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胸膜疾病 第一节胸腔积液 第二节气胸 第一节胸腔积液 PleuralEffusion 胸水的循环机制 正常人的胸膜腔内含有少量液体 10 15ml 起着润滑作用胸水的滤出和吸收处于动态平衡任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液 PleuralEffusion Pleuralspace 胸水的循环机制 正常情况下 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收正常情况下 脏层胸膜对胸水循环的作用较小 胸水形成的压力梯度 胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍损伤医源性 病因和发生机制 胸痛 与呼吸相关呼吸困难 最常见症状咳嗽发热 症状 临床表现 临床表现 气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音 胸水少时 体征 辅助检查 一 漏出液透明清亮 静置不凝 比重 1 016 1 018 渗出液可呈多种颜色 以草黄色多见 易有凝块 比重 1 018血性胸水呈洗肉水样或静脉血样 多见于肿瘤 结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能黑色胸水可能为曲霉感染黄绿色胸水见于风湿性关节炎 胸水外观 漏出液的细胞数常 100 106 L 以淋巴细胞与间皮细胞为主渗出液的细胞数常 500 106 L脓胸时白细胞 10000 106 L中性粒细胞增生时提示为急性炎症淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多恶性胸水中约有40 90 可查到恶性肿瘤细胞SLE并发胸腔积液时 可找到狼疮细胞 辅助检查 一 胸水细胞 正常胸水pH接近7 6pH降低可见于多种原因的胸腔积液 如脓胸 食管破裂 类风湿性关节炎 结核 恶性积液pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖 辅助检查 一 胸水pH 胸水查找细菌及培养 有助于病原诊断结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养 阳性率仅20 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体 辅助检查 一 胸水查病原体 渗出液蛋白含量较高 30g L 胸水 血清比值大于0 5漏出液蛋白含量较低 30g L 胸水 血清比值小于0 5 辅助检查 一 胸水蛋白含量 辅助检查 一 测定胸水葡萄糖含量 有助于鉴别胸腔积液的病因漏出液的葡萄糖含量同血液含量 渗出液低于血液含量脓胸 类风湿关节炎 SLE 结核和恶性胸腔积液中含量可 3 3mmol L 胸水葡萄糖含量 辅助检查 一 LDH 渗出液中LDH含量增高 200U L 且胸水 血清 0 6 LDH 500U L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染ADA 结核性胸膜炎ADA 45U L 但HIV感染合并结核性胸膜炎者 ADA不升高 胸水酶含量 CEA 在恶性胸水早期即可升高 且比血清更显著 若胸水CEA增高或胸水 血清CEA 1 常提示为恶性胸水 胸水肿瘤标记物 辅助检查 一 游离性胸腔积液极小量时胸部X线仅见肋膈角钝积液量增多时显示向外 向上的弧形上缘的积液影大量积液时患侧胸部有致密影 气管和纵隔推向健侧包裹性胸腔积液不随体位改变而变动 边缘光滑饱满 多局限于叶间或肺与膈之间 胸部X线检查 辅助检查 二 少量胸腔积液 中量胸腔积液 大量胸腔积液 包裹性胸腔积液 可显示少量胸水 肺内病变 胸膜间皮瘤 胸内转移性肿瘤 纵膈和气管旁淋巴结等病变 有助于病因诊断 辅助检查 二 CT检查 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义 可发现肿瘤 结核和其他胸膜病变拟诊结核病时 活检标本除作病理检查外 还应作结核分枝杆菌培养 辅助检查 三 胸膜活检 超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高 定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量 协助胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液 辅助检查 四 胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者 必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检 辅助检查 五 诊断 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 根据发病年龄 病史 临床表现 实验室检查 一般不难做出诊断 漏出液的常见病因充血性心力衰竭 多为双侧胸腔积液 积液量右侧多于左侧 强烈利尿可引起假性渗出液肝硬化 多伴腹水肾病综合征 多为双侧胸腔积液 可表现为肺底积液低蛋白血症 多伴全身水肿 鉴别诊断 结核性胸膜炎在我国 是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状 PPD皮试强阳性胸膜易粘连 胸水易形成包裹趋势胸水检查 渗出液 淋巴细胞为主 ADA 45U L 胸水培养率低抗结核治疗有效 鉴别诊断 恶性胸水 多见于中老年病程短 胸痛明显 常伴有血痰 消瘦体征上可能有其他远处转移征象胸水多为血性 量大增长迅速 不易形成包裹胸水LDH 500U L CEA 20ug L