间质性肺炎讲课.ppt

间质性肺疾病 interstitiallungdisease ILD ICU宋健 现代呼吸系统疾病四大疾病谱 感染性疾病 包括结核 支气管 肺肿瘤性疾病 气流阻塞性疾病 包括COPD和哮喘 和肺间质性疾病 ILD 前三者的临床诊断已基本解决 而ILD在诊断与治疗方面尚存在问题 该类疾病有很强的致纤维化倾向 贻误早期诊断 常可致不可逆后果 概述 病理 弥漫性肺实质 肺泡炎和间质纤维化改变渐进性劳力性气促 活动性呼吸困难X线胸片示弥漫阴影限制性通气障碍 弥散功能降低 低氧血症不同类疾病群构成临床 病理实体总称 概念 肺组织是由肺实质与肺间质组成 肺实质 肺部具有交换功能的含气间隙及结构 包括各级支气管及肺泡管 肺泡囊 肺泡与肺泡壁 肺间质 肺泡上皮与血管内皮之间及终末气道上皮以外的支持组织 包括血管及淋巴管组织 ILD的病变已非解剖学的肺间质 还包括肺泡上皮细胞 血管内皮细胞等肺实质 部位不仅限于肺泡壁 也可波及细支气管 发病机制 损伤肺泡炎肺纤维化修复 按病因分类 病因已明病因未明吸入无机粉尘特发性间质性肺炎IIP吸入有机粉尘胶原血管病放射线结节病微生物感染组织细胞增多病X药物wegener肉芽肿瘘性淋巴管炎肺泡蛋白沉积症肺水肿特发性肺含铁血黄素积症 影像 病理 临床诊断特发性肺纤维化 隐源性纤维性肺泡炎UIP IPF急性间质性肺炎AIP脱屑性间质性肺炎DIP呼吸性细支气管炎间质性肺疾病RBILD非特异性间质性肺炎NSIP淋巴性间质性肺炎LIP隐源性机化性肺炎BOOP COP 2002年ERS ATS新分类IIP 组织学类型寻常型间质性肺炎弥漫性肺泡损伤脱屑性间质性肺炎呼吸性细支气管炎非特异性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎机化性肺炎 2000年ATS和ERS认为IPF 欧洲称隐源性纤维性肺泡炎cryptogenicfibrosingalveolitis CFA 仅指原因不明的病理学形态为寻常型间质性肺炎 UIP 即IPF或CFA病理形态等同于UIP 诊断 肺部影像学 结节状 网状 线 网 状弥漫磨砂玻璃 囊性改变 蜂窝肺HRCT 早期改变易发现蜂窝肺典型肺功能 限制性 DLCO 低氧血症 低碳酸血症支气管肺泡灌洗 细胞比例 病原菌 肿瘤细胞具有排除性意义 肺泡灌洗液细胞计数 非吸烟健康者细胞总数 5 10 106个 ml 巨噬细胞85 90 淋巴细胞10 15 中性及嗜酸性占1 以下 分类 中性粒细胞型 中性粒细胞 巨噬细胞稍 IPF 家族性肺纤维化 胶原血管病伴肺间质病变 石棉肺 组织细胞增多症X淋巴细胞型 淋巴细胞 巨噬细胞稍 肺结节病 过敏性肺炎 铍中毒 肺泡蛋白沉积症 药物性肺病 肺活检TBLB 经支气管肺活检 创伤小 费用低 临床应用较多 但因取得的肺组织很小 有时难以确诊 SLB 外科肺活检 包括胸腔镜或开胸肺活检 科取得较大的肺组织 有利于进行病理学诊断 特发性纤维化 idiopathicpulmonaryfibrosis IPF 概述 特发性肺纤维化 idiopathicpulmonaryfibrosisIPF 原因不明精确的发病率不详 1990年 1994年报道发病率约为3 6 100 000 但近年发病有增多趋势本病多为散发 见于中 老年人发病率随年龄增加 75岁以上可增加至75 100 000 男性多于女性 本病预后不良 五年存活率低于50 发病机理 慢性炎症是IPF的主要病理基础其发病过程包括肺泡炎 肺实质和肺间质不断损伤与修复 最后形成纤维化涉及多种细胞 细胞因子及炎症介质 IPF的组织病理类型是UIP UIP的病理诊断标准为 明显纤维化或结构变形 伴或不伴蜂窝肺 胸膜下 间质分布 斑片肺实质纤维化 成纤维细胞灶IPF病变呈斑片状分布 主要累及胸膜下外周的肺泡或小叶 病变呈现时相不一 表现纤维化 蜂窝状改变 间质性炎症和正常肺组织并存 病理改变 临床表现 症状 起病隐匿 多50岁以后发病 主要症状为活动性呼吸困难 进行性加重 常伴干咳 继发感染时痰液增多可呈脓性 全身症状不明显 可伴有乏力 消瘦 部分患者有关节疼痛 但很少发热 75 以上有吸烟史 临床表现 体征 呼吸浅快 约50 可见杵状指 趾 90 可闻及双肺底部吸气末细小Velcro啰音 晚期出现明显发绀 肺动脉高压 右心功能不全征象 检查 胸片显示双肺外带 胸膜下和基底部明显的弥漫性网格状或网结节模糊影 病情进展 可出现蜂窝样变和下叶肺容积减少 HRCT的典型表现为 病变呈网格改变 蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张 病变以外周 基底部分布为主 临床诊断主要标准 1排除其他引起间质性肺病的病因 2肺功能为限制性通气功能障碍和气体交换障碍 3HRCT两肺基底部网状阴影或伴蜂窝肺 小范围轻微磨玻璃样低透明度 4TBLB和BALF不支持其他疾病诊断 次要标准 1年龄 50岁 2隐匿起病 不能解释的运动后呼吸困难 3疾病持续时间大于3个月 4双肺底可及Velcro罗音临床诊断 符合全部主要标准和次要中3项确诊 外科手术活检 