重症肺炎和急危重.ppt

重症肺炎和急危重症患者的肺炎难点与临床对策 复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所 何礼贤 概念和诊断标准病理和病理生理抗微生物治疗要点及其相关问题1 病原学诊断及其策略2 影响抗微生物治疗相关因素的评价3 经验性抗微生物治疗建议支持治疗激素应用问题 重症肺炎 按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定 亦有人将影响预后的危险因素包括在内 急危重症患者肺炎 并发于各种急危重症患者的肺炎 其本身不一定符合重症肺炎的界定标准 急危重症则指病情严重 多变 存在威胁生命的危急病况 多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭 但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性 SIRS systeminflammatoryresponsesyndrome 对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应 表现为下列 2种状态T 38 和90次 minR 20次 min 或PaCO21 2 109 l 或10 脓毒症 Sepsis 对于感染的全身炎症反应 表现同SIRS严重脓毒症 severesepsis 脓毒症伴器官功能障碍 低灌注或低血压 后两种异常可以包括 但不限于 乳酸酸中毒 少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克 Sepsisshock 脓毒症导致低血压 尽管已按灌注异常补充了足够液体 它可以包括 但不限于 乳酸酸中毒 少尿或精神状态的急性改变 患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压 但仍有可测得的灌注异常 ALIARDSMOF S 急性危重患者出现器官功能改变 非经处理不能维持内环境稳定 BoneRC Chest1992 101 1644 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是发生ARDS的危险因素 其ARDS的发生率约12 CAP患者如果病程中合并脓毒症 多量输液输血 吸入 高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难 特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时MarrieTJ CAP 2001 关于脓毒症目前正在设计新的PIRO分级 易感因素 Predisposition 侵袭性感染 Insultinfection 机体反应性 Response 器官功能障碍 Organdysfuntion 依然存在的混乱 重症肺炎与ALI ARDS的临床分界 已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染 如粟粒性肺结核 卡氏肺孢子虫肺炎是否需要再下ALI ARDS的诊断 低氧血症或氧合指数 PaO2 FiO2 作为ALI ARDS和重症肺炎的标准如何划界和正确应用 重症CAP诊断标准 ATS 主要标准1 需要机械通气2 48h内肺部浸润增大 50 3 脓毒性休克4 急性肾衰 次要标准1 呼吸 30 min2 PaO2 FiO2 2503 双肺或多叶受累4 收缩压 90mmHg5 舒张压 60mmHg 诊断 1条主要标准或2条次要标准 AJRCCM2001 163 1770 重症HAP诊断标准 ATS标准 1995年 与CAP标准相同 但呼吸频率改为需要入住ICU ATS IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP标准 2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准 诊断 符合1条主要标准 或2条次要标准 中华外科杂志2004 42 1519 1521 ClinicalPulmonaryInfectionScore CPIS ARRD1991 143 1121 临床肺部感染严重性评分 CPIS 增加混乱 病理和病理生理 一 肺炎的病理 渗出 变质 增生ALI ARDS的病理 渗出期 增生期 慢性纤维化期弥漫性肺泡损伤 DAD 1972年Liebow等首先采用 指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变 现在ALI ARDS成为DAD的代表 共同途径 炎症 损伤 修复 如果损伤不伤及基底膜和基质 上皮细胞再生修复可以不留痕迹 如肺炎链球菌肺炎 病理和病理生理 二 DAD界定 由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的 但属恒定的 序列的病理改变 特征 时间一致 病灶在相同年龄 损伤及反应发生在同一时间点 成纤维细胞再生 DAD多见于 ALI ARDSBOOPAIP Hamman和Rich最初描述的病例 病理和病理生理 三 导致DAD的炎症机制启动因子 如内毒素 吸入 炎症瀑布激活 CKs网络 凝血 纤溶系统 PMN在肺内拦隔 细胞表面粘附分子上调 