复杂性双胎胎儿诊治规范PPT课件.ppt

妊娠合并内科疾病 熊钰复旦大学附属妇产科医院 2019 12 31 1 病例 张 24岁 G1P0 孕32周 恶性 呕吐4月余 胆红素升高2月余 加重一周入院可能的疾病 怎么问诊 做什么检查 怎么治疗 2 病毒性肝炎 是由多种肝炎病毒引起 以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病 3 分型 HAV HBV HCV HDV HEV HGV 和TTV危害最严重的传染病之一孕妇肝病和黄疸最常见的病因发病率0 8 17 8 死亡率高妊娠合并重症肝炎病死率60 4 妊娠期肝脏的生理变化 肝脏 肝细胞大小 形态无特异性改变肝功能 孕晚期 约50 血清总蛋白 60g L A G A G 少数ALT AST 轻度 ALP 胎盘 凝血因子 纤维蛋白原增加50 血脂 雌激素 肝掌 蜘蛛痣 5 妊娠对病毒性肝炎的影响 不增加易感性 1 新陈代谢 糖原储备 2 妊娠反应 营养物质不足3 激素灭活 4 胎儿代谢物解毒5 分娩期体力消耗 产后失血 混淆诊断妊娠并发症 肝脏抗病能力 负担 加重病情 重症肝炎 肝性脑病发生率 6 病毒性肝炎对母儿的影响 对围产儿的影响流产 早产 死胎 死产 新生儿患病率 死亡率 妊娠早期 畸形发生率 唐氏综合症 传染 慢性病毒携带者 肝硬化肝癌 7 病毒性肝炎对母儿的影响 对母体的影响妊娠合并症 并发症 早期 妊娠反应加重晚期 醛固酮灭活 妊高症 分娩 凝血因子 产后出血 肝炎重症率 病死率 肝功能衰竭 凝血功能障碍 感染肝性脑病 肝肾综合征 8 肝炎病毒的垂直传播 HAV可能性极小分娩中母血 羊水 粪便 9 HBV母婴传播是其传播主要途径之一 占婴幼儿感染的1 340 50 慢性HBsAg携带者是否感染母亲患乙肝的时间妊娠晚期 70 孕妇HBsAg携带情况 40 母婴传播途径 宫内感染产时感染主要途径40 60 产后感染母乳唾液 10 HCV妊娠晚期患病 2 3传染 1 3成慢性HDV可与HBV同时或重叠感染传染途径类似 传染率低叠加易成重症HEV通过粪 口传播 有病例报道孕妇感染易成重症 11 TTV己肝输血传播病毒引起的肝炎HGV庚型肝炎 母婴传播率33 传播途径 输血传播 静脉注射毒品 12 诊断 与非孕期相同 但困难病史接触史输血史临床表现消化系统症状黄疸肝肿大 肝区叩击痛 妊娠晚期 13 实验室检查肝功能转氨酶 胆红素 凝血酶原时间血清病原学HAVHAV IgM 第1w HBV抗HBc IgM HBV DNAHCVHCV RNA PCR HDVHDV IgMHEVHEV IgM影像学检查 B超 MRI 14 类型判定急性肝炎慢性活动性肝炎重症肝炎 15 妊娠合并重症肝炎诊断要点 消化道症状严重血清总胆红素 171umol L 或黄疸迅速加深出现肝臭气味 肝进行性缩小 肝功能明显异常 胆酶分离 白球倒置凝血功能障碍迅速出现肝性脑病表现出现肝肾综合征 急性肾功能衰竭 16 鉴别诊断 ICP妊娠期急性脂肪肝 AFLP HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害 17 治疗 妊娠期轻症肝炎同非孕期注意休息 加强营养饮食 高维生素 高蛋白 低脂肪保肝治疗有黄疸者按重症避免肝损害药物预防感染 18 妊娠期重症肝炎 一 保肝治疗高血糖素 胰岛素 葡萄糖白蛋白 新鲜血浆门冬氨酸钾镁预防及治疗肝性脑病控制血氨低蛋白 充足碳水化合物 支链氨基酸保持大便通畅 肠道菌群 大肠杆菌 注意脑水肿 19 妊娠期重症肝炎 二 防治凝血功能障碍补充凝血因子DIC时酌情使用肝素产前4h至产后12h禁用并发肾衰竭的处理急性肾衰严格控制入水量利尿剂改善肾血流多巴胺654 2防止高血钾 20 