吸入引起的HA和VAPPT课件.ppt

重症病人的吸入性肺炎 肺损伤徐道妙中南大学湘雅医院重症医学科 吸入性肺炎传统定义 外源性或显性吸入 ShinjiTeramoto ExpertRev Neurother 9 8 1187 1200 2009 隐性吸入 更为常见 其与前者的差异是不伴咳嗽 梗咽 流涎 声嘶等症状 吸入引起的HAP VAP 外源性 显性吸入性肺炎 apparentaspiration 内源性显性或隐秘性吸入性肺炎 silentaspiration Aspirationpneumoniashouldbeconsideredapossibilitywithoutanyrelationshiptoingestionoffood 吸入性肺炎是好发于老年人 危重病人的一种常见病和多发病 其病死率高达40 60 CanJInfectDisMedMicrobiol2008 19 1 19 53 吸入性HAP VAP的发病机制 VAP的病理发生机制 酸性物质吸入重要吗 慢性吸入胃液食物磨碎后的上清液10 胆汁 胃液 生理盐水 去酸胃液 盐酸 胆汁 上清液 吸入导致的肺内皮损伤 AT 细胞的机能 合成表面活性物质 肺泡内环境的维持 跨膜转运 肺损伤的修复 前体干细胞功能 肺泡免疫调节 防止肺水肿 融合成片的 不透明的骨化结构 吸入性肺炎 肺损伤 吸入异物后 进入肺泡的物质迅速向周围肺组织扩散 肺泡上皮细胞破坏 变性并累及毛细血管壁 血管壁通透性增加和肺泡毛细血管壁破坏 形成间质性肺水肿 肺泡水肿 肺水肿使肺组织弹性减弱 顺应性降低 肺容量减少 加之肺泡II型细胞的破坏 肺泡表面活性物质减少 使小气道闭合 肺泡萎缩引起肺不张 肺泡量通气不足 通气 血流比值降低 导致低氧血症 严重产生急性呼吸窘迫综合征 吸入同时可将咽部寄居菌带入肺内 产生以厌氧菌感染为主的继发性细菌感染 老年神经系统慢性疾病脑血管病 运动神经元病变 帕金森氏病等消化系统慢性疾病胃食管反流 食管运动功能障碍 胃切除术后等医源性因素 气管切开 插管 机械通气和鼻饲等体位长期仰卧免疫力低下其他中毒 器官衰竭引起的意识障碍或昏迷 吸入的高危因素 孙耕耘 临床肺科杂志2008 13 7 918 028 JClinMonitComput 2010 24 2 161 8 吸入 aspiration 口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入 inhalation 血行播散 吸入性肺炎感染的原因 MaryAnneKoda Kimble etal AppliedTherapeutics TheClinicalUseofDrugs 2005 吸入造成的HAP常见病原菌 混合感染常见 CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January February2008 吸入造成的HAP病原菌分布情况 G 大肠 肺克 铜绿 不动 49 厌氧菌 脆弱类杆菌 消化链球菌属 梭杆菌属等 16 G 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 12 上述混合感染占55 1 AmJRespirCritCareMed 2003 167 1650 1654 2 A PanminervaMed2006 48 231 9 患者的功能状态越差 厌氧菌感染的比例越大在合并肺脓肿 坏死性肺炎中 厌氧菌占62 100 吸入造成的HAP主要致病菌 小结 传统吸入性肺炎 造成HAP VAP最常见因素 易被忽视 G G 厌氧菌 混合感染 吸入性肺炎的疗治 纤支镜肺泡灌洗 孙耕耘 关于吸入性肺炎的防治 J 临床肺科杂志 2008 13 7 819 临床一旦诊断为AP 应鉴别为何种类型 如为吸入固体颗粒性物质 应立即行纤维支气管镜检查 吸出异物 对于化学性吸入 如为胃酸类 不主张行纤维支气管镜肺泡灌洗 但在临床上早期判断吸入物的类型比较困难 胃酸的吸入往往又伴随胃内容物的吸入 故临床上一旦怀疑AP 尽早实施纤维支气管镜检查 不仅可以进一步帮助确诊病情而且还可以实施灌洗治疗 吸入性肺炎所致ARDS的抗感染治疗与机械通气一样重要 因此 病原菌的准确获取对于感染的有效控制十分重要 经纤维支气管镜直视下取痰培养特异性和敏感性高 从而为抗生素应用的提供细菌学依据 以及时控制感染 亚洲共识与IDSA ATS治疗晚发HAP推荐意见 ATSAmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 SongJH etal AmJInfectControl2008 36 S83 92 亚洲共识与IDSA ATS治疗早发VAP推荐意见 ATSAmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 SongJH etal AmJInfectControl2008 36 S83 92 亚洲共识与IDSA ATS治疗晚发VAP推荐意见 ATSAmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 SongJH etal AmJInfectControl2008 36 S83 92 其他治疗 肺内皮保护扩张支气管机械通气 吸入性肺炎的预防 1 口腔卫生 口咽定植是吸入性肺炎发病的重要环节 2 对建立人工气道的患者可进行持续声门下吸引 以清除声门下至插管气囊之间的分泌物 减少吸入 降低并延缓呼吸机相关性肺炎的发生 3 呼吸机管路通常需每周更换一次 若有污染应及时更换 管路中冷凝水应及时清除 避免流向病侧 4 加强气囊管理及气囊上分泌物的引流 每日吸出50 80ml引流液 同时维持气囊内压在25 30cmH20 以防止分泌物渗漏 预防误吸 5 尽早脱机 吸入性肺炎的预防 6 避免镇静时间过长和程度过深 7 管饲饮食 胃管的插入一方面刺激使呼吸道和口腔分泌物增加