PMN毒性产物 蛋白酶 氧代谢产物 释放肺泡壁 内皮和上皮 损伤 低氧血症机制 VA Q失衡 是肺炎患者低氧血症的最主要原因低通气 肺炎时少见 除非有基础病COPD弥散障碍 重要原因之一 特别时间质性肺炎 如PCP 分流 取决于肺炎严重程度 可高达心输出量的8 32 肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失 低氧性肺血管收缩 减少无通气或任何低VA Q肺区的血液灌注 避免VA Q失衡恶化 防止PAO2急剧降低 是一种代偿机制肺炎时此种代偿丧失 原因不清楚 推测 NO产生多机制作用 肺炎的炎症免疫反应 期 前炎症期 即SIRS 过度炎症反应和前炎症介质激活LPs LBP结合CD14 单核和巨噬细胞表面受体 丝裂原激活蛋白 MAP 激酶 TNF 和IL 1等 刺激 级炎症介质 临床相应表现抗炎物质也开始释放 期 代偿性抗炎反应综合征 compensatoryanti inflammatoryreactionsyndrome CARS 主要介质 内源性皮质激素 儿茶酚胺 TGF TNF 受体 IL 1受体拮抗物 IL 1ra IL 10 Il 4 Il 12变化规律 生存者 特别是IL 10 IL 1ra 高于非生存者 关键问题SIRS CARS平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法 抗微生物治疗要点及其相关问题 难点所在病情严重 威胁生命 诊断和鉴别诊断难度大 创伤性诊断技术不易实施 临床微生物检测技术发展滞后 抗微生物药物应用缺少评估指标 用药杂乱 大混战 支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当 抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休 目前力所能及 充分合理运用现有经验和技术 可以获得超越过去的治疗成功 早期积极干预十分重要 在现代生命支持技术的维护下 努力确立病原学诊断 及早足够合理有序的经验性治疗 连续系统的监测与评估 适时的调整抗微生物治疗 防止并发症和多器官功能不全 个体化治疗 很多治疗方法不一定有高级别循证医学证据 经验很重要 一 病原学诊断技术及其策略 目的和目标确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人 而不要造成治疗延误和错误用药 对于真正感染病人确定病原体 选择合适抗生素 对于没有肺炎的病人停用抗生素 ETAs定量培养 ETAs培养以106cuf ml为界限值 与PSB比较其敏感性稍高 82 VS64 特异性稍低 83 VS96 ARRD1993 148 138 若以105cfu ml为界限值 敏感性70 特异性72 ARRD1993 148 1552 界限值 103 107cfu ml 的研究 以106cfu ml最为准确 敏感性68 特异性94 但以此为标准 则有1 3假阴性 仅40 的病原体与PSB标本相符 AJRCCM1995 152 241 评述 当不能使用纤支镜采样时ETAs是诊断肺炎的可接受的技术 以106cfu ml为界限值假阴性率高 而降低阈值特异性会显著降低 导致不必要治疗或过度治疗 特别是广谱抗生素的应用 临床拟诊VAP而最近 3d 未使用或未调整Abs患者FOB BAL和 或 PSBBALF细胞的显微镜检查 感染性BAL细胞 3 感染性BAL细胞 3 不用ABs 培养 立即经验性应用ABs PSB 103 或BAL 104 PSB 103 或BAL 104 PSB 103 或BAL 104 PSB 103 或BAL 104 药敏 不用ABs ABs 同种Abs继续 ABs 感染性BAL细胞 Giemsa或Gram染色阳性细胞 TextbookofCrit Care2001 P 1586 非纤支镜远端防污染标本定量培养 防污染嵌入导管 PTC 55例共78例次NP患者PTC检查在74 的病例与FOB PSB结果相似 仅20例次两种技术不一致 包括6例次假阴性 4例次可能假阳性 10例次PTC假阳性 ARRD1991 143 1055 mBAL 以103cfu ml为界与PSB符合率83 3 AnnIntMed1995 122 743 评价 方便 经济 更适合于病情不稳定和不能耐FOB检查的患者 但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳性结果 诊断策略问题 一 现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足 而近期内似乎不可能出现新的技术 评价一项诊断技术除技术本身的敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值外 其对治疗选择后治疗结果的影响亦是重要参考指标 诊断策略问题 二 Alvarez Lerma等的研究 临床诊断的ICU获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果 有44 患者按非侵袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整 IntensiveCareMed1996 22 387 Luna等的研究 对132例拟诊VAP患者回顾性比较BAL前 