产科的处理 一 妊娠早期急性 轻症 继续慢活肝 终止妊娠中 晚期避免终止妊娠 避免手术 药物加强胎儿监护 防治妊高症避免妊娠逾期或过期 21 产科的处理 二 分娩期分娩前肌注VitK1 备新鲜血防止滞产 缩短第二产程防止产道损伤 胎盘残留 宫缩剂重症肝炎控制24h后终止妊娠 剖宫产 产褥期抗生素防治感染新生儿主动 被动 联合免疫哺乳争议不宜大三阳 母乳HBV DNA 22 预防 切断传播途径加强围生期保健孕期监护 肝功能 病毒血清学检查甲肝接触7日内丙球乙肝孕妇密切接触者 被动免疫 主动免疫乙肝孕妇分娩 严格消毒 防止产伤 新生儿损伤 羊水吸入丙肝减少医源性感染被动免疫 23 贫血 生理性贫血病理性贫血 24 贫血对妊娠的影响 对孕妇的影响心肌缺氧 贫血性心脏病胎盘缺氧 妊娠期高血压疾病失血耐受性 失血性休克 抵抗力 感染对胎儿的影响 胎盘氧分营养物不足 重症 FGR胎儿窘迫早产死胎 26 诊断标准 27 分度 28 红细胞形态分类 29 缺铁性贫血 Irondeficiencyanemia IDA 最常见上海孕3月以上2 3 体内贮铁耗尽 缺铁性RBC生成 IDA IDA是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常 是血红素合成异常中的一种 30 病因 需求增加孕期需铁1000mg每日需铁 4mg每日饮食吸收1 1 5mg摄入不足偏食吸收障碍妊娠呕吐 胃肠道功能紊乱 手术等丢失过多失血 31 诊断 病史临床表现贫血表现乏力 头晕 耳鸣 心悸 气促组织缺铁表现精神行为异常 体力耐力下降 发甲枯燥 口腔炎缺铁原发病表现消化道出血 肠道寄生虫感染 溶血 32 实验室检查血象Hb64 44 mol L转铁蛋白饱和度 15 骨髓象增生活跃或明显活跃 以红系为主 33 治疗 病因治疗补充铁剂口服为主 肌注 静脉滴注5 10d 2w 2m 3 6m输血Hb 60g L接近预产期或短期内需剖宫产少量多次 34 产科处理产时临产后备血 Vitk1 VitC防止产程过长 宫缩剂及时输血产后预防感染 35 预防 妊娠前治疗原发病 增加铁贮备孕期加强营养孕期常规补充铁剂产前检查早期诊断 36 特发性血小板减少性紫癜idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病 以广泛皮肤粘膜及内脏出血 血小板减少 骨髓巨核细胞发育成熟障碍 血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性抗体出现等为特征 37 病因 感染不明免疫因素血小板膜糖蛋白特异性抗体50 70 自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统过度吞噬破坏脾抗体产生血小板破坏其他因素雌激素急性型慢性型 38 妊娠对ITP的影响 妊娠有使稳定型ITP复发及使活动型患者病情加重的倾向妊娠不影响ITP的病程及预后 39 ITP对妊娠的影响 孕妇出血问题尤其是BPC 50 109 L分娩中颅内出血 产道裂伤出血及血肿产后出血自然流产率 母婴死亡率 胎儿及新生儿一过性血小板减少胎儿死亡率 40 临床表现 皮肤粘膜出血 内脏出血月经过多贫血 41 诊断 病史临床表现实验室检查骨髓巨核细胞正常或 成熟型BPC 血小板 100 109 L血小板抗体 42 鉴别诊断 再障性贫血药物性血小板减少HELLP综合征遗传性血小板减少HUS 溶血性尿毒症综合征 43 处理 妊娠期终止妊娠 严重血小板减少未获缓解 在妊娠12w前需用肾上腺皮质激素治疗者 44 治疗 支持治疗 纠正贫血 肾上腺皮质激素 BPC 50 109 L 有临床出血症状丙种球蛋白大剂量 抑制自身抗体产生脾切除激素治疗无效