血管造影可帮助明确病因 107 蛛网膜下腔出血蛛膜下腔出血症中年骤发头痛重脑膜刺激颈项强腰穿压高均血性 108 脑梗死诊断 脑梗死是指脑部血液循环障碍 致使血液供应缺乏或中断 使其供应的脑组织缺血 缺氧而发生坏死软化而言 占脑卒中的75 临床常见的有 脑血栓形成脑栓塞分水岭梗死腔隙性脑梗死出血性梗死无症状脑梗死 109 二 脑梗死的诊断要点 1 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 1 常于安静状态下发病 2 大多数发病时无明显头痛和呕吐 3 发病较缓慢 多逐渐进展或呈阶段性进行 多与脑动脉粥样硬化有关 也可见于动脉炎 血液病等 4 一般发病后1 2d内意识清楚或轻度障碍 5 有颈内动脉系统和 或 椎 基底动脉系统症状和体征 6 应作CT或MRI检查 7 腰穿脑脊液一般不应含血 110 2 脑栓塞 1 多为急骤发病 2 多数无前驱症状 3 一般意识清楚或有短暂性意识障碍 4 有颈动脉系统和 或 椎 基底动脉系统的症状和体征 5 腰穿脑脊液一般不含血 若有红细胞可考虑出血性脑梗死 6 栓子的来源可为心源性或非心源性 也可同时伴有其他脏器 皮肤 粘膜等栓塞症状 111 3 腔隙性脑梗死 1 发病多由于高血压动脉硬化引起 呈急性或亚急性起病 2 多无意识障碍 3 应进行CT或MRI检查 以明确诊断 4 临床表现都不严重 较常见的为纯感觉性卒中 纯运动性轻偏瘫 共济失调性轻偏瘫 构音不全 手笨拙综合症或感觉运动性卒中等 5 腰穿脑脊液无红细胞 4 无症状性脑梗死 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病 仅为影像血所证实 可视具体情况决定是否作为临床诊断 112 三 CT分型 解剖部位 大脑梗死小脑梗死脑干梗死 大梗死 超过一个脑叶 5cm以上中梗死 3 1 5cm小梗死 1 6 3 0cm腔隙性梗死 1 5cm以下多发性梗死 多个中小及腔隙性梗死 113 四 脑梗死的临床分期 典型的脑梗死主要是大 中梗死 分为三期 1 急性期 6月 114 脑卒中的鉴别诊断总结 续下表 115 116 脑血管病鉴别诊断要点 脑出血年龄大 血压高白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压面红多汗四增加主侧出血成哑巴腰穿血性为继发 脑梗死脑梗死 起病缓发病经常在夜晚神志清楚伴偏瘫舌歪口斜唇沟浅腰穿无血CT暗老年A硬化最常见 117 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血症中年骤发头痛重脑膜刺激颈项硬腰穿压高均血性 脑栓塞脑栓塞 病最急风心房颤为前提瘫痪抽搐伴昏迷发病多系青年人 118 脑卒中紧急诊治规范 119 紧急处理 急重型1 保证气道通畅不缺氧2 血压 血容量稳定 输液 同时查血常规 生化 3 处理急性颅高压4 送检查CT 疑SAH需抬送 轻型24小时后CT 观察 对症 120 影像诊断检查 CT是最重要 最有用的首项检查 尽可能早做以排除出血性卒中 CT对颅内出血的敏感度高达100 对蛛网膜下腔出血可达95 影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾病的可能原因所解释 除外陈旧病灶 急性梗塞病灶通常在24小时后才显示出来 121 脑水肿 颅高压严重程度评估 意识障碍程度CT 脑水肿表现 脑室受压 中线移位程度 有无脑疝 TCD 动态监测血流速度与搏动指数可定性反映颅内压 脱水降颅压试验治疗 122 CT后处理 多科会诊 是否送SCU 紧急溶栓 是否请脑外科处理 必要的化验检查维持生命体征稳定脱水和降压治疗要慎重 123 脱水降颅压治疗规范 适应证和禁忌证有明显头痛 呕吐 视乳头水肿等颅高压征或前循环病变有明显意识障碍者 CT证实有较大病灶并有水肿或占位效应者 伴有低血压 低血容量和高血糖者要先矫正 严重肾功能不全 血高渗透压者禁用 124 实施方法 视严重程度选用 1 20 甘露醇125ml 250mlq6h 24h快速滴入 2 速尿40mgq6h q24h静注 可交替使用 125 注意事项 总原则应是避免补液过多过快 同时要考虑保持有效的循环血容量 避免引起高渗透压和损害心 肾功能 属对证治疗 每次用药后均要密切观察病情再决定增减 用量 间隔 疗程 坚持按实际病情个体化处理 观察指标 血压 HCT 血渗透压 平均每小时尿量和24小时尿量 静脉充盁度 CVP 维持于8 10cmH2o 126 TIA治疗 一 控制危险因素 二 药物治疗1 抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风 对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 1 阿司匹林 ASA 环氧化酶抑制剂 国内CAST试验曾提出150mg d的治疗剂量能有效减少卒中再发 127 建议 1 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗 推荐剂量为50 300mg d 2 也可使用小剂量阿司匹林 25mg 加潘生丁缓释剂 200mg 的复合制剂 片剂或胶囊 2次 d 3 有条件者 高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷 75mg d 128 建议 1 抗凝治疗不作为常规治疗 2 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者 推荐使用抗凝治疗 感染性心内膜炎除外 3 TIA患者经抗血小板治疗 症状仍频繁发作 可考虑选用抗凝治疗 129 脑梗死治疗 脑梗死的治疗不能一概而论 应根据不同的病因 发病机制 临床类型 发病时间等确定针对性强的治疗方案 实施以分型 分期为核心的个体化治疗 在一般内科支持治疗的基础上 可酌情选用改善脑循环 脑保护 抗脑水肿降颅压等措施 130 通常按病程可分为急性期 1个月 恢复期 2 6个月 和后遗症期 6个月以后 重点是急性期的分型治疗 腔隙性脑梗死不宜脱水 主要是改善循环 大 中梗死应积极抗脑水肿降颅压 防止脑疝形成 在 6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗 131 一 内科综合支持治疗 应特别注意血压的调控 二 抗脑水肿 降颅高压 三 改善脑血循环脑梗死是缺血所致 恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心 应贯彻于全过程 以保持良好的脑灌注压 临床常用的措施可归纳为下列几方面 132 3 抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发 血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成 促进侧枝循环 但急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年 但一直存在争议 133 4 抗凝作为辅助治疗静脉溶栓后使用肝素 可以增加血管再通率 但是出血并发症也增加 对防止血管再闭塞的作用尚需进行更多的临床试验 国外多数研究认为溶栓后24小时内不主张使用抗凝治疗 使用抗凝治疗时 应该密切监测 使用抗凝剂量要因人而异 134 6 中药治疗动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参 川芎嗪 三七 葛根素 银杏叶制剂等可以降低血小板聚集 抗凝 改善脑血流 降低血粘滞度等作用 临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助 但是 目前没有大样本 随机对照研究显示临床效果和安全性 135 四 神经保护剂 目前常用的有胞二磷胆碱 脑复康 钙通道阻滞剂等 亚低温可能是有前途的治疗方法 有关研究正在进行 高压氧亦可使用 总之 使用神经保护剂可能减少细胞损伤 加强溶栓效果 或者改善脑代谢 136 五 外科治疗 六 血管内介入治疗 七 康复治疗 137 脑出血治疗 一 急性脑出血的内科治疗1 一般治疗 1 卧床休息 一般应卧床休息2 4周 避免情绪激动及血压升高 2 保持呼吸道通畅 昏迷患者应将头歪向一侧 以利于口腔分泌物及呕吐物流出 并可防止舌根后坠阻塞呼吸道 随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物 必要时行气管切开 138 3 吸氧 有意识障碍 血氧饱和度下降或有缺氧现象 PO250mmHg 的患者应给予吸氧 4 鼻饲 昏迷或有吞咽困难者在发病第2 3天即应鼻饲 5 对症治疗 过度烦躁不安的患者可适量用镇静药 便秘者可选用缓泻剂 139 6 预防感染 加强口腔护理 及时吸痰 保持呼吸道通畅 留置导尿时应做膀胱冲洗 昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染 7 观察病情 严密注意患者的意识 瞳孔大小 血压 呼吸等改变 有条件时应对昏迷患者进行监护 140 2 调控血压脑出血患者血压的控制并无一定的标准 应视患者的年龄 既往有无高血压 有无颅内压增高 出血原因 发病时间等情况而定 一般可遵循下列原则 1 脑出血患者不要急于降血压 因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节 应先降颅内压后 再根据血压情况决定是否进行降血压治疗 141 2 血压 200 110mmHg时 在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗 使血压维持在略高于发病前水平或180 105mmHg左右 收缩压在170 200mmHg或舒张压100 110mmHg 暂时尚可不必使用降压药 先脱水降颅压 并严密观察血压情况 必要时再用降压药 血压降低幅度不宜过大 否则可能造成脑低灌注 收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg 不需降血压治疗 142 3 血压过低者应升压治疗 以保持脑灌注压 3 降低颅内压颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因 因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务 脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主 如甘露醇或甘油果糖 