2011指南强调根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手段 许多研究证实HRCT诊断UIP准确性可达到90 100 新指南提出具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检 指新南明确指出对怀疑IPF患者胸片用处不大 废除了2000年ATS ERS共识中提出的主要和次要诊断标准 2011年最新指南 2011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征为基底部和外周 HRCT表现为网状影 通常伴有牵拉性支气管和细支气管扩张 蜂窝样改变常见并且是确定诊断的关键 磨玻璃影虽然常见但范围少于网状影 2011指南指出蜂窝样改变是HRCT确定UIP型诊断的关键 如果HRCT无蜂窝样改变 其他影像学特征满足UIP诊断标准 可考虑为可能UIP型 需要外科肺活检确定诊断 UIP的HRCT特点 UIP型的HRCT分级诊断标准 UIP型和可能UIP型 HRCT典型分布 范围 从肺尖到基底部病灶增加 网状阴影 蜂窝样改变 牵引性支气管和细支气管扩张 斑片状磨玻璃影 蜂窝样改变 牵引性支气管和细支气管扩张 斑片状磨玻璃影 HRCT典型表现 治疗激素 免疫抑制剂 预后不佳 一 肾上腺糖皮质激素 有效率10 30 强的松0 5mg Kg 日po4W0 25mg kg 日po8W0 25mg kg qodpo6M根据症状 胸片 HRCT 肺功能和血气分析判断疗效 TLC或VC增加 10 或 200ml DLCO增加 15 或3ml min mmHgSaO2增加 4 或PaO2增加 4mmHg判断有效 强的松0 125mg kg 日 po 1年半 如果无效 改免疫抑制剂CTX或硫唑嘌呤 治疗 治疗 二 CTX按每天2mg kg给药 从25 30mg 日开始 逐渐加量 第7 14天增加25mg 直至最大量150mg 日 po 三 硫唑嘌呤按每天2 3mg kg给药 从25 50mg d开始 之后每7 14天增加25mg 直至最大量150mg 日 po 推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 四 大环内酯抗生素红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿齐霉素等能抑制间质炎症很多环节 可静滴 也可口服 五 抗氧化剂N 乙酰半胱氨酸 富露施 400 600mg 3 日 VitE等 六 单肺移植晚期病人单肺移植5年存活率50 60 预后如果不进行肺移植 IPF病人平均存活率2 4年 轻者最长12年 重者 2年 一 AIP 急性间质性肺炎 过去归为IPF的急性型 特称之为Hamman Rich综合征 本病的病理分为急性炎症渗出期和慢性增生纤维化期 相似于ARDS 临床过程极似ARDS 故又称之为无原因可寻的ARDS 迅速进入急性呼衰 R24 42次 min 持久的Velcro罗音 严重的低O2血症 半数病人发热 WBC明显增高 12000 45000 mm3 放射学除蜂窝肺少见外 余均可见到 肺容量不减少 本病激素治疗无效 抗感染 支持和对症治疗 多数在1个月内死亡 80 90 在半年内死亡 存活仅占10 20 二 RBILD 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 本病病理是膜性呼吸性细支气管炎内有褐色素沉着的巨噬细胞浸润 间质有淋巴细胞和浆细胞浸润 肺泡隔内有少量纤维化 型肺泡上皮细胞增生 这些病在镜下时相一致 均匀一致 临床上多亚急性发病 100 有长期吸烟史 临床比IPF为轻 影像学上很少有蜂窝肺 X线胸片表现为 脏肺 肺功能基本正常或轻度混合通气障碍 轻度低O2血症 戒烟后60 病人症状会减轻 肾上腺糖皮质激素反应良好 大部分可以治愈 三 DIP 脱屑性间质性肺炎 病理与RBILD相似 但同时肺泡腔内也有褐色素巨噬细胞浸润 约有85 90 长期吸烟史 影像学上没有 脏肺 的特点 肺功能轻度限制型通气功能障碍 轻至中度低O2血症 戒烟后多数症状减轻 激素治疗反应良好 治疗后约70 病人能存活10年以上 四 LIP 淋巴细胞间质性肺炎 病理特点肺泡壁有淋巴细胞和浆细胞浸润 肺泡腔内有大量淋巴细胞 型肺泡上皮细胞增生 间质淋巴细胞 单核细胞肉芽肿 本病发病 高峰40 50岁 女多于男 LIP临床上多与干燥综合症并存 影像学除了间质病变外 纵隔淋巴结肿大多见 亦可有胸膜渗出 本病对糖皮质激素反应较好 预后比IPF明显为好 五 BOOP 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 病理改变主要是小气道和肺泡内的肉芽肿 肺泡周围的淋巴细胞浸润 病变时相和分布均一致 肺泡腔内有泡沫性巨噬细胞 呼吸性细支气管闭塞 也可出现轻度纤维化 但五严重的肺泡结构破坏 BOOP临床过程较轻 病程较短 一般2 10周 3 4病人 2周 只有24 病人症状持续1年以上 影象学图形