住院病人的血糖管理ppt课件.ppt

预计到2025年 全球将有3 8亿人受到糖尿病的困扰 糖尿病发病人数占全世界人数1 3 2型糖尿病由于发病的隐匿性 相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病 糖尿病并发症是糖尿病患者致残 致死 也是经济负担的主要原因大血管并发症 心血管疾病 周围血管疾病 脑血管疾病 微血管并发症 视网膜病变 肾脏病变 神经病变 1DiabetesAtlasThirdEdition IDF 2007 糖尿病的流行现状 全国14省市糖尿病流行病学调查 n 46 239 YangW etal NEnglJMed 2010 362 12 1090 101 20岁以上成人的糖尿病人数为9240 而糖尿病前期人数高达1 482亿 患病率达15 5 我国每10名成人即有1例糖尿病患者 1980到1996年美国的一些慢病死亡率 NationalCenterforHealthStatistics US 1998 Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes 中风 癌症 心血管疾病 Age adjusteddeathraterelativeto1980 140 130 120 110 100 90 80 70 60 1980 1984 1988 1992 1996 2007年 我国糖尿病患者达4000万1 每年新增120万患者2 所有糖尿病患者中76 未获得诊断 被诊断出的患者中一半未接受治疗3 接受治疗的患者仅有一半治疗达标4 占全部糖尿病患者的6 所有糖尿病患者 获得诊断的患者 接受治疗的患者 治疗达标的患者 6 糖尿病患者治疗达标 1DiabetesAtlasThirdEdition IDF 20072People sDailyOnline 中国糖尿病流行情况 超过1 3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增加 病程0 6年的患者视网膜病变患病率约34 病程7 13年为75 病程14年以上约77 大血管和微血管并发症最常见53 的2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77 住院冠心病患者同时合并血糖异常 并发症患病情况 陆祖谦 许樟荣 胡成玮 中华内分泌代谢杂志2008 2008 24 301 303 糖尿病的危险因素 患高血压 冠心病 高脂血症者40岁以上 营养状况好 长期精神紧张直系亲属患糖尿病有分娩巨大胎儿 体重 4kg 或妊娠糖尿病史肥胖 体重 标准体重20 体力活动少肢体溃疡持久不愈 风险相关性 HbA1c Skyler EndoMetClNAm1996 糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性 糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol L mg dl 1 糖尿病症状 典型症状包括多饮 多尿和不明原因的体重下降 加1 随机血糖 指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 或 11 1 200 2 空腹血糖 空腹状态指至少8小时没有进食热量 或 7 0 126 3 葡萄糖负荷后2小时血糖 11 1 200 2 无糖尿病症状者 需另日重复检查明确诊断 11 1 200 注意 随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 糖代谢分类WHO1999 mmol L 糖代谢分类FBG2hPBG正常血糖 NGR 6 1 7 8空腹血糖受损 IFG 6 1 7 0 7 8糖耐量减低 IGT 7 0 7 8 11 1糖尿病 DM 7 0 11 1IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 注意 随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 主要内容 举例 1 一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了器官插管及抗生素 沙丁胺醇和甲泼尼松治疗入院时的随机血糖检测结果为10 2mmol L 入住监护病房3小时后为14 7mmol L 她没有糖尿病病史 对她的高血糖是否应进行治疗 如果需要治疗 应如何治疗 举例 2 一位21岁的青年 因为发烧 咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周 无好转上午7点半 转院到北京一家有名的三甲医院急诊科 急诊给予输液 抗感染等处理10点半检验科报告血糖22mmol L急诊医生随即停用葡萄糖液体 改用盐水12点半许 病人呼吸心跳停止 抢救4小时无效死亡 举例 3 74岁男性 因为胆囊结石和疝气住入外科 同时行两个手术手术后病人卧床 两天后病人站立时突然倒地 呼吸停止肺部CT和心电图证实为肺梗死复习病历 该患者手术前血糖大于8mmol L 举例 4 男性 57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室心电图是完全房室传导阻滞 冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞 右侧冠脉多处狭窄此前半年的体检 肥胖 高血压空腹血糖升高 6 14mmol L 甘油三酯略高 2 4mmol L 尿酸稍高 445umol L 吸烟 院内高血糖 院内高血糖 非常常见如何诊断 与应激性高血糖鉴别要否治疗 怎么监测 怎样治疗 治疗的目标 糖尿病在住院患者中普遍存在 糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四糖尿病发病率不断升高 住院患者中糖尿病患者的比例不断增加住院患者中糖尿病的患病率约为12 25 实际上更不止这个比例 糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍应激状态下糖尿病患者出现更明显的高血糖无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖 JeffreyB Boordetal JournalofHospitalMedicine2009 4 35 44ChinJclinNutr 2004 12 1 50 54 未确诊糖尿病的患者中的高血糖 约38 