甘油氯化钠等 注意尿量 血钾及心肾功能 143 可酌情选用呋塞米 速尿 白蛋白 建议尽量不使用类固醇 因其副作用大 且降颅压效果不如高渗脱水药 应用脱水药时要注意水及电解质平衡 144 4 止血药物 一般不用 若有凝血功能障碍 可应用 时间不超过1周 5 亚低温治疗亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法 初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施 而且越早用越好 有条件的单位可以试用 并总结经验 145 6 康复治疗早期将患肢置于功能位 如病情允许 危险期过后 应及早进行肢体功能 言语障碍及心理的康复治疗 详见第十一章 146 二 手术治疗 手术目的主要是尽快清除血肿 降低颅内压 挽救生命 其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫 降低致残率 国内很多医院正在探讨手术治疗的方法和疗效 主要采用的方法有以下几种 去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔穿刺血肿碎吸术 内窥镜血肿清除术 微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等 147 建议 1 既往有高血压的中老年患者 如突然出现局灶性神经功能缺损症状 并伴有头痛 呕吐 血压增高 应考虑脑出血 首选头部CT扫描 明确诊断及脑出血的部位 出血量 是否破入脑室及占位效应 脑组织移位情况 148 2 根据出血部位及出血量决定治疗方案 基底节区出血 小量出血可内科保守治疗 中等量出血 壳核出血 30ml 丘脑出血 15ml 可根据病情 出血部位和医疗条件 在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术 及时清除血肿 大量出血或脑疝形成者 多需外科行去骨片减压血肿清除术 以挽救生命 149 小脑出血 易形成脑疝 出血量 10ml 或直径 3cm 或合并明显脑积水 在有条件的医院应尽快手术治疗 脑叶出血 高龄患者常为淀粉样血管病出血 除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外 宜行内科保守治疗 150 脑室出血 轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗 重症全脑室出血 脑室铸形 需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗 3 内科治疗为脑出血的基础治疗 脱水降颅压 调控血压 防治并发症是治疗的中心环节 要精心组织实施 151 蛛网膜下腔出血治疗 1 保持生命体征稳定 2 降低颅内压 3 纠正水 电解质平衡紊乱 4 对症治疗 烦躁者予镇静药 头痛予镇痛药痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定 卡马西平或者丙戊酸钠 5 防治再出血1 安静休息 2 调控血压 6 防治脑动脉痉挛及脑缺血 152 急性中毒 第五节 153 一 定义 大量毒物短时间内经皮肤粘膜 呼吸道 消化道等途径进入人体致使机体受损并发生功能障碍 称为急性中毒 154 二 毒物的吸收与排泄 一 毒物的吸收 二 毒物的排泄 155 一 毒物的吸收 吸收是指毒物经入侵途径进入血液循环的过程 1 呼吸道 从鼻腔至肺泡 整个呼吸道各部结构不同 对毒物的吸收程度不同 部位愈深 面积愈大毒物滞留时间愈久 吸收也愈多 呼吸道吸收毒物的速度与空气中毒物的浓度 理化性质 在水中的溶解度和肺通气量 心输出量等因素有关 156 2 皮肤 化学毒物通过皮肤的途径包括 1 通过表皮屏障 2 通过毛囊 3 极少数通过汗腺 表皮角质层下的表皮细胞富含固醇磷脂 能阻止水溶性物质的透入 脂溶性物质则能顺利通过此屏障 毒物经皮肤吸收的数量和速度除与其脂溶性 水溶性 浓度等因素有关外 还与皮肤的温度升高 出汗增多 解剖部位等有关 157 3 消化道 胃和小肠是消化道吸收的主要部位 影响消化道吸收速度和过程的主要因素是胃肠道pH值 毒物的脂溶性及其电离的难易程度 此外 胃内容物量 胃排空时间 肠蠕动及排空时间也影响胃肠道吸收 158 二 毒物的排泄 1 呼吸道 经呼吸道吸入的水溶性小的气体或挥发性强的液体主要由呼吸道排出 2 肾脏 大部分毒物从肾脏随尿排出体外 3 肝脏和消化道 毒物经门静脉进入肝脏大部分经肝脏转化 口服水溶性的毒物如金属汞 二硫化二砷可从粪便中直接排出 4 皮肤和毛发 脂肪族化合物 芳香族胺类 硝基化合物 砷化物和某些金属如铝 汞 锰等可少量经皮肤和毛发排出 5 其它途径 金属汞 砷等可从唾液 乳汁和月经血中少量排出 159 三 急性中毒的处理 救治原则是阻止毒物继续作用于人体和维持生命 一 清除毒物 减少毒物吸收 二 排除血液内毒物 三 应用解毒剂或拮抗剂 四 对症支持治疗 160 一 消除毒物 减少毒物吸收 1 呼吸道染毒 将患者移离染毒区 搬至上风或侧风方向 使其呼吸新鲜空气 并注意清除呼吸道分泌物保持气道通畅 2 皮肤染毒 脱去染毒的衣物 用清水洗拭接触毒物的皮肤 忌用热水 如为有机磷毒物 可用肥皂水或弱硷性溶液冲洗 敌百虫忌用硷性溶液 3 眼部