BAL后即刻和BAL获得诊断结果后抗生素的应用与结果 BAL前足够抗生素治疗组6 16死亡 未给予初始治疗组9 15死亡 初始不足组31 34死亡 BAL后即刻调正治疗组实际不能评价BAL的意义 BAL后调整治疗组未见治疗结果和生存率的改善 结论认为BAL有助于确立VAP病原体 但对生存率的影响显得这种技术使用往往太晚 Chest1997 111 676 诊断策略问题 三 Rello等的研究 113例VAP根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占24 应用FOB技术后使6 的患者减少了抗菌谱 FOB技术使预后显著改善 病死率37 VS15 6 P 0 05 强调早期足够治疗的重要性 AJRCCM1997 156 196 Bonten等的研究66例临床怀疑VAP而侵袭性技术未证实的患者仅27 使用了抗生素 138例接受FOB的患者有35 被停用或减少了抗生素 对复发或病死率未造成不利影响 AJRCCM1997 156 1820 诊断策略问题 四 根据国内条件 建议 在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本 痰或ETAs 血液 胸液 其他可能有意义的分泌物 体液或组织标本 侵袭性技术选择性应用 符合任何一项 强效 广谱抗生素经验治疗不效 5d 或经过调整用药方案 1次仍然不效 免疫抑制宿主肺炎 怀疑特殊病原体感染 已有的病原学检测结果与临床不符 技术 BAL PSB 微创技术如mBAL值得研究和借鉴参考临床目标选择诊断技术 调整或更换抗微生物治疗 特异性高的技术与非感染性肺部浸润鉴别 敏感性和特异性均高的技术 最好活检 停用抗生素 特异性要求可以降低 也不一定需要定量培养 诊断策略问题 四 要高度警惕特殊病原体感染 作者所见 真菌包括肺孢子菌结核病毒 非传染性冠状病毒重症肺炎 会诊病例 类鼻疽伯克霍尔德菌超鞭毛虫 会诊病例 中内2004 43 868 二 经验性抗微生物治疗建议 参考因素社区感染还是医院感染 宿主有无基础疾病和免疫抑制 MDR和特殊 定 病原体发生的危险因素存在与否 是否已接受抗生素治疗 用过哪些品种 PK PD特性 影像学表现对治疗选择的参考作用 抗菌治疗方案 通常要求覆盖PRSP 主要是社区感染 不困难 产ESBL肠杆菌科细菌 Cefepime或PiP Taz或CFZ sub还是碳青霉烯需参考病情严重性和其他因素 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌 内酰胺类或酶抑制剂复方制剂 碳青霉烯类需结合所在医院耐药资料 联合氨基糖苷类主要是AMK和TOB 或联合FQ类CIP或LVF 何时需同时覆盖MRSA 流感 糖尿病 颅脑外伤 肾衰 昏迷并发肺炎 已接受较长疗程头孢菌素治疗 已接受多种抗GNB治疗不效 吸毒者 所在社区流行MRSA 下呼吸道分泌物涂片发现G 球菌 是否需要常规覆盖非典型病原体 社区感染应当覆盖 医院感染中军团菌目前我国报道极少 初始抗菌治疗不一定加以覆盖 结合临床 特殊考虑 抗真菌预防和治疗1 HSCT 肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物 2 应用碳青霉烯类 如患者没有粒减 缺 等特别危险因素 不必联合抗真菌药物预防性应用 3 经验性抗真菌治疗 具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效 特别是已调整治疗 1次最好有影像学提示征象 多发片状浸润或结节 伴坏死或晕影 4 抗真菌治疗时原则上应停用抗生素 至少应尽可能减少 抗病毒治疗 1 ICH肺部间质性炎症 应考虑CMV 可使用更昔洛韦 2 流行病学提示有流行趋势或流行 如流感 麻疹 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU 流感 副流感 腺病毒和呼吸道融合病毒占70 流感应使用Oseltamivir或Zanamir 或金刚烷 乙 胺 3 总体而言目前缺少高效 广谱抗病毒药物 一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物 抗结核治疗 1 影像学仍有重要参考意义 需要经验 2 ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能 3 一般说经验性治疗不需覆盖 抗肺孢子虫治疗 仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑 在移植患者特别要参考发病时间等因素 经验性抗菌治疗的调整 经验性抗微生物治疗应注意的几个问题 广覆盖 不是 大包抄 诊断始终是第一位的 与其在抗生素上 做文章 毋宁在诊断上 下功夫 强调全局观念 整体策略 药物使用积极充分而又有节制和留有余地 有序不乱 支持治疗 呼吸 循环是重点 兼顾肝 肾功能 特别是避免使用影响肝肾功能的药物 心理支持营养支持 人工气道和MV支持 中山医院15例ICH重症肺炎并发呼衰患者应用人工气道和MV 8例 60 在48h获得病情稳定 5例最终痊愈 7例早期 48h 死亡 与病期过晚 神志改变 MV不及时有关 7例 46 在建立人工气道后经气道采样确立了病原学诊断 结论 对人工气道和MV应取积极态度 早期应用 既为治疗需要