的住院患者存在高血糖26 有已知糖尿病史12 无糖尿病史新发现的高血糖与下列因素相关 院内死亡率 16 高于有已知糖尿病史的患者 3 和血糖正常的患者 1 7 住院时间延长 患者收入重症监护病房的机率增加 出院回家的机率减少 更多的人需要转院或家庭护理 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2002 87 978 982 住院患者血糖控制状况不佳 连续两天血糖 10mmol L 连续三天血糖 10mmol L 患者比例 50 18 JeffreyB Boordetal JournalofHospitalMedicine2009 4 35 44 0 10 50 40 30 20 1886例危重患者 高血糖是患者 无论有无糖尿病病史 预后较差及高死亡率的重要指标 JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287 3 978 982 16 3 1 7 高血糖与住院患者死亡率 新发现高血糖 有糖尿病史 正常血糖 0 10 20 死亡率 高血糖增加重症患者的院内死亡率 Retrospectivereviewof1 826consecutiveintensivecareunitpatientsatTheStamfordHospitalinStamford Connecticut KrinsleyJS MayoClinProc 2003 78 1471 1478 死亡率 血糖均值mg mL 严格控制住院患者血糖的益处 严格控制住院患者的血糖可以 降低死亡率降低并发症和感染率缩短患者住院时间降低患者的医疗费用 住院患者的血糖控制 越严格越好吗 主要内容 伴随糖尿病的住院患者的血糖控制目标 越接近正常越好吗 NICE SUGAR NormoglycemiainIntensiveCareEvaluation SurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation 多国 多中心RCT入选6 104例重症患者 其中95 需要机械通气治疗入院后24h内随机分入两个治疗组 NICE SUGAR研究结果 多死亡78例 P 0 02 高13倍 P 0 001 住院患者血糖控制 疗效和安全性的平衡 高血糖 安全性 低血糖 住院患者血糖控制 美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢控制的共识 尽管各研究结果不尽一致 不能就此否认在重症患者和非ICU患者控制血糖必要性1 大量数据表明 未控制的高血糖与住院患者的不良预后显著相关 2 尽管将血糖控制目标设定在4 4 6 1mmol L会出现严重的低血糖 可以通过设定更宽松的血糖控制目标 改善标化强化血糖控制的流程和认真的执行程序来降低低血糖的风险 3 将血糖强化控制目标设定得稍高一点 4 4 6 1mmol L 很可能会显示出较血糖失控的益处 美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢控制的共识 重症患者血糖低于7 8mmol L可能并无额外益处胰岛素强化治疗组中经历严重低血糖的患者的严重不良事件的增加至少部分抵消了在强化治疗亚组中大部分并未出现低血糖的患者因强化降糖所得到的益处 院内血糖控制目标建议 ADA Standardsofmedicalcareofdiabetes 2009 DiabetesCare 2009 32 S13 S61GarberAJ MoghissiES BransomeEDJr etal AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol EndocrPract2004 10 77 82 主要内容 糖尿病人术前准备及评估 对于择期手术 应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估 包括心血管疾病 自主神经病变及肾病 术前空腹血糖水平应控制在7 8mmol L以下 餐后血糖控制在10mmol L以下 对于口服降糖药血糖控制不佳的患者 应及时调整为胰岛素治疗 接受小手术的口服降糖药控制良好的患者 术前当晚及手术当天停用口服降糖药 接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药 改为胰岛素治疗 对于急诊手术 主要评估血糖水平以及有无酸碱 水电解质平衡紊乱 如有 应及时纠正 糖尿病人术中处理 对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者 在接受小手术时 术中不需要使用胰岛素 在大中型手术术中 需静脉应用胰岛素 并加强血糖监测 血糖控制的目标为5 0 11mmol L 术中可输注5 葡萄糖液100 125ml h 以防止低血糖 葡萄糖 胰岛素 钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法 需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例 糖尿病人术后处理 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注 恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖 血浆葡萄糖大于10 0mmol L 通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7 8 10 0mmol L范围内是比较安全的 中 小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖 7 8mmol L 随机血糖 10 0mmol L 在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制 同样应注意防止低血糖发生 使用激素患者的血糖控制 糖皮质激素广泛用于多种急 慢性疾病的治疗 同时也是对糖代谢影响最大的药物 血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症 长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病 这种作用通常是剂量依赖性的 当停用糖皮质激素后 糖代谢通常会恢复至用药之前的状态 但是 如果用药时间过长 则可能会导致永久血糖增高 