ADA不高胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效 鉴别诊断 类肺炎性胸腔积液 多有发热 咳嗽 咳痰和胸痛血象 中性粒细胞计数或比例升高影像学表现为肺部渗出性病灶 胸水量一般不多胸水 细胞以中性粒细胞为主 糖和PH值明显降低 涂片或培养可发现细菌脓胸 积液为脓性 极易形成包裹慢性脓胸 表现为慢性消耗 杵状指和胸廓塌陷 鉴别诊断 治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分 病因治疗尤为重要 漏出液常在纠正病因后吸收 结核性胸膜炎的治疗 一般治疗 包括休息 营养支持和对症治疗抽液治疗 由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高 容易引起胸膜粘连 原则上应尽快抽尽胸腔积液 抽液还可缓解压迫症状 改善呼吸 有助于使被压迫的肺迅速复张 大量胸水者每周抽液2 3次 直至胸水完全消失 治疗 胸腔穿刺注意事项 首次抽液不超过700ml以后抽液量不超过1000ml 次过多或过快抽液可能诱发肺水肿肺水肿处理 吸氧 糖皮质激素 利尿剂胸膜反应处理 停止抽液 平卧 肾上腺素皮下注射 抗结核治疗与活动性肺结核相同糖皮质激素疗效不肯定 在全身中毒症状严重 大量胸水者 在抗结核药物治疗的同时 可尝试加用强的松30mg d 一般疗程约4 6周 治疗 结核性胸膜炎的治疗 类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗 类肺炎性胸腔积液积液量少者抗生素治疗积液量多者应胸腔穿刺抽液胸水pH 7 2时应肋间插管闭式引流脓胸控制感染引流胸腔积液营养支持 治疗 恶性胸腔积液 原发病的治疗 全身化疗 局部放射治疗胸腔积液的治疗 引流 化学性胸膜固定术 治疗 返回目录 第二节气胸 Pneumothorax 概述 胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙 在正常情况下 因受肺脏向心性弹性回缩力的作用 胸膜腔内呈现负压 约为 0 29 0 49kpa 3 5cmH20 任何原因使空气进入胸膜腔 形成胸膜腔内积气 均称为气胸医源性气胸创伤性气胸自发性气胸1原发性气胸2继发性气胸 气胸的分类 分类一 自发性气胸和创伤性气胸分类二 闭合性气胸 开放性气胸和张力性气胸 病因 胸腔出现气体仅在三种情况下发生 1 肺泡与胸腔之间产生破口 2 胸壁创伤产生与胸腔的交通 3 胸腔内有产气的微生物 自发性气胸常继发于肺部基础病变 以继发于慢性阻塞性肺疾病和肺结核最为常见 其次为特发性气胸 病因 原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年 继发性自发性气胸常继发于肺部基础病变 以继发于慢性阻塞性肺疾病和肺结核最为常见 脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂可形成自发性血气胸 闭合性气胸 临床类型 开放性气胸 临床类型 张力性气胸 临床类型 临床表现 起病前可能有持重物 屏气 剧烈运动等使肺疱内压增高的诱因 表现与气胸发生的速度 胸膜腔内积气状态 基础疾病及心肺功能状态有关 呼吸系统症状 呼吸困难与发绀 体征 气胸征 循环系统症状 心悸体征 心率加快 血压下降 甚至休克 心律失常 临床表现 稳定型 呼吸频率 24次 分 心率60 120次 分 血压正常 呼吸室内空气时SaO2 90 两次呼吸间说话成句 呼吸困难明显 高度紫不稳定型 辅助检查 X线检查是诊断气胸的主要方法 可显示肺压缩的程度 肺内病变情况 有无胸膜粘连 胸腔积液及纵膈移位等情况 右肺压缩 肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影 气胸线 线外透亮度增加 无肺纹理 线内为压缩的肺组织 诊断 1 部分病人发病前可有提重物 屏气 剧咳 用力过度等诱因 或有慢性阻塞性肺疾病 肺结核等病史2 发病突然 患侧胸部剧痛 气急及刺激性干咳 张力性气胸者有烦燥不安 出汗 呼吸窘迫 严重者可出现呼吸循环衰竭3 局限性少量气胸可无阳性体征 气胸量较大时出现气管向健侧偏移 患侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征4 胸部X线检查可确诊并明确肺被压缩的程度5 胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现 1 肺大疱位于肺周边部位的肺大疱在X线下呈圆形或卵圆形透亮区 有时与局限性气胸相混淆 尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸2 支气管哮喘和阻塞性肺气肿有气急和胸闷 体征亦与自发性气胸相似 但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重 支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史 X胸片检查可能漏诊 应做肺CT检查3 急性心肌梗死病人亦有急起胸痛 胸闷 甚至呼吸困难 休克等临床表现 与气胸相似 心电图 心肌酶学和X线检查有助于鉴别4 肺梗死其剧烈胸痛 呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸 体检 肺增强CT 肺通气 灌注扫描及心脏超声检查 鉴别诊断 治疗 保守治疗症状轻 气胸量少 肺压缩小于20 的闭合性气胸 排气疗法症状重 气胸量大 肺压缩大于20 的闭合性气胸 交通性 张力性气胸 治疗 保守治疗密切监察病情 尤其是发病24 48小时 吸氧可加快胸腔内气体的吸收 肺部基础疾病的治疗 排气疗法 胸腔穿刺测压抽气闭式引流 张力性 交通性气胸 负压吸引引流 经闭式引流后未能使胸膜破口愈合 肺持久不能复障 治疗 闭式引流