非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血糖至少48h 根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖 糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖 典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖 因此 不能只监测空腹血糖 在使用糖皮质激素的同时 应加强降糖治疗 随着糖皮质激素剂量的改变 降糖治疗应及时调整 胰岛素治疗常作为首选 重症患者高血糖的处理 最有效的方法是连续静脉输入胰岛素 循环中胰岛素的半衰期短 便于根据患者临床状况灵活调整剂量 血糖控制范围 7 8 10 0mmol l 虽然缺乏有力证据 在某些患者中低于此范围的血糖可能会有更多受益 不推荐BG 6 1mmol l推荐采用安全 有效的胰岛素静脉输注方案 使低血糖发生风险降至最低 非重症患者高血糖的处理 目前尚无前瞻性 数据支持共识的提出是基于临床经验和判断血糖控制目标 餐前BG 7 8mmol l 随机BG 10 0mmol l 前提 安全达标 BG 5 6mmol l重新评估方案BG 3 9mmol l可能有必要修改方案血糖控制目标可放宽的患者 处于疾病终末期或极重症的 没有条件频繁监测血糖 不能得到特殊护理病情稳定 住院前血糖控制极佳的患者血糖控制也可好于上述目标 2010年中国2型糖尿病防治指南推荐 综合的控制目标 静脉胰岛素治疗的适应症 1 糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗状态危重病人 外科手术 心肌梗塞 MI 或心源性休克心脏手术术后阶段分娩时 AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists Availableat 静脉胰岛素治疗的适应症 2 重症患者 内科 禁食状态的1型糖尿病常规术前 术中 术后治疗器官移植全胃肠外营养在大剂量糖皮质激素治疗期间的严重高血糖 NPO nothingbymouth AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists Availableat 住院糖尿病患者的治疗方法 连续 不同速率静脉滴注胰岛素短效胰岛素基础 餐前大剂量胰岛素治疗 每日多次注射治疗 长效和速效胰岛素预混胰岛素对于即将出院治疗的患者长效和速效胰岛素 静脉胰岛素治疗的要点 应监测血钾水平并在必要时补钾短效胰岛素的浓度为1U mL或0 5U mL输液器可调控的剂量为0 1 U每小时进行床旁血糖监测 如果血糖稳定 可每2小时监测一次 ClementS etal DiabetesCare 2004 27 553 591 胰岛素治疗方案 胰岛素滴注 80U入500mL5 葡萄糖 1U 6mL 起始剂量 30mL h 5U h 随后的滴速调整 BloodGlucose mmol L 调整方法 15静脉注射8U 然后每小时滴速 1U11 15每小时滴速 0 5U7 11滴速不变4 7每小时滴速 1U 4暂停滴注X15min 当血糖 8 7mmol L时 重新开始滴注胰岛素 每小时滴速 1U 从静脉向皮下注射胰岛素的转换 原静脉胰岛素全天总量的75 80 为转换后皮下注射胰岛素的全天总量基础餐时皮下胰岛素必须在停止静脉胰岛素前1 4h给予 根据体重计算全天计划的胰岛素用量 全天胰岛素用量 体重 kg 0 3 0 6 对于较瘦的新出现高血糖的患者或T1DM患者乘的系数应偏低对于超重伴中等高血糖的患者起始量至少应为0 3u kg day肥胖已诊T2DM者BG在7 8 13 3mmol L者 起始剂量0 4u kg day肥胖已诊T2DM者或使用糖皮质激素后 240mg dl 起始剂量0 5u kg day全天胰岛素分配 50 基础胰岛素 50 餐时胰岛素 没有起始剂量的线索时 从低剂量开始 基础胰岛素 0 15units kg体重餐时胰岛素 1u 10g碳水化合物注意 当进餐减少或存在器官功能异常时根据 公斤体重 计算的基础胰岛素量可能需减少 住院的2型糖尿病患者起始胰岛素的计算 皮下胰岛素的使用 有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目标血糖 住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖 除了基础和餐时胰岛素的需要 当出现非预期的高血糖时 患者常需要追加胰岛素 AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists Availableat 标准皮下注射胰岛素的医嘱举例 高血糖时追加胰岛素剂量的规则根据所需胰岛素或体重确定的剂量个体化的选择除通常预订的胰岛素剂量外应用的胰岛素可以选择的胰岛素诺和灵R 诺和锐优泌林R 优泌乐 规范 严密的血糖监测是治疗安全的必要保障 静脉胰岛素治疗 每1 2小时监测血糖皮下注射 每日5 7次空腹 早餐后 午餐前 后 晚餐前 后 睡前 3am 51 床旁血糖监测 强大的质控程序是十分必要的一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况休克 低氧血症 脱水红细胞压积增大胆红素 甘油三酯升高某些药物 对乙酰氨基酚 多巴胺 水杨酸盐 ClementS etal DiabetesCare 2004 27 553 591 住院患者的胰岛素治疗 由于进食状况和其他治疗情况不断变化 住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择 WesorickDetal JHospMed 2008Sep 3 5Suppl 17 28 胰岛素种类 诺和灵 R N 30R 50R 诺和锐 诺和锐30 优泌林 R N 70 30 25 甘舒霖 R N 30R 50R 长效胰岛素 地特胰岛素 甘精胰岛素 各种胰岛素作用时间对比 024681012141618202224 血浆胰岛素浓度 速效 常规人胰岛素 NPH胰岛素 时间 小时 住院患者的胰岛素治疗 由于进食状况和其他治疗情况不断变化 住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择 WesorickDetal JHospMed 2008Sep 3 5Suppl 17 28 糖尿病药物联合应用的可能选择 磺脲类格列奈类 糖苷酶抑制剂 二甲双胍噻唑烷二酮类 胰岛素 DPP IV抑